中西医结合妇科学-讲稿第二十九章 妇产科常用特殊检查:第五节 女性内分泌激素测定

第五节 女性内分泌激素测定

概说

女性内分泌系统激素包括下丘脑、垂体和卵巢等分泌的激素，有垂体促性腺激素释放激素（GnRH)；垂体促性腺激素，包括促卵泡激素（FSH)及黄体生成激素（LH)，垂体泌乳素（PRL)；胎盘合体滋养细胞产生的绒毛膜促性腺激素（HCG)及胎盘泌乳素（HPL)；雌激素（E)，包括雌酮（E₁)、雌二醇（E₂)及雌三醇（E₃)，孕激素包括孕酮（P)及其代谢产物孕二醇，睾酮（T)等。

一、促性腺激素测定

垂体前叶在下丘脑促性腺激素释放激素的控制下分泌促性腺激素，包括促卵泡激素（FSH)和黄体生成激素（LH)。

㈠测定方法

利用FSH和LH的放免药盒测定，标记抗原为¹²⁵IFSH和¹²⁵ILH，分别匹配各自的标准品及相应抗体，可对血浆、血清或尿标本等进行测定。

㈡参考值

各实验室应有自己的正常值，下列的FSH及LH值仅供参考（表29-2，表29-3)。

表29-2血FSH正常范围（U/L)

*FSH峰值约为基础值2倍。

表29-3血LH正常范围（U/L)

㈢临床应用

1．有助于鉴别闭经的原因

FSH和LH低于正常，提示闭经的原因在垂体或下丘脑。LH明显上升，病变在下丘脑。LH不升高，病变在垂体。FSH和LH高于正常，病变在卵巢。

2．测定LH峰值

可以估计排卵时间和了解排卵情况。

3．测定LH／FSH比值

如比值＞3，提示多囊卵巢综合征。

4．诊断性早熟

真性性早熟由促性腺激素分泌增多引起，FSH、LH呈周期性变化。假性性早熟FSH、LH水平较低，且无周期性变化。

二、垂体催乳素（PRL)测定

PRL为垂体分泌的蛋白激素，其水平于睡眠、进食、哺乳、性交、应激等情况下有升高，也受某些药物影响。测定时应尽量避免上述因素的干扰，以上午10时取血测定的结果最稳定。判断结果时也必须考虑上述可能造成影响的因素。

㈠正常值（表29-4)。

表29-4血PRL的生理参考值

㈡临床应用

1．闭经、不孕及月经失调者测定PRL，以除外高催乳素血症。

2．垂体肿瘤伴PRL异常增高时，要考虑有否垂体催乳激素瘤。

3．PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能低下、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、神经精神刺激、药物作用如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素、利血平等；PRL水平降低多见于垂体功能减退、单纯性催乳激素分泌缺乏症。

三、雌激素测定

雌激素主要由卵巢、胎盘产生，少量由肾上腺分泌，可从血、尿和羊水中测出。

雌激素（E)包括雌酮（E₁)、雌二醇（E₂)和雌三醇（E₃)，其中E₂的活性最强，是卵巢产生的主要性激素，对维持女性的第二性征及生理有重要作用。绝经后妇女则以E₁为主，主要来自肾上腺皮质分泌的雄烯二酮，在外周转化为E₁。E₃为E₁及E₂的代谢产物，孕期主要来源于胎盘，含量很高，测定E₃可以反映胎儿-胎盘单位的功能状态。雌激素在肝脏灭活及代谢，通过肾脏由尿液排出。

㈠正常值（表29-5、表29-6、表29-7)。

表29-5血E₁生理参考值

表29-5血E₂生理参考值

表29-6血E₃生理参考值

㈡临床应用

1．监测卵巢功能

测定血E₂或24小时尿E水平。

⑴判断闭经原因：

①雌激素水平符合正常的周期变化，表明卵泡发育正常，应考虑为子宫性闭经。

②雌激素水平水平偏低，闭经可能由于原发或继发卵巢功能低下或受药物的抑制，也可见于下丘脑、垂体功能失调，高催乳素血症等。

⑵诊断无排卵：雌激素无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后的子宫出血等。

⑶监测卵泡发育：使用药物促排卵时，需严密监测卵泡的发育。测定血E₂是重要的监测指标之一。

⑷其他：性早熟或卵巢功能性肿瘤时，雌激素水平可高于生理参考值。肝病或肾上腺皮质增生等可以影响雌激素的灭活、排泄或增加其生成及转化，也可导致雌激素水平异常升高。

2．监测胎儿-胎盘单位的功能应连续动态地观察E₃的变化。孕36周后尿E₃排出量连续多次均＜37mol／24h尿或骤减30％~40％以上，提示胎盘功能减退；E₃＜22.2nmol／24h尿或骤减50％以上，表明胎盘功能显著减退。

四、孕激素测定

孕激素（孕酮，P)主要由卵巢、胎盘和肾上腺皮质产生，可从血、尿中测出。在月经周期中，P的含量在卵泡期极低，排卵后水平迅速上升，月经前4日逐渐下降到卵泡期水平。妊娠时P的含量随时间增加而稳定上升，在妊娠早期，其主要来自卵巢黄体，在妊娠中晚期则主要来自胎盘。

㈠正常值（表29-7)。

表29-9血孕酮（P)生理参考值

㈡临床应用

1．监测排卵

血P＞15.6nmol/L提示有排卵，必要时需配合B超观察，以除外未破裂卵泡黄素化综合征。使用促排卵药物时，可用血P观察促排卵效果。原发或继发性闭经、无排卵性月经或无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、口服避孕药、长期使用GnRH激动剂均可使P水平下降。

2．了解黄体的功能

黄体期血P水平低于生理值提示黄体功能不足，月经来潮4~5日仍高于生理水平提示黄体萎缩不全。

3．观察胎盘功能

自妊娠第7周始，胎盘分泌P的数量超过卵巢黄体。妊娠期胎盘功能减退时，血P水平下降。

4．判断异常妊娠

异位妊娠时，血P水平较低，执业兽医如P＞78.0nmol/L（25ng/ml)，基本可除外异位妊娠。若单次血P≤15.6nmol/L（5ng/ml)，提示死胎。先兆流产患者，若血P有下降趋势，有发生流产的可能。

五、雄激素测定

㈠正常值（表29-10)。

表29-10血睾酮（T)正常范围

㈡临床应用

1．卵巢男性化肿瘤，血T明显升高。

2．鉴别两性畸形男性假两性畸形和真两性畸形，血T水平在男性正常范围内；女性假两性畸形，血T水平在女性正常范围内。

3．评价多囊卵巢综合征的治疗效果若多囊卵巢综合征患者治疗前血T水平高者，治疗后应下降。可作为评价疗效的指标之一。

4．肾上腺皮质增生或肿瘤时，血T水平异常升高。

5．女性多毛症患者，血T水平正常时，多考虑毛囊对雄激素敏感所致。

六、人绒毛膜促性腺激素测定

合体滋养细胞产生HCG，少数情况下肺、肾上腺及肝脏肿瘤也可产生HCG。近年发现垂体也分泌HCG，血中HCG波动与LH脉冲平行。

受精卵着床后，即排卵后的第6日受精卵滋养层形成时开始产生HCG，约1日后血浆能测到HCG，以后每1.7~2日上升1倍，在排卵后14日约达到100U/L，妊娠8~10周达高峰（50000~10000U/L)，以后迅速下降，在妊娠中期和晚期，仅为峰时的10%（10000~20000U/L)左右。HCG分子中的α链与LH中的α链有相同结构，为避免交叉反应，临床常测定β-HCG浓度。

㈠正常值（表29-11)。

表29-11不同时期血清β-HCG浓度

㈡临床应用

1．诊断早期妊娠

血HCG定量免疫测定<3.1μg/L时为妊娠阴性，尿浓度>25U/L为妊娠阳性。用于早早孕诊断，迅速、简便、价廉。

2．异位妊娠

血尿HCG维持在低水平，间隔2~3日测定无成倍上升，应怀疑异位妊娠。

3．滋养细胞肿瘤的诊断和监测

⑴葡萄胎和侵蚀性葡萄胎：血浓度经常>100kU/L，且子宫达到或超过12周妊娠大小，HCG维持高水平不下降，提示葡萄胎。在葡萄胎清除后，HCG应呈大幅度下降，且在清除后的16周应为阴性；若下降缓慢或下降后又上升，或16周末转阴者，排除宫腔内残留组织则可能为侵蚀性葡萄胎。HCG是侵蚀性葡萄胎疗效监测的最主要指标。HCG下降与治疗有效呈一致性。

⑵绒毛膜癌：HCG是绒毛膜癌诊断和活性滋养细胞监测惟一实验室指标，HCG下降与治疗有效性一致，尿HCG<50U/L及血HCG<3.1μg/L为阴性标准，治疗后临床症状消失，HCG每周检查1次，连续3次阴性者可视为近期治愈。

4．性早熟和肿瘤：最常见的是下丘脑或松果体胚细胞的绒毛膜瘤或肝胚细胞瘤以及卵巢无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤分泌HCG导致性早熟，血浆甲胎蛋白升高是胚细胞瘤的标志。分泌HCG的肿瘤尚见于肠癌、肝癌、肺癌、卵巢腺癌、胰腺癌、胃癌，在成年妇女引起月经紊乱，因此成年妇女突然发生月经紊乱伴HCG升高时应考虑到上述肿瘤分泌。

七、人胎盘生乳素测定

HPL是与胎儿生长发育有关的重要激素，由胎盘合体滋养细胞产生、贮存及释放。HPL与人生长激素（HGH)有共同的抗原决定簇，呈部分交叉免疫反应，与PRL无交叉反应。HPL自妊娠第5周时即能从孕妇血中测出。随妊娠进展HPL水平逐渐升高，于孕39~40周时高峰，产后迅速下降。

㈠正常值（表29-12)。

表29-12不同时期血HPL正常范围

㈡临床应用

1．监测胎盘功能

妊娠35周后，多次测定血清HPL值均<4mg/L或突然下降50%以上，提示胎盘功能减退。

2．糖尿病合并妊娠

HPL水平与胎盘大小成正比，如糖尿病合并妊娠时胎儿较大，胎盘也大，HPL值可能偏高。但临床应用时还应配合其他监测指标综合分析，以提高判断的准确性。