口腔颌面部感染
第一节概 论
感染（infection)是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖并侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。
一、口腔颌面部感染的途径及病原菌：
★（一)口腔颌面部感染的途径：
1、牙源性：病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染者，常见龋齿、牙周病、智齿冠周炎为主要感染来源。
2、腺源性：面颈部淋巴结可继发于口腔、上呼吸道感染引起炎症改变；淋巴结感染又可穿过淋巴节被膜向周围扩散，引起蜂窝织炎。
3、损伤性：继发于损伤后发生的感染。
4、血源性：机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环形成口腔颌面部化脓性病变。
5、医源性：局麻、手术、穿刺等操作时未严格遵守无菌技术。
（二)病原菌：
1、常由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等引起，最常见需氧菌与厌氧菌的混合感染。
2、口腔内的正常菌群或外来病原菌的污染，不一定都会发生感染，只有当人体局部或全身的防御功能削弱，或病原菌毒力、数量过大时才会发病。
二、口腔颌面部感染的临床表现:
（一)局部症状:
1、化脓性炎症的急性期：
⑴局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍，引流区淋巴结肿大。
⑵炎症累及咀嚼肌部位导致不同程度的张口受限；病变位于口底、咽旁可出现进食、吞咽、语言功能障碍，甚至出现呼吸困难；腐败坏死性蜂窝织炎的局部皮肤弥漫性水肿，无弹性，有凹陷性水肿。
⑶当急性炎症局限成脓肿后，脓液性状有差异。
金黄色葡萄球菌——黄色粘稠脓液
链球菌——淡黄或淡红稀薄脓液，伴溶血时成褐色
绿脓杆菌——翠绿色，稍粘稠，有酸臭味
混合细菌感染——灰白色或灰褐色，有明显腐败坏死臭味。
2、化脓性炎症的慢性期：
⑴局部形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍。
⑵有的脓肿形成未及时治疗而自行破溃，形成长期排脓的瘘口。
⑶当机体抵抗力减弱或治疗不彻底时，慢性感染可能再度急性发作。
（二)全身症状:
1、局部反应较轻的炎症，可无全身症状。
2、局部反应较重的，全身症状亦较明显。包括畏寒、发热、头疼、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少、舌质红、舌苔黄、脉数等。化验白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，核左移等；甚至水、电解质平衡失调，中毒性休克，多器官功能衰竭。
三、口腔颌面部感染的诊断：
1、病因+临床表现
2、浅部脓肿——波动感
深部脓肿——压痛点清楚，凹陷性水肿，穿刺、B超
3、脓液涂片及细菌培养
4、X－ray片
四、口腔颌面部感染的治疗：
（一)局部治疗：
1． 保持局部清洁，减少活动度，避免不良刺激。
2． 外敷中草药，中成药六合丹、抑阳散、金黄散等。
（二)手术治疗：口腔颌面部感染的手术治疗应达到脓肿切开排脓及清除病灶两个目的。
★ 1、脓肿切开引流术
☆（1)切开引流的目的
①使脓液及腐败坏死物迅速排出体外，以达到消炎解毒的目的；
②解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息（如舌根部、口底间隙脓肿)颌周间隙脓肿切开后，可避免并发颌骨边缘性骨髓炎；
③颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎；
④预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，并发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、败血症等严重并发症。
☆（2)切开引流的指征
①局部疼痛加重，呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、发亮；触诊时有明显压痛点，波动感，呈凹陷性水肿；或深部脓肿穿刺有脓液抽出者。
②口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显的全身中毒症状者；
③儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性)，如炎症已累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难者，可以早期切开减压，能迅速缓解呼吸困难及防止炎症继续扩散。
④结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿，必要时也可行切开引流术。
☆（3)切开引流的要求
①为达到体位自然引流的目的，切口位置应在脓腔的低位，以便引流道短、通畅，容易维持。
②切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置；颜面脓肿应尽量顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构：如面神经、血管、涎腺导管；
③一般切开至皮下或粘膜下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再用钝分离扩大创口，应避免在不同组织层次中形成多数腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。
④手术操作应准确轻柔；颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染向颅内扩散。
☆（4)引流建立
常见的引流方法：①片状 ②管状 ③纱条 ④负压
根据脓肿的位置、深浅、脓腔的大小选用不同的引流方法：
一般口内用碘仿纱条或橡皮片引流。
口外用盐水纱条或橡皮片、乳胶管。
每日更换引流敷料 3％双氧水、NS交替冲洗脓腔，抗生素液冲洗。
撤除引流指征：①24h内引流量不超过20-30ml——负压引流
②术后防止积血、积液，引流物应在24-48h撤除
③脓腔引流应至完全无脓时
（三)全身治疗：
1、维持水、盐代谢平衡。
2、抗菌药物的合理应用。
第二节智 齿 冠 周 炎
智齿冠周炎：是指智齿（第三磨牙)萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症，临床上以下颌智齿冠周炎多见。
一、病因：
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1、骨量、牙量不协调， 8 萌出位置不足。
2、抵抗力下降、局部细菌毒力增强。
二、临床表现：多以急性炎症形式出现。
1、初期全身无明显反应，畏寒、发热。
2、病情发展，局部可呈自发性跳痛，或沿耳颞神经分布区产生放射痛。
3、侵及咬肌时，可出现张口受限。
4、口臭，龈袋溢脓。
★冠周炎的扩散途径
1、智齿冠周炎常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘之间的薄弱处发生皮下脓肿，当穿破皮肤后，可形成经久不愈的瘘管。
2、沿下颌骨外斜线向前方，可在相当于下颌第一磨牙颊侧粘膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘。
3、炎症沿下颌升支外侧或内侧扩散，可分别引起咬肌间隙、翼颌间隙感染，亦可导致颊间隙、颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿。
三、诊断：
1、病史+临床症状+检查
2、X线检查；
3、合并第一磨牙颊侧瘘时，要注意鉴别。
4、疼痛应与7 远中深龋引起的牙髓炎及 8 区牙龈恶性肿瘤相鉴别。
四、治疗：
早期诊断，及时治疗。
智齿冠周炎的治疗原则：在急性期应以消炎、镇痛、切开引流，增强全身抵抗力的治疗为主。当炎症转入慢性期后，若为不可能萌出的阻生牙，则应尽早拔除，以防感染再发。
1、局部冲洗：3％双氧水、NS交替冲洗冠周袋，上碘甘油。
2、抗菌药物及全身支持疗法。
3、切开引流术 4、冠周龈瓣切除术5、下颌智齿拔除术
第三节 口腔颌面部间隙感染
口腔、颜面、颈部深面的知名解剖结构，均有致密的筋膜包绕，在筋膜之间有数量不等而又彼此连续的疏松结缔组织或脂肪组织充填，感染常沿这些阻力薄弱的潜在间隙扩散。
口腔颌面部间隙感染均为继发性，常见于牙源性或腺源性感染扩散所致。损伤性、医源性、血源性少见。
感染多为需氧和厌氧菌引起的混合性感染，初期表现为蜂窝织炎，在脂肪结缔组织变性坏死后，则可形成脓肿。
一、眶下间隙感染：
（一)解剖：
位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间，上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界鼻侧缘，外界为颧骨。
（二)感染来源：
1、1－4的根尖化脓性炎症和牙槽脓肿。
2、上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜。
3、上唇底部与鼻侧的化脓性炎症。
（三)临床特点：
1、眶下区肿胀范围常波及内眦、眼睑、颧部皮肤。肿胀区皮肤发红、张力增大、眼睑水肿、睑裂www.med126.com/kuaiji/变窄、鼻唇沟消失。
2、脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口腔前庭龈颊沟处常有明显肿胀，压痛，极易扪及波动，少数可由此自行穿破，有脓液溢出。
3、感染期由于肿胀及炎症激惹眶下神经，可引起不同程度的疼痛。
4、眶下间隙感染向上可向眶内直接扩散，形成眶内蜂窝织炎，亦可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。
（四)治疗：
1、蜂窝织炎阶段局部外敷中药，处理病灶牙。
2、脓肿形成后，切开引流，常在口内上颌尖牙及前磨牙口腔前庭沟处切口，横行切开达骨面，钝分离至脓腔，使脓液充分引流，3％H2O2、NS交替冲洗脓腔，置橡皮引流条，控制炎症后处理病灶牙，橡皮条放入时要遵循“一通到底”的原则，防止引流条中途打折造成引流不畅。
二、颊间隙感染：
（一)解剖：
广义的颊间隙系指位于颊部皮肤与颊粘膜直接颊肌周围的间隙。
上界为颧骨下缘，下界为下颌骨下缘，前界从颧骨下缘至鼻唇沟经口角至下颌骨下缘，后界浅面咬肌前缘，深面翼下颌韧带。
（二)感染来源：
1、上、下颌磨牙的根尖脓肿或牙槽脓肿穿破骨膜。
2、颊部皮肤损伤，颊粘膜溃疡继发感染。
3、颊、颌上淋巴结等。
（三)临床特点：
1、颊间隙感染的临床特点取决于脓肿形成的部位。在颊部皮下或粘膜下的脓肿，病程进展缓慢，肿胀及脓肿的范围局限。
2、感染波及颊脂体时，炎症迅速发展，肿胀范围波及整个颊部，并可向相通间隙扩散，形成多间隙感染。
（四)治疗：
脓肿切开引流。
1、口内切口应在脓肿低位，即口腔前庭，下颌龈颊沟之上切开。
2、颊部皮下脓肿，可在脓肿浅表部位沿皮纹切开，长约0.5-1.5cm之间，最长不超过脓肿直径2/3。
3、广泛颊间隙感染则应该从下颌骨下缘下1-2cm处作平行于下颌骨下缘的切口，切开皮肤、皮下组织、不切开颈阔肌。血管钳从切开的皮下向上，紧贴下颌骨外侧骨面，潜行钝分离进入颊部脓腔，应注意避免损伤面神经下颌缘支、颌外动脉、面前静脉。80%的面神经下颌缘支进入颌下区，并在颈阔肌的深面走行，只要不切开颈阔肌，就不易损伤面神经下颌缘支；必须建立通畅的引流。
三、颞间隙感染：
（一)解剖：
位于颧弓上方的颞区，借颞肌分为颞浅及颞深两间隙，借脂肪结缔组织与颞下、咬肌、翼下颌间隙、颊间隙相通。
（二)感染来源：
1、 咬肌间隙、颊间隙、翼下颌间隙、颞下间隙的感染扩散。
2、 化脓性中耳炎、颞乳突炎等耳源性感染。
（三)临床特点：
1、取决于是单纯颞间隙感染或伴有相邻多间隙感染，肿胀范围可仅局限于颞部或同时有腮腺嚼肌区、颊部、眶部、颧部等广泛肿胀。
2、病变区表现有凹陷性水肿、压痛、咀嚼痛和不同程度的张口受限。
3、脓肿形成后，颞浅间隙脓肿可触及波动感，颞深间隙脓肿则需借助穿刺抽出脓液才能明确诊断。
4、部脓肿引起颞骨骨髓炎，感染从骨缝或进入脑膜的血管蔓延，导致脑膜炎、脑脓肿等。
（四)治疗：
1、继发于相邻间隙感染的颞间隙蜂窝织炎，可因其他间隙脓肿切开引流后，随之消退。
2、颞间隙脓肿形成后，切开引流。
⑴浅部脓肿可在颞部发际内作单个皮肤切口即可；
⑵深部脓肿可做两个以上与颞肌纤维方向一致的直切口；
⑶当疑有颞骨骨髓炎时，可沿颞肌附着做弧形皮肤切口，切口颞肌附着，由骨面翻起颞肌。使颞鳞部完全敞开引流。切口在脓肿的高位，靠重力引流不畅，可选用有虹吸作用的碘条引流。
3、颞骨骨髓炎应www.med126.com/yaoshi/行死骨及病灶清除术。
四、颞下间隙感染：
（一)解剖：位于颅中窝底
（二)感染来源：
1、翼下颌间隙感染扩散。
2、上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染。
3、上颌磨牙的根周感染或拔牙后感染。
（三)临床特点
1、位置深在、隐蔽。感染发生时，外观表现常不明显，可发现颧弓上、下及下颌支后方微肿。有深压痛。伴有不同程度的张口受限。
2、伴有相邻间隙感染。
（四)治疗：
1、积极应用大剂量抗生素。
2、若症状缓解不明显时，经口内（上颌结节外侧)或口外（颧弓与下颌切迹之间)途径穿刺有脓时，及时切开引流。
⑴ 口内在上颌结节外侧前庭粘膜转折处切开，以血管钳沿下颌支喙突内侧向后上分离至脓腔。
⑵口外于下颌角下做弧形切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离颈阔肌后，通过下颌支后缘与翼内肌之间向上、内、前向着乙状切迹深处分离，进入脓腔，只要钝性分离，不切开颈阔肌，一般不易损伤面神经、颌外动脉、面前静脉。若伴有相邻间隙感染，则原则应与相应间隙贯通引流。
五、咬肌间隙感染：
（一)解剖：位于咬肌和下颌支外侧骨壁之间。
上界颧弓下缘、前界咬肌前缘、下界咬肌在下颌支附着、后界下颌支后缘。
（二)感染来源：
1、主要来自于下颌智齿冠周炎、下颌磨牙的根尖周炎、牙槽脓肿
2、颞下间隙感染的扩散、化脓性腮腺炎
（三)临床特点：
咬肌间隙感染的典型症状是以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴有明显的张口受限
（四)治疗：
1、咬肌间隙蜂窝织炎时，全身应用抗生素，局部可理疗或外敷中药；
2、脓肿形成，应及时切开引流。口外切口：从下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长约3～5cm。逐层切开皮肤、皮下组织、钝性分离颈阔肌、以及切开咬肌在下颌角区的部分附着，剥离骨膜，由骨面推起咬肌进入脓腔，引出脓液。冲洗后填入盐水纱条引流。次日换置橡皮管或橡皮条引流。
3、有边缘性骨髓炎形成，早期行病灶清除术。
4、感染控制，处理病灶牙。
六、翼下颌间隙感染：
（一)解剖：位于下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间。
上界为翼外肌下缘，下界为翼内肌附着处，前界为颞肌、颊肌，后界为腮腺鞘。
（二)感染来源：
1、常见为下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的根尖周炎。
2、下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严或拔下颌智齿时创伤过大。
3、颞下间隙、咽旁间隙感染扩散。
（三)临床特点：
1、常先有牙痛史，继而出现张口受限、咀嚼及吞咽痛；
2、翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧可有轻度肿胀，深压痛。
3、位置深在，即使脓肿形成，亦难由临床直接触及波动，多需穿刺诊断。
（四)治疗：
1、感染初期应全身应用足量抗生素；
2、脓肿形成，切开引流。
口外切口似咬肌间隙切口，在分离暴露下颌角下缘时，在其内侧切开部分翼内肌附着及骨膜，分离、剥开翼内肌进入间隙。冲洗脓腔，置盐水纱条引流，次日换橡皮条或橡皮片。
七、舌下间隙感染：
（一)解剖：位于舌和口底粘膜之下，下颌舌骨肌及舌骨舌肌之上。
（二)感染来源：
1、下颌牙的牙源性感染。
2、口底粘膜损伤、溃疡。
3、舌下腺、颌下腺导管的炎症。
（三)临床特点：舌下腺感染不多见，临床表现为一侧或双侧的舌下肉阜或颌舌沟区口底肿胀，粘膜充血，舌体被挤压抬高，推向健侧，运动受限，语言、进食、吞咽出现不同程度的困难和疼痛。
（四)治疗：
脓肿形成后，一般在口底肿胀最明显或波动区，与下颌体平行切开粘膜，钝分离进入脓腔引流。注意勿损伤舌神经、舌动脉、颌下腺导管。舌下间隙感染扩散至颌下间隙形成颌下脓肿，从颌下区切开引流。
八、咽旁间隙感染：
（一)解剖：位于咽腔侧方的咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间。
（二)感染来源：
1、多为牙源性，特别是下颌智齿冠周炎。
2、扁桃体炎和相邻间隙感染的扩散。
3、偶继发于腮腺炎，耳源性炎症和颈深上淋巴结炎。
（三)临床特点：
1、局部症状主要表现为咽侧壁红肿，腭扁桃体突出，肿胀可波及同侧软腭、舌腭弓、咽腭弓、腭垂被推向健侧。
2、自觉吞咽疼痛，进食困难、张口受限、呼吸困难等。
（四)治疗：
穿刺，经口内翼下颌皱襞内侧进入咽上缩肌与翼内肌之间，抽出脓液后，立即切开引流。
张口无明显受限的病员，可在翼下颌皱襞稍内侧，纵形切口粘膜层，粘膜下用血管钳顺翼内肌内侧钝分离，进入脓腔。粘膜切口不宜过深，以防误伤大血管和神经。
九、颌下间隙感染：
（一)解剖：位于颌下三角内。
该间隙向上经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续。向后内毗邻翼下颌间隙、咽旁间隙。向前通颏下间隙。向下与颈动脉三角和颈前间隙相连。故颌下间隙感染可蔓延成口底多间隙感染。
（二)感染来源：
1、多见于下颌智齿冠周炎，下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿等牙源性感染
2、颌下淋巴结炎。
3、化脓性颌下腺炎。
（三)临床特点：
1、化脓性颌下淋巴结炎向结外扩散形成颌下间隙蜂窝织炎。表现为下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张，压痛，按压有凹陷性水肿。
2、脓肿形成后，中心区皮肤充血，可触及波动感。
3、感染易向舌下间隙扩散，伴有口底后份肿胀，舌运动疼痛，吞咽不适等症状。
（四)治疗：
脓肿形成，切开引流。一般在下颌骨下缘以下2cm作与下颌骨下缘平行的切口；切开皮肤、皮下组织、血管钳钝性分离颈阔肌后，如系淋巴结内脓肿，应分开淋巴结包膜，同时注意多个淋巴结脓肿的可能，予以分别引流。术中应避免损伤面神经下颌缘支、颌外动脉、面前静脉，临床上偶尔会遇到颌下间隙感染控制后发生涎瘘的病例，这与换药时过多得分离颌下腺腺体有关，应尽量避免。如一旦发现有水样液体流出，且吃饭时加重，应及时加压包扎。口服阿托品来预防涎瘘形成。
十、颏下间隙感染：
（一)解剖：位于舌骨上区，颏下三角为界。
（二)感染来源：
1、多来自于淋巴结炎症。
2、舌下间隙、颌下间隙感染的扩散。
（三)临床特点：
1、早期局限于淋巴结的肿大，症状不明显。
2、颏下间隙蜂窝织炎时，颏下三角区肿胀、皮肤充血、发红、有压痛。
3、脓肿形成后，局部皮肤紫红，扪压有凹陷性水肿及波动感。
（四)治疗：
脓肿形成后，可在颏下肿胀最突出区作横行皮肤切口，分开颈阔肌达颏下间隙，建立引流。
十一、口底多间隙感染：
一般指双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。其感染可能是金葡菌为主的化脓性口底蜂窝织炎；也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主的腐败坏死性口底蜂窝织炎，全身及局部反应均甚严重。
（一)感染来源：
1、下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎的感染扩散
2、颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎的扩散。
3、口底软组织和颌骨的损伤等。
（二)临床特点：
1、化脓性病原菌引起的口底蜂窝织炎，早期较局限，炎症扩散至整个口底时，有弥漫性肿胀。全身症状严重，多伴有发热、寒战、体温可达39-40℃以上。
2、腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝织炎，则表现为软组织的广泛副性水肿，颌周有自发性剧痛、灼热感。皮肤表面略粗糙而红肿坚硬，紫红色。压痛、明显凹陷性水肿，病情进一步发展组织坏死、溶解、有液体积聚而出现波动感。皮下有气体产生，可扪及捻发音。口底严重肿胀，影响呼吸，全身中毒症状严重，甚至血压下降，休克。
（三)治疗：
1、静滴足量广谱抗菌素，控制感染发展。
2、全身支持疗法，补液、输血、吸氧、维持水盐代谢平衡。
3、出现呼吸困难或窒息症状时应及早行气管切开，维持气道通畅。
4、早期切开脓肿，减压、引流。
第四节 颌骨骨髓炎
由细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变，称为颌骨骨髓炎。包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症。
一、化脓性颌骨骨髓炎
多发于青壮年，以16-30岁发生率高，男多于女。占各型颌骨骨髓炎90％以上，主要发生于下颌骨。
（一)感染来源：
1、病原菌主要是金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌。多为混合性细菌感染。
2、感染途径：
⑴牙源性 占90％，急性根尖周炎、牙周炎、智齿冠周炎。
⑵损伤性 口腔颌面部皮肤和粘膜的损伤。开放性颌骨骨折。
⑶血源性 多见于儿童，一般都有颌面部或全身其他部位化脓性病变或败血症史。
（二)临床表现：
▲颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段：
1、急性期的特点：
（1)全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振、白细胞计数增多、中性多核粒细胞增多。
（2)局部有剧烈跳痛，口腔粘膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发颌周蜂窝织炎。
（3)病源牙可有明显的叩痛及伸长感。
2、慢性期的特点：
（1)全身症状轻，体温正常或仅有低热
（2)全身消瘦、贫血，机体呈慢性消耗与中毒症状。
（3)局部肿胀，皮肤微红，口腔内及颌面部可出现多数瘘孔，溢脓，肿胀区牙松动。
▲根据感染的原因及病变的特点分为两种类型：中央性及边缘性：
1、中央性颌骨骨髓炎：多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生；大多数发生在下颌骨。
（1)急性期：
①初期全身寒战、发热、体温可达39-40℃，白细胞计数升高，食欲减退，嗜睡，病变进入化脓期，抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重，如经血播散，可引起败血症。
②初期炎症常局限于牙槽骨或颌骨体部的骨髓腔内，病员自觉病变区牙有剧烈疼痛，牙松动、有伸长感、不能咀嚼。
③病变发展，受累牙龈丰满，充血，龈袋溢脓，骨板破坏，皮肤或粘膜成瘘。
④骨髓腔内的感染扩散，可形成弥散型骨髓炎，波及一侧下颌骨，可出现下唇麻木，波及下颌支、髁突、喙突、翼内肌、咬肌等而出现张口受限。
（2)慢性期：
①急性颌骨骨髓炎治疗不当，进入慢性期，一般在发病2W以后，进入死骨形成及分离阶段。
②口腔内及颌面部皮肤形成多数瘘孔，大量炎性肉芽组织增生，长期排脓，有时可有死骨片及瘘孔排出，大块死骨形成，可发生病理性骨折，出现咬合错乱和面部畸形。
③儿童化脓性颌骨骨髓炎多由于上颌乳牙根尖周炎而引起，可破坏恒牙胚，致恒牙缺失。
2、边缘性颌骨骨髓炎：
系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在颌周间隙感染基础上发生，下颌支及下颌角好发。下颌智齿冠周炎为最常见的牙源性感染。
（1)急性期:与颌周间隙如咬肌间隙、翼下颌间隙感染的表现相似。
（2)慢性期：腮腺嚼肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。病程较长、反复发作、张口受限、进食困难。全身症状一般不严重。
▲根据骨质损害的病理特点，边缘性骨髓炎分为骨质增生型与骨质溶解破坏型：
（1)增生型：
①多发生于青年人，主要呈增生型病变。
②全身症状不明显，局部病变发展缓慢，患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，局部压迫有不适感或轻微疼痛。
③下颌骨X线后前位片见有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像。
（2)溶解破坏型：
①发生于急性化脓性颌周间隙蜂窝组织炎之后。
②骨膜、骨密质被溶解破坏，形成骨膜或粘膜下脓肿，破溃成瘘。
③X线片上可见病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面。
（三)诊断：
1、病史+病因+表现+X-ray
2、急性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是：全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相似，病源牙及相邻的多数牙出现叩痛、松动甚至牙槽溢脓；患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据；上颌骨髓炎波及上颌窦时，可有上颌窦的症状，有时从患侧的鼻腔溢脓。
3、慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是：瘘道形成和溢脓；死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片；可探及骨面粗糙。
4、X－ray片可表现为骨质破坏与骨质增生。
（四)治疗：
1、急性颌骨骨髓炎的治疗：
（1)药物治疗：
①足量、有效的抗生素控制炎症的发展。
②全身必要的支持疗法。
（2)理疗：
超短波可缓解疼痛，使肿胀消退，促进炎症局限。
（3)外科治疗
引流排脓，去除病灶。
2、慢性颌骨骨髓炎的治疗：
一旦死骨形成，必须用手术去除死骨和病灶。
●慢性中央性颌骨骨髓炎：病变范围广泛并形成大块死骨，病灶清除以摘除死骨为主。
●慢性边缘性颌骨骨髓炎：受累区骨密质变软，仅有散在的浅表性死骨形成，故常用刮除方式清除。当感染侵入骨松质时，病灶腔洞内充满大量炎性肉芽组织，应以刮除病理性肉芽为主。
●死骨摘除及病灶清除术：
（1)手术指征：
①经药物治疗，拔牙或切开引流以后，仍遗留久治不愈的瘘管，长期流脓；或从瘘管探得骨面粗糙，甚至发现死骨片；或虽无瘘管，但炎症反复发作者。
②X线片已发现有颌骨骨质破坏者。
③病员全身条件能耐受手术者。
（2)手术时间：
①慢性中央性颌骨骨髓炎：病变比较局限者，死骨分离约于发病后3-4w
病变广泛弥散者，死骨分离约于发病后5-6w，或更长。
②慢性边缘性颌骨骨髓炎：2-4w后。
（3)术前准备：
①术前配合抗菌素。
②考虑到可能作颌骨骨折固定的可能。
③需大块或全下颌骨摘除者，应避免舌后坠而窒息，应做预防性气管切开。
④术前备血。
（4)麻醉：局麻/全麻。
（5)手术切口：根据死骨所在的部位、死骨的大小、瘘孔的位置。选择切口类型：
范围小——口内切口
范围大——口外切口
（6)术中注意事项：
①上颌骨手术，波及上颌窦应同时行上颌窦根治术。
②下颌手术，应避免损伤下牙槽神经。
③面部切口时，避免损伤腮腺、面神经、颌外动脉。
④中央性颌骨骨髓炎，死骨已分离，除摘除死骨外还应刮除不良肉芽组织。
⑤儿童病员，术中应注意勿损伤健康的牙胚。
⑥牙源性者，术中应同时拔除病灶牙。
（7)术后处理：
①抗菌素的合理应用。
②引流条的置换及撤除。（2d后)
③上颌窦内填赛的碘条，分期抽出，术后7d拆线。
④防止大块死骨摘除后，颌骨骨折。
⑤舌后坠——窒息，气管切开。
⑥加速创口愈合，改善局部血运及张口度。术后可配合理疗。
⑦颌骨缺损严重者，可于后期植骨或义颌修复。
二、新生儿颌骨骨髓炎（现少见)
一般指发生在出生后3个月以内的化脓性中央型颌骨骨髓炎。主要发生在上颌骨。
（一)感染来源
1、多为血源性，
2、牙龈损伤或母亲患化脓性乳腺炎。
3、偶有因泪囊炎或鼻泪管炎引起。
4、多为金黄色葡萄球菌、链球菌。
（二) 临床表现
1、发病突然，高热、寒战、脉快、烦躁不安、甚至败血症、昏睡、休克。
2、局部症状早期：面部、眶下、内眦部皮肤红肿；继续发展为眶周蜂窝织炎。
3、脓肿形成、破溃成瘘。
4、累及恒牙胚。
5、骨质缺损、瘢痕等畸形。
（三)治疗
1、大量有效抗生素的应用。
2、对症及支持疗法。
3、脓肿形成及时切开引流。（应防止脓液误吸引起肺部并发症)
4、不急于进行死骨清除术（自排)，手术摘除时也要尽量保守，仅摘除已分离的死骨。
5、二期整复面部缺损及瘢痕畸形。
三、放射性颌骨骨髓炎：
（一)病因：
1、血管栓塞学说。
2、颌骨放射性骨损伤。
3、放射性骨损伤与血管损害互为因果，相互关联作用。
4、放疗+口腔卫生不佳+牙源性感染+损伤或拔牙等，致继发感染。
5、放射线种类、剂量、个体耐受性、照射方式、局部防护等有关。
（二) 临床表现
1、病程发展缓慢，往往在放射治疗后数月乃至数十年出现症状。
2、发病初期呈持续性针刺样剧痛。
3、粘膜或皮肤破溃，颌骨外露，成黑褐色；继发感染后骨面溢脓。
4、病变发生于下颌支部时，因肌萎缩及纤维化，可出现明显的牙关紧闭。
5、死骨分离慢，与正常骨界线不清。
6、全身慢性消耗性衰竭、消瘦、贫血。
（三)治疗
1、全身治疗：应用抗菌药物控制感染。疼痛剧烈时给予镇痛剂。同时应积极增强营养，必要时给予输血、高压氧治疗，以待死骨分离。
2、局部治疗：
⑴死骨分离前，3％过氧化氢液或抗生素冲洗，控制感染。
⑵已分离的死骨，彻底清除。
⑶软组织损害与颌骨手术一并进行。
（四)预防
1、放疗前准备：牙周洁治；病灶牙的处理；摘除金属义齿。
2、放疗过程中，口腔局部护理，非照射区屏障保护。
3、放疗后发生的牙源性炎症，常需慎重处理。
★ 四、慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎（Garre′s 骨髓炎)
是一种慢性低毒性细菌感染，见于机体抵抗力较强的年轻患者，以及和临床上不适当地反复应用抗生素有关。对细菌引起了抑制作用，但并未彻底消灭细菌。病原菌潜伏在骨质或骨周围组织，刺激新骨形成及发生硬化的病变。临床的炎症不明显，下颌骨多于上颌骨，颌骨肿胀、坚硬、无痛及发展慢。X－ray见骨密质增生。
★ 五．慢性局灶性硬化性骨髓炎（致密性骨炎)
是一种少见的骨对感染的反应，常出现在抵抗力很强或感染轻微的人，多见于20岁以前年轻人，好发于下颌第一磨牙根尖。 x线：根尖周圆形界限清楚的阻射区，是一种防御反应。
第五节 面颈部淋巴结炎
一、感染来源
1、牙源性及口腔感染。
2、颜面部皮肤的损伤、疖、痈等。
3、小儿上呼吸道感染及扁桃体炎。
二、临床表现
（一)化脓性淋巴结炎：
1、急性化脓性淋巴结炎：
⑴浆液期：①局部淋巴结肿大变硬，自觉疼痛或压痛。
②淋巴结内充血、水肿、可移动、界清、与周围组织无粘连。
③全身反应小，偶有低热。
⑵化脓期：①局部疼痛加重，有明显的压痛点及凹陷性水肿；浅在的脓肿可有波动感。
②淋巴结与周围组织粘连，不能移动。
③全身反应重、高热、寒战、头痛、无力、WBC升高，毒血症、败血症，甚至出现中毒性休克。
2、慢性淋巴结炎：
⑴常见于慢性牙源性及咽部感染。或急性炎症控制不彻底时。
⑵表现为慢性增殖过程，淋巴结内结缔组织增生形成微痛的硬结，淋巴结活动，有压痛。
（二)结核性淋巴结炎：
1、常见于儿童及青年，轻者仅有淋巴结肿大而无全身症状，重者可伴有体质虚弱、营养不良、低热盗汗，并可同时有其他器官的结核病变或病史。
2、局部初期可见颌下、颈侧单个或多个成串的淋巴结，质硬、无痛、无粘连。病变发展，淋巴结中心干酪样坏死，组织液化变软，扪之有波动感，与周围组织粘连，皮肤无红、热及明显压痛。——“冷脓肿”
三、诊断
1、病史+临床表现
2、鉴别（借抽吸出的脓液进行鉴别)
▲化脓性淋巴结炎 淡黄或桃花样粘稠脓液
结核性淋巴结炎 稀薄污浊，暗灰色似米汤，干酪样坏死物。
▲化脓性颌下淋巴结炎 位置浅表。
化脓性颌下腺炎 损伤，导管异物、结石引起，导管口红肿，可挤出脓液。
四、治疗
1、化脓性淋巴结炎：⑴急性炎症初期：休息、全身抗菌素。局部理疗，中药外敷，化脓后切开引流，病灶牙处理。
⑵慢性期一般不需治疗，可寻找病灶，对症治疗。
2、结核性淋巴结炎：⑴全身抗结核治疗。
⑵对于局限的、可移动的结核性淋巴结炎或多个淋巴结，药物治疗效果不明显的，可手术摘除。
⑶已化脓的淋巴结结核或小型潜在的冷脓肿，皮肤未破溃者可以施行穿刺抽脓，同时注入异烟肼50-100mg，隔日1次。
第六节 面部疖痈
☆单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症——疖
☆相邻多个毛囊及其附件同时发生的急性化脓性炎症——痈
[病因]
1、病原菌主要是金葡菌。
2、皮肤不洁或剃须等引起皮肤的损伤。
3、全身衰竭、消耗性疾病、糖尿病。
[临床表现]
疖：初期为皮肤上出现红、肿、热、痛小硬结，有触痛；2-3天内硬结顶部出现黄白色的小脓头，周围为红色硬盘，局部瘙痒、烧灼感及跳痛；继之脓头破溃，排脓或形成脓栓，分离、脱落，炎症消退。可伴有引流区淋巴结轻度肿痛。
痈：好发于唇部，上唇多于下唇，男多于女。感染的范围和组织坏死的深度均较疖严重，并伴剧烈的疼痛，可形成紫红色炎性浸润块；其后皮肤上出现多数黄白色脓头，破溃后溢出脓血样分泌物；唇部极度肿胀，疼痛、张口受限、进食、言语困难。局部区域淋巴结肿大、压痛。全身中毒症状明显。
[并发症] ☆
口腔颌面部感染中，面部疖、痈最易发生全身并发症：疖、痈的病原菌毒力较强；上唇与鼻部“危险三角区”内静脉常无瓣膜；表情肌及唇肌的生理性活动易使感染扩散。
1、颜面广泛水肿、疼痛。（侵入面静脉发生静脉炎及血栓形成时，静脉回流受阻)
2、海绵窦血栓性静脉炎（面前静脉无瓣膜，逆行性扩散)
3、败血症和脓毒血症（血循环)
[治疗]
1、早期：局部治疗为主，避免损伤、严禁挤压、挑刺，严禁热敷或用石炭酸、AgNO3烧灼，疖、痈还应限制唇部活动。
疖用2%的碘酊涂擦局部，痈宜用高渗盐水或含抗生素的盐水纱布局部持续湿敷，可以促进早期痈的局限、软化和穿破。久不破溃的皮下脓肿，行保守性切开引流，切忌分离脓腔。
2、对面部疖伴有局部蜂窝织炎和面痈病员应全身给抗菌素治疗，剂量宜大，疗程足够，以防复发。局部症状控制1-2周后停药。
3、重症病员：全身支持疗法，休息、补液、输血、营养、补充电解质溶液纠正酸中毒。
第七节 口腔颌面部特异性感染
一、颌面骨结核：
（一)感染来源
1、体内其他脏器结核病沿血行播散。
2、开放性结核经口腔粘膜或牙龈创口感染。
3、口腔粘膜及牙龈粘膜直接累及颌骨。
（二)临床特征
1、病变部位的软组织呈弥漫性肿胀，可扪及质地坚硬的骨性隆起，有压痛。
2、骨质弥漫破坏，可在粘膜下或皮下形成冷脓肿。
3、脓液稀薄，混有灰白色块状或棉团状物质。
（三)诊断
1、少年患者常为无痛性眶下及颧部肿胀，局部可有冷脓肿或经久不愈的瘘道形成。
2、脓液涂片可查见抗酸杆菌。
3、X线片表现为边缘清晰而不整齐的间局限性骨破坏，但死骨及骨膜增生少见。
4、全身其他部位结核病灶及相应体征。
（四)治疗
1、全身支持，营养疗法和抗痨治疗。
2、对颌骨病变处于静止期，而局部死骨形成者，应行死骨及病灶清除术。
二、颌面部放线菌病：
（一)感染途径
放线菌可从死髓牙的根尖孔、牙周袋、智齿的盲袋、牙龈瘘管、拔牙创口、口腔粘膜创口及扁桃体等进入深层组织而发病。
（二)临床表现
1、20-45岁男性多见，面颈部放线菌病占全身60％以上。
2、主要发生于面部软组织，以腮腺咬肌区为多，临床上多在腮腺及下颌角部出现无痛性硬结，表面皮肤呈棕红色，炎症可直接向深层组织蔓延，侵及咬肌时，出现张口受限。
3、病变中央区液化，形成脓肿，自溃或切开后有浅黄色粘稠脓液溢出，可查出硫磺颗粒/放线菌颗粒（放线菌丝)
4、X线片可见多发性骨质破坏的稀疏透光区（放线菌不受正常组织分层的限制，可直接向深层组织蔓延，当累及颌骨时，部分骨质被溶解、破坏或有骨质增生)
（三)诊断
临床表现+细菌学检查
组织硬板状；多发性脓肿或瘘孔；脓液中可获得硫磺颗粒；涂片可见G+呈放射状菌丝。
（四)治疗
颌面部软组织放线菌病以抗生素治疗为主，必要时配合外科手术。
1、药物治疗：
⑴抗生素：青霉素、头孢菌素。
⑵碘制剂：5-10％碘化钾，口服， 3/日。
⑶免疫疗法：放线菌溶素皮内注射。
2、手术方法：
⑴切开引流及肉芽组织刮除术。（脓肿形成、遗留瘘孔，常有坏死肉芽组织增生)
⑵死骨刮除术
⑶病灶切除术（反复发作)
三、颌面部梅毒
（一)病原菌 苍白螺旋体
（二)感染途径 后天梅毒：性传播、输血
先天梅毒：母婴垂直传播。
（三)临床经过
1、后天梅毒：
⑴口唇下疳：感染后3w发生，黄红或暗红色的圆或椭圆形单个溃疡，上覆盖棕黄色薄痂，无痛。
⑵梅毒疹/黏膜斑：
①皮肤损害：为散在、对称的无瘙痒的棕红色斑疹，界限不清，压诊检查呈褐色，丘疹型者比较坚实。
②黏膜损害：感染7-10w后，损伤呈灰白色，光亮而微隆的斑块，常为圆形、椭圆形或环行，易发生糜烂。
⑶树胶样肿（梅毒瘤)：
①除累及软组织外，还可累及颌面骨及骨膜组织
②以硬腭部多见，常位于腭中线，呈结节型或弥散状，浸润灶软化。
③波及颜面骨及软组织时，呈现畸形。
2、先天梅毒：
⑴早期先天梅毒：
①出生后3W－3M，甚至半年后出现症状。
②婴儿常为早产儿，表现营养障碍，貌似老人。
③粘膜斑；口周斑丘疹互相融合而表现弥漫性浸润、增厚，表面光滑脱皮，呈棕红色，皮肤无弹性；口角、唇缘深皲裂、瘢痕。
⑵晚期先天梅毒：
①多发于儿童及青春期。
②早期先天梅毒特征+梅毒疹、树胶样肿
⑶先天梅毒：牙的发育异常（哈钦森牙和桑椹状磨牙)
（四)诊断
病史+临床表现+实验室检查+X－ray
（五)治疗
全身性治疗。青霉素G及砷铋剂联合疗法。
