病理生理学-授课教案:肝性脑病

基本内容

一、肝性脑病的概念、分类及分期：

（一)概念：肝性脑病（hepatic encephalopathy)是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷。这种继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。

（二)分类

1、根据病因分：内源性肝性脑病和外源性肝性脑病。

2、根据发生速度分：急性肝性脑病和慢性肝性脑病。

（三)分期

临床上根据肝性脑病症状的轻重进行分期，即意识障碍程度、神经系统症状和脑电图的变化，将肝性脑病分为四期：前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。

二、肝性脑病的发病机制

（一)氨中毒学说

内容：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。

1、血氨增高的原因

（1)血氨清除不足：是血氨升高的主要原因

（2)血氨生成增多：①肠道产氨增多；②肾脏产氨增多；③肌肉产氨增多。

2、氨对脑的毒性作用 

（1)干扰脑细胞的能量代谢

①氨抑制丙酮酸脱羧酶的活性；②ATP产生减少；③ATP消耗增加。

（2)脑内神经递质的改变

   脑内兴奋性递质（谷氨酸、乙酰胆碱)减少，抑制性递质（谷氨酰胺、γ－氨基丁酸)增多。

（3)对神经www.med126.com/jianyan/细胞膜有抑制作用

3、治疗

（二)假性神经递质学说

1、假性神经递质的产生

（1)定义

（2)假型神经递质的来源

2、假性神经递质与肝性脑病

假性神经递质增多→竞争性地取代真性神经递质（甲肾上腺素和多巴胺)→ 生理作用较正常神经递质弱得多→①脑干网状结构上行激动系统功能障碍→大脑皮质兴奋性冲动减少，机体不保持清醒，嗜睡,昏迷等；②锥体外系受到抑制，患者出现扑翼样震颤等。

3、治疗：给予左旋多巴

(三)氨基酸失衡学说

1、血浆氨基酸失衡的表现：支链氨基酸（BCAA)减少、芳香族氨基酸（AAA)升高

2、血浆氨基酸失衡的发生机制

3、血浆氨基酸失衡与肝性脑病

芳香族氨基酸和支链氨基酸均为电中性氨基酸，两者借助同一种载体通过血脑屏障。当血浆中BCAA/AAA比值下降时，则AAA竞争进入脑组织增多。苯丙氨酸、酪氨酸（属AAA)在脑内经脱羧酶和β－羟化酶的作用下，分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，造成脑内这些假性神经递质明显增多，从而干扰正常神经递质的功能。色氨酸（属AAA)在羟化酶和脱羧酶的作用下，生成大量的5－羟色胺（5－HT)。5－HT使中枢神经系统中重要的抑制性神经递质，能抑制酪氨酸转变为多巴胺；同时5－HT也可作为假性神经递质被肾上腺素能神经元摄取、储存、释放，干扰脑细胞的功能。

肝昏迷发生时可能是由于假性神经递质取代了真性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以说血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。

4、治疗

（四)γ－氨基丁酸学说

1、γ-氨基丁酸增高的原因

2、GAGB受体增多

3、GABA毒性作用

GABA是中枢神经系统中的主要抑制性神经递质。
   GABA增多时，与突触后神经元的特异性GABA受体结合，引起氯离子通道开放，氯离子进入神经细胞内增多，使神经细胞的静息电位处于超极化状态，从而发挥突触后的抑制作用，产生肝性脑病。

（五)综合学说

三、肝性脑病发生的常见诱因

（一)消化道出血

（二)碱中毒

（三)感染

（四)肾功能障碍

（五)高蛋白饮食

（六)镇静剂

四、肝性脑病的防治原则

（一)消除诱因

1、预防消化道出血；2、控制蛋白质的摄入；3、纠正碱中毒；4、防治便秘。

（二)针对肝性脑病发病机制的治疗

1、降低血氨；2、应用左旋多巴；3、支链氨基酸；4、苯二氮卓受体阻断剂。

五、病例分析和归纳总结

小结

肝性脑病是肝功能不全的最严重并发症，也是最常见的死亡原因，临床出现一系列神经精神症状。其发病机制迄今尚未完全阐明，目前提出氨中毒、假性神经递质，氨基酸失衡及γ-氨基丁酸等多种学说。本章要求学生重点掌握肝性脑病的概念、氨基酸失衡学说的相关内容，同时结合我国是乙肝大国的实际情况，建议学生查阅相关参考文献，增加临床相关知识。

思考题

1、请说明氨中毒学说、假性神经递质学说、氨基酸失衡学说及γ-氨基丁酸学说在肝性脑病发病中的作用。

2、肝硬化伴有消化道出血病人发生肝性脑病的可能机制是什么？

3、氨对脑的毒性作用有哪些？

4、简述左旋多巴治疗肝性脑病的原理。

实施情况

及分析

1、多媒体运行稳定，教学效果好。

2、学生学习兴趣浓厚，询问临床方面的问题比较多。