病理生理学-授课教案:酸碱平衡紊乱

基本内容

  前言

首先介绍体液正常的酸碱度是维持细胞生存和代谢的一个重要方面，介绍体液中存在一些酸性物质和碱性物质，他们共同决定了体液的pH值。

提出酸与碱的概念，引导同学复习强酸、弱酸，强碱和弱碱的概念，推导出酸和碱可以互相转化，得出酸和碱共同决定了体液的pH值这一结论，进而引导出酸碱平衡及酸碱平衡紊乱的概念。

一、体液中酸性物质及碱性物质的来源

体液中酸性物质及碱性物质的来源：

这一部分内容基本按讲义上内容讲，但书中只提“体内的酸和碱”，教师要明确提出是“体液中的细胞外液中酸和碱” 的来源（因临床检查测动脉血，有时细胞内和细胞外酸碱变化是不一样的)，引导同学分析出细胞外液中酸性物质和碱性物质的来源不外乎两种途径：体内产生和摄入，而后分别介绍。

在介绍挥发酸增多时，引导出呼吸性酸中毒的概念，介绍

固体酸产生时引导出代谢性酸中毒的概念，以便后面讲代偿和指标变化时应用到这些知识。

介绍碱性物质的来源时，不完全按书上讲，体内代谢可以产一些碱性物质（但讲义未明确指出)，如：肠道内消化液中碱的吸收是体液中碱性物质的重要来源，肾小管对HCO^-₃回吸收以及NH₃的产生。加上这些内容，有利于对代谢性酸中毒原因的理解。另一来源是通过摄入碱性食物和药物。

二、 机体对酸碱平衡的调节

介绍四个方面，每个方面在详细介绍调节机制后均总结出特点。

⑴缓冲系统作用：将强酸或强碱转化为弱酸或弱碱。发挥作用快，但作用有一定限度；其中最主要的缓冲对为碳酸氢盐缓冲对，并介绍为何这样说。

在此介绍pH=pKa + Log HCO^-₃/ H₂CO_3，（而不是到讲指标时再讲)强调二者比值对于细胞外液pH的决定作用，因在介绍肺和肾的代偿作用时，多数情况是通过维持比值而维持体液的pH。所以这一知识点向前提，便于在后面对肺和肾代偿作用的理解。

⑵ 肺的调节：作用快；调节血浆中CO₂ 及 H₂CO₃的量；只对代谢性酸碱平衡紊乱有调节作用；调节HCO^-₃/ H₂CO₃比值；其调节功能取决于肺功能状况。了解了调节机制后，可引导同学分析出代谢性酸碱平衡紊乱可出现的呼吸及血浆中CO₂ 及 H₂CO₃发生的继发性改变。

⑶ 肾脏调节： 发挥作用慢；调节体液中HCO^-₃的量；对慢

性呼吸性和慢性代谢性酸碱平衡紊乱有调节作用；慢性呼吸性酸碱平衡紊乱时，通过肾的调节可使HCO^-₃发生继发性改变，引起体液中HCO^-₃可高于或低于正常，但可维持HCO^-₃/ H₂CO₃比值；慢性代谢性酸碱平衡紊乱时，通过肾小管对HCO^-₃的量的调节，可使血浆中HCO^-₃趋于正常，但调节的结果不会使血浆中HCO^-₃的量高于或低于正常水平。

⑷ 细胞的缓冲作用  介绍酸碱平衡紊乱和钾代谢障碍之间的关系。

三、常用的判定酸碱平衡紊乱的指标及其意义

这部分较难理解，但临床诊断酸碱平衡紊乱主要靠2点

病因和指标改变，所以占时较多，以便于同学深入理解。难点是AB、Swww.med126.com/wsj/B ，BE和AG,。

pH.  PaCO2

AB、SB

BB和BE

AG

讲各指标均加上代偿引起的指标变化，在代偿性改变中讲代偿引起的改变趋势，强调由于代偿器官的功能状态不同，代偿作用发挥的程度会有所不同。

讲这一部分要和同学交流，使同学的思维跟上教师的思维，随时观察倾听同学反应，根据同学反馈意见可再强调或放慢语速，给同学接受和理解的时间。

解释‘代表呼吸因素指标’ 和‘代表代谢因素指标’的含义，这往往是同学有疑问或不能正确理解的地方。

讲AG时，事先介绍当量概念。

小结   总结本次课的重点要点

本部分授课特色：

 采用多媒体教学，借助于一些图解有利于对复杂机制的理解。

由于本部分内容较难懂，以清晰的思路讲解，以同学深入正确理解本部分内容为目标，随时接受同学的反馈信息，调整语速或重复讲解，直到同学弄懂为止。较复杂的知识点最后要归纳总结出要点，便于同学掌握。

本次授课不加入新内容，但修正和补充讲义中不明确或未介绍清楚的内容。

基本内容

复习回顾上次课的内容

介绍性内容：

一、单纯性酸碱平衡紊乱

1、代谢性酸中毒 

代谢性酸中毒的概念

代谢性酸中毒的原因:

由概念可引导同学分析出血浆中HCO^-₃浓度降低的原因有哪些？同学可以推导出主要有2个方面，而后教师加以详细介绍。

首先介绍酸性物质产生或摄入多消耗了HCO^-₃的原因，而后介绍HCO^-丢失多或重吸收减少的原因。

在介绍高血钾引起代谢性酸中毒时，介绍反常性酸性尿。

有了前面的基础，可以和同学一起，采用启发诱导方式，.

代谢性酸中毒的分类。

机体的代偿，

以复习的方式，回顾第一次课介绍的机体代偿机制中的内容，分析出哪些机制参与了代偿和如何代偿，并介绍代偿计算公式（分急慢性)。

对机体的影响

按讲义内容详细介绍，在介绍对中枢的影响时，归纳出中枢代谢障碍的特点，便于同学掌握。

2.   呼吸性酸中毒

首先介绍概念。原因较简单，但强调出各种原因引起的通气障碍（为呼衰做准备)均可引起呼吸性酸中毒。和同学互动，同学能思考出这些原因。机体的代偿机制中分急性代偿和慢性代偿，急性重点介绍血红蛋白缓冲对的作用，慢性的重点介绍肾脏的代偿作用，并介绍代偿预计公式。对机体的影响按讲义讲。

3、代谢性碱中毒  

首先介绍概念，介绍原因时最后总结出引起代谢性碱中毒的原因主要是HCO^-₃的重吸收增多或输入过多所致。反常性酸性尿和浓缩性碱中毒的机制是难以理解的内容，讲出自己的理解。机体的代偿机制这部分，由于前面已介绍了代偿的规律，因此可引导同学分析哪些机制参与了代偿和如何代偿，并介绍代偿预计公式。介绍代偿机制时指出，由于有些代谢性碱中毒是由于肾小管回吸收HCO^-₃增多所引起，故肾脏对这些原因引起的代谢性碱中毒无代偿作用，只对胃液丢失等肾脏以外的原因引起的代谢性碱中毒有代偿作用。最后介绍代谢性碱中毒对机体的影响。

4  呼吸性碱中毒  

基本按讲义讲，归纳总结规律和要点。

归纳复习代偿预计公式，利用具体病例带领同学通过对病因和指标的变化，对酸碱平衡紊乱进行诊断，使同学学会对知识的应用。

二、混合型酸碱平衡紊乱的类型

指出临床上酸碱平衡紊乱可以是单纯性的，也可以是混合型的。

小结 强调重点，要点

本部分授课特色

本部分内容，介绍四种单纯性酸碱平衡紊乱的原因时都可密切联系临床实际，在介绍代偿机制时是第一次课讲授内容的应用。为让同学将所学知识应用到临床实际，最后要应用简单病例，让同学分析，有助于同学对知识的掌握和灵活运用。

本章节特点：

    本章节内容较复杂，难点在机体对于酸碱平衡的调节和指标的意义。 利用图表、课件有助于理解。前半部分花费时间多一些，基本知识掌握后，后面4种单纯性酸碱平衡紊乱就好理解。

思考分析题：

1、判定酸碱平衡紊乱的指标有哪些? 正常值是什么？ 意义是什么？

2、代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的概念和主要原因有哪些？

3、代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒时机体的代偿机制分别有哪些？

4、各种单纯性酸碱平衡紊乱分别可引起哪些指标改变？

5、简述代谢性酸中毒和代谢性碱中毒对机体的影响。

6、剧烈呕吐易引起何种酸碱平衡紊乱？试分析其发生机制。
7、某糖尿病患者，化验结果显示：血pH 7.30,PaCO2 4.13KPa(31mmHg),SB 16mmol/L,血[Na+]140mmOl/L,血[CL^-]104mmol/L。请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。
8、某慢性支气管炎、肺气肿患者，近日因受凉后肺部感染而入院。化验检查结果如下：血pH 7.33,paCO2 9.46kpa(71mmHg),SB 36mmol/L。请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。

主要参考书：

1、邓恭华，酸碱平衡和酸碱平衡紊乱。肖献忠 病理生理学。 北京 高等教育出版社 2004年 36~54

2、王孙准，酸碱及解离平衡、 缓冲溶液。医用化学。  北京 新华出版社 2001年  50-79

3、尤家禄，酸碱平衡紊乱。陈主初，病理生理学。北京 人民卫生出版社 2006，100~121。

4、尤家禄，酸碱平衡和酸碱平衡紊乱。陈主初，病理生理学。北京 人民卫生出版社 2001，131~156。

5、殷莲华，酸碱平衡紊乱。金惠铭，病理生理学。北京 人民卫生出版社 2006，51~75。