颞下颌关节疾病
颞下颌关节疾病:是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节，主要功能是参与咀嚼、语言、吞咽和表情等。
颞下颌关节疾病包括：颞下颌关节紊乱病、颞下颌关节脱位、颞下颌关节强直、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
第一节 颞下颌关节紊乱病
temporomandibular disorders TMD
一．病因：尚未完全阐明，一般认为与以下因素有关：
（一) 精神因素：在临床上，患TMD的病员常有情绪焦急、易怒、精神紧张、容易激动以及失眠等精神症状。
（二) 因素：
干扰、牙尖早接触、严重的锁、多数后牙缺失、深覆、面过度磨耗（垂直距离过低)等，第三磨牙错位萌出、伸长等。
（三) 免疫因素：
（四) 关节负荷过重：
过度的负重超出生理限度则可造成关节的退行性改变甚至关节器官的破坏。
（五) 关节解剖因素:
人类的演化、人的直立行走。、食物的精细化、以及颅脑的扩张，是TMJ和颅骨的解剖结构发生明显改变。
1． 现代人上下颌骨变小，使下颌骨更为轻便，利于运动。
2． 关节结节低，关节窝变浅，髁突运动变大。
3． 髁突变小，运动范围变大。
研究表明TMJ的过度活动使TMD的机会增高。
（六) 其它因素：
寒冷刺激，不良姿势等。
二．临床表现：
三阶段:功能紊乱阶段－结构紊乱阶段－关节器质性破坏阶段
早期 中期 后期
临床下状态
自限、自愈、治疗后痊愈。
（一) 下颌运动异常 包括开口度异常，过大或过小；开口型异常：偏斜或歪曲，开闭运动出现关节绞索等。
（二) 疼痛
主要表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛
（三) 弹响和杂音
弹响音： "咔、咔"，多为单音，有时为双音
可复性关节盘前移位时。
破碎音： "咔叭、咔叭”开口运动中。多为双声或多声。
关节盘穿孔、破裂或移位时。
摩擦音：即在开闭口运动中有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音。关节病变骨、软骨面粗糙。
另外，头痛常为本病的常见伴发症状。
三、诊断和鉴别诊断:
临床表现+辅助检查：
（1)X线平片，如颞下颌关节许勒氏位和髁状突经咽侧位。可发现关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。
（2)关节造影，可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。
（3)关节内镜检查，可发现本病的早期改变。
鉴别诊断：
（一)肿瘤：当开口困难，特别是同时伴有脑神经症状或其他症状者，应排除是否有以下部位的肿瘤:
（1)颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁突软骨肉瘤；（2)颞下窝肿瘤；（3)翼腭窝肿瘤；（4)上颌窦后壁肿瘤；（5)腮腺恶性肿瘤；（6)鼻咽癌等。
（二)颞下颌关节炎 P329
（三)耳源性疾病
（四)颈椎病
(五)茎突过长症
（六)癔病性性牙关紧闭
与全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，多见于女青年，既往有癔病病史，发病前有精神因素，突然发生开口困难或牙关紧闭，暗示常能奏效。
外伤史，破伤风杆菌引起的，一种以肌阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性特异性感染，"苦笑"面容。
四、防治原则
1.以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。包括:（1)减少和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素，如:创伤，经常吃硬食物等。（2)减弱和消除自身免疫反应，如清洗关节腔内免疫复合物，皮质激素类药物关节腔内注射等。
2.同时改进全身状况和患者的精神状态，包括积极的心理支持治疗。
3.对患者进行医疗知识教育，有时需反复进行，使患者能理解本病的性质、相关的发病因素，以便患者进行自我治疗，自我保护关节，改变不良生活行为，如不控制地打呵欠，一口咬半个苹果，用牙咬瓶盖等。
4．遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。
5．治疗程序应先用可逆性保守治疗，然后用不可逆性保守治疗，如调、正畸等，最后选用关节镜外科和各种手术治疗。
五、临床分类、分型和治疗要点
根据临床特点，病变的部位和病理改变，可分为四类：
1.咀嚼肌紊乱疾病类
（1)翼外肌功能亢进
① 临床特征:
A. 主要症状是弹响和开口过大呈半脱位。弹响发生在开口末期，弹响发生在一侧时，开口型在开口末偏向健侧；两侧均有弹响者，开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较弱侧。病员不感到关节区疼痛，叶无压痛。
B. 治疗要点:主要是调整翼外肌功能。可用0.5%或1%普鲁卡因5毫升行翼外肌封闭1次/日，5-7次为一疗程。
（2)翼外肌痉挛
① 临味特征:
主要表现是疼痛和开口受限，开口中度受限，测被动开口度可大于自然开口度。翼外肌相应面部，相当于下关穴处和上颌结节后上方有压痛，但不红肿，不出现弹响。开口时下颌偏向患侧
② 治疗要点:主要是解除肌痉挛，同时消除或尽可能减弱引起肌痉挛的因素。方法有：
A.理疗:
B.封闭疗法:用2%普鲁医学全在线卡因2-3毫升行翼外肌封闭，如封闭后疼痛减轻·开口度增大则可l次/日或l次，5次为一疗程。如封闭后症状无明显改善，则不应继续，否则反而使痉挛加重。
C.中医中药热敷 P321。
D.其他：药灌、推拿、按摩、局部热敷等。
（3)咀嚼肌群痉挛
① 临床特征:主要症状是开口受限。
② 治疗要点:
同翼外肌痉挛，但以温和的物理治疗为宜。同时可服用镇静、肌松弛剂，如地西泮，以及肠溶阿司匹林等。精神放松，休息。
（4)肌筋膜痛
①临床特征: 主要由因素、精神心理紧张、咀嚼肌承受负荷过大，外伤后以及寒冷刺激后引起单个或多个咀嚼肌和肌筋膜疼痛。疼痛性质为局限性持久性钝痛，有明确的部位，并有压痛点。开口轻度受限，用力开口可开口到正常范围，但可引起疼痛。
③ 治疗要点:
可服用镇静剂。理疗。对压痛点的肌和肌筋膜用2%普鲁卡因封闭治疗。1/日。1-2ml，5次为一疗程。
2.关节结构紊乱疾病类
分三型
（1)可复性关节盘移位
①临床特征:
主要症状为开口初期有弹响。
② 治疗要点:戴用复位板，矫正髁突-关节盘的关系。
对关节盘前移明显而无法进行合板治疗者，可行关节盘外科复位治疗。
(2)不可复性关节盘前移位
① 临床特征: 开口运动时，髁突挤压变形的关节盘www.med126.com/rencai/不能复位，临床有典型的关节弹响症状。继之有间断性关节绞索史。进而弹响消失，开口受限。开口时下颌偏向患侧，关节区疼痛，被动开口度不能增大。X线平片示，关节前间隙增宽。
② 治疗要点:
A. 手法复位。
B. 如手法不能复位，可戴用枢轴板，扩大关节间隙，使之复位。
C. 关节镜外科复位治疗。
（3)关节囊扩张伴关节盘附着松弛
① 临床特征：可由翼外肌功能亢进发展所致，也可由于开口运动过度或急性前脱位后关节韧带撕裂未经适当治疗而致。
② 治疗要点:硬化剂。
5%鱼肝油酸钠0.25-0.5毫升作关节腔内注射。注射前应用2％利多卡因1ml行关节内注射。
3.炎性疾病类
（1) 临床特征：
与翼外肌痉挛相似，不同是疼痛位于髁突后方，明显压痛，但不红肿。如为急性炎症，在关节区可有红肿和明显压痛。有时有自发痛，如有关节积液，病员不敢咬合，并感到咬合时后牙不敢接触。
（2)治疗要点:
主要对局部组织封闭，同时可限制下颌运动，以利于炎症消退和组织的恢复。
4.骨关节病类 （关节器质性改变类)
（1)关节盘穿孔、破裂
①临床特征：最常见于双板区，由关节盘移位发展而成，主要症状是开闭、前伸、侧方运动的任何阶段有多声破碎音，开口型歪曲。关节区疼痛，
② 治疗要点:以保守治疗为主的综合治疗。
（2)骨关节病
① 临床特征:开口运动中有持续的摩擦音，有的似捻发音或揉玻璃纸音。
②治疗要点: 以保守治疗为主的综合治疗。
（3)关节盘穿孔、破裂伴骨关节病 ：
常见各型颞颌关节紊乱病的鉴别诊断要点。P325表。
第二节 颞下颌关节脱位
髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至不能自行复回原位者，称为颞下颌关节脱位。
一、急性前脱位 acute forward dislocation
1.病因
（1) 咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱
（2) 关节结节过高或关节结节前斜面过陡等解剖因素。
（3) 外伤。
2. 临床表现
急性前脱位可为单侧，亦可为双侧。双侧脱位的症状:
①下颌运动异常，病员呈开口状，不能闭口，唾液外流，语言不清，咀嚼和吞咽困难。
②下颌前伸，两颊变平，面形变长。
③耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的僳突。
3.治疗
（1)复位 复位前，病员精神不宜紧张，尽量放松，必要时，复位前可给镇静剂。
① 口内法、P326
② 口外法：
临床上，有时由于脱位时间较长，咀嚼肌发生严重痉挛，关节局部水肿，疼痛；或由于病员不能很好配合，手法复位常较困难，此时，宜先行局部热敷或行关节周围和咀嚼肌N封闭后再用上法，才能得以复位，有时尚需配合肌松弛剂。
（2)限制下颌运动
复位后须固定下颌20天左右，限制开颌运动；开口不宜超过1厘米。（颅颌绷带)
（二)复发性脱位
是指颞下颌关节前脱位反复发作，又称”习惯性”脱位。
1. 病因
（1)急性前脱位后未予以适当治疗，复位后未制动或制动时间不够。
(2)长期翼外肌功能亢进。
(3) 老年人、慢性长期消耗性疾病患者，肌张力失常，韧带松弛。
2. 临床表现同急性前脱位。发作频繁。
3.治疗
（1) 注射硬化剂。
（2) 手术：关节结节增高术、关节囊紧缩及关节结节凿平术。
（三)陈旧性脱位
1.病因 急性关节前脱位或复发性脱位数周尚未复位者，称为陈旧性脱位。
2.治疗手法复位
第三节 颞下颌关节强直
因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者，称为颞下颌关节强直
临床分类：
关节内强直：真性关节强直
关节外强直：颌间挛缩或假性关节强直。
一．病因
关节内强直：
1． 化脓性中耳炎
2． 关节损伤
关节外强直：
1．损伤
2．口腔内手术时创面处理不当，而遗留关节外斑痕挛缩。
3．鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后，纤维性变。
二．临床表现和诊断：
1.关节内强直
（1)开口困难：进行性开口困难或完全不能开口，病史较长，一般在几年以上。
如纤维性强直可有一定的开口度；而骨性强直则完全不能开口。
（2)面下部发育障碍畸形。
多发生在儿童。由于咀嚼功能的减弱和下颌的主要生长中心髁突被破坏所致。（小颌畸形、下颌角前切迹明显凹陷，下颌角显著向下突出)。
（3)关系错乱。下颌骨发育障碍造成面下部垂直距离变短，牙弓变小而狭窄。
（4)髁突活动减弱或消失
（5)X线检查：在关节侧位X线上，可见三种类型：
Ⅰ.正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏。临床上可有轻度开口运动，多属纤维性强直。
Ⅱ.关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状
Ⅲ.致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常喙突、颧弓、下颌切迹影像消失，下颌支和颧弓完全融合呈“T”形。
2.关节外强直
（l)开口困难：开口困难或完全不能开口，常有因坏疽性口炎引起的口腔溃疡史，或上下颌骨损伤史，或放疗史。
（2)口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形。
（3)髁突活动减弱或消失。
（4)X－ray检查：在关节侧位X－ray片上，髁突关节窝和关节间隙清楚可见，在下颌骨或颧骨后前位片上，有时可见到上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高，有时可见大小不等的骨化灶。
3.混合性强直
关节内强直＋关节外强直
4.真性强直与假性强直的鉴别诊断：P332 表10-2
三．治疗
（一)关节内强直
髁突切除术――――适用于纤维性强直。
.gif){kind=small}
颞下颌关节成形术－适用于骨性强直。
手术原则如下:
1．截开的部位：应尽可能在下颌支的高位形成。
常选择的部位：A 髁突颈部
B下颌切迹以下，下颌孔以上
2．骨断面的处理
形成点与面的接触。
3．保持截开的间隙
截开的间隙应保持在0.5-1厘米之间，利用间隙内插入各种组织或代用品。可消除去骨后的死腔，减少肉芽组织形成，分离骨断面，预防复发。另一方面，还可维持去骨后间隙的距离，恢复原来下颌运动的支点，避免开形成，重建关节功能。
常用的插入物有：游离的大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪、去骨膜的肋软骨。
4．双侧关节内强直的处理：
（1)最好一次手术，以便术后能及时行开口练习；如必须分两次手术，<2wk
（2)术后宜早期于磨牙区置薄橡皮垫，加用颅颌弹性绷带，使下颌支下降，或进行颌间牵引，以维持正常的咬合关系。
5．手术年龄问题: P333
6.关节内强直伴小颌畸形的处理：
（二)关节外强直
手术的基本方法是:切断和切除颌间挛缩的瘢痕;凿开颌间粘连的骨质；恢复开口度。
（三)混合性强直：
四．预后：
术后反复率 10-55％
与下列因素有关：
（一)年龄因素早期手术+注意手术操作+选择好插入物+坚持开口练习。
（二)切骨的多少
0.5-1.0cm间隙，+“点”与“面”的接触+从浅面到深面保持一样宽度。
（三)插入物的放置。
（四)骨膜对复发的作用：
电刀热凝切断或尽可能切除内侧骨膜－防治复发、出血、血肿。
（五)术后开口练习：
术后7-10d即开始练习（同时行摘骨或下颌前移术者应于2w以后)，持续6mo以上，术后1-2mon内，日夜使用，以后改为日间。
（六)关节强直程度和手术操作：
第四节．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
obstructive sleep apnea syndrome，OSAS
OSAS：是一种病因十分复杂而又尚未完全阐明的病理状态。属睡眠中呼吸调节紊乱。目前国际上较为公认的定义是：睡眠时口鼻气流停止≥10秒（即呼吸暂停)，每小时呼吸暂停加低通气5次以上（即睡眠呼吸紊乱指数>5)，或每晚7小时内呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上。低通气是指睡眠中潮气量减小，即呼吸气流降低至正常气流强度的50％以下，伴血氧饱和度下降4％以上。
诊断要点：
1.打鼾，鼾声大而响亮，不规则，有暂停期。
2.日间极度嗜睡，不分场合，难以抵制。
3.睡眠中呼吸暂停伴异常行为和症状。表现为惊醒或突然坐起，大汗淋漓有濒死感。
4.夜间遗尿症。
5.晨起头痛，醒后数小时缓解。
6.性格变化，急躁、压抑感等。
7.专科检查，了解上呼吸道阻塞情况。
8.多导睡眠图仪监测，是目前诊断本病最权威的方法。
包括以下指标：①睡眠总时间、睡眠分期以及惊醒、肌痉挛和脑电情况。
②阻塞性、中枢性、混合性睡眠呼吸暂停的次数和低通气发生的次数。③血氧饱和度将至89-80％、79-70％、69％以下段的次数及其最低点。④睡眠呼吸紊乱指数（RDI)值
9.鼻咽显微镜检查
治疗方法：
1.治疗原则：扩大上呼吸道口径，提高夜间血氧水平，改善睡眠质量，恢复一系列
中枢神经系统的调节功能。
2.非手术治疗：①经鼻持续气道正压呼吸，是目前治疗OSAS最有效的保守疗法，可单独完成对OSAS的治疗，也可与手术配合使用，但应长期使用。
②应用正畸装置。睡眠时戴用，适用于下颌轻度后缩，牙周健康，不宜行外科手术者。
③ 吸氧及药物治疗（如安宫黄体酮)
3.手术治疗：目前在于减轻或消除呼吸道梗阻，防止呼吸道软组织塌陷。
①扁桃体、腺样体切除术。适用于青春前由于扁桃体或腺样体增生所致的儿童患者。
②鼻腔手术：包括鼻中隔成形术、鼻息肉或鼻甲切除术，适用于相应病变导致的上呼吸道阻塞者。
③舌成形术。适用于舌体肥大、巨舌症的OSAS患者。
④悬雍垂、腭咽成形术。用于软腭过长及咽侧壁松弛伴扁桃体肥大的OSAS患者。
⑤气管切开术：多用于OSAS患者行复杂的头颈外科手术前，多阶段手术间期或术后水肿期。
⑥正颌外科手术：用于因颌骨畸形造成的口咽或下咽不气道阻塞的OSAS患者，包括下颌前徙术、颏前徙术、颏前徙+舌骨下肌群切断舌骨悬吊术、双颌前徙术等。
⑦手术者疗法：第一阶段包括悬雍垂咽成形术、鼻腔手术、颏前徙舌骨下肌群切断舌骨悬吊术，同时减肥。
第二阶段行双颌前徙术。
两阶段可间隔5-6个月，期间可用经鼻持续正压呼吸法治疗或行气管切开术。第二阶段术后4周考虑停止上述治疗，或拔除气管插管。第一阶段术后若多导睡眠图仪监测表明OSAS已明显缓解，可暂缓第二阶段手术。
