第十章 休 克
（Shock)
“休克” 是外来词，是“shock”的译音，原意为震荡或打击。1731年法国医生Le Dran首次将法语secousseuc译成英语shock，并将其应用于医学领域。休克是临床上常见的危重病症，是指病人遭受剧烈创伤后的一种危急状态。迄今人们对休克的认识和研究已有200多年的历史，其间主要经历了四个认识发展阶段，即：症状描述阶段，急性循环衰竭的认识阶段，微循环灌流障碍学说的创立阶段及细胞分子水平研究阶段。
休克概念：是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，以致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。临床上表现为烦躁，神志淡漠或昏迷，皮肤苍白或发绀，四肢湿冷，尿量减少或无尿，脉搏细速，脉压变小和/或血压降低。
第一节 病因和分类
一、休克的病因（Etiology of shock)
各种强烈的致病因子作用于机体均可引起休克，常见的病因有以下几种：
（一)失血与失液
大量快速失血可导致失血性休克（Hemorrhagic Shock)。常见于食管静脉曲张破裂出血、严重创伤失血、胃溃疡出血、宫外孕、产后大出血和DIC等。失血性休克的发生取决于失血量和失血的速度，一般地说，成人15分钟内失血少于全血量10%时，机体可通过代偿使血压和组织灌流量保持稳定，但若快速失血量超过全血量20%左右即可导致休克，超过全血量50%则往往导致迅速死亡。
此外剧烈呕吐或腹泻、肠梗阻、大汗等情况下大量的体液丢失也可因机体有效循环血量的锐减而导致休克。
（二)烧伤
大面积烧伤早期可引起休克称烧伤性休克（Burn shock)。其发生主要与大量血浆、体液丢失以及剧烈疼痛有关，晚期则可因继发感染而发展为败血症休克。
（三)创伤
严重创伤常因疼痛和失血而引起休克称创伤性休克（Traumatic Shock)。
（四)感染
细菌、病毒、霉菌、立克次体等病原微生物的严重感染可引起休克称感染性休克（Infective Shock)。感染性休克根据其血液动力学特点可分为两型：即高动力型和低动力型。前者因其心输出量减少、外周阻力增高的特点又称低排高阻型。相反，后者因其心输出量增加、外周阻力降低的特点又称低排高阻型。
（五)心力衰竭
大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞及严重的心律紊乱（房颤、室颤)和心脏破裂等急性心力衰竭，均可引起心输出量明显减少，有效循环血量和灌流量下降而导致休克，称为心源性休克（Cardiogenic Shock)。
（六)过敏
具过敏体质的人经注射某些药物（如青霉素)、血清制剂或疫苗后可引起休克，称为过敏性休克（anaphylactic shock)。这种休克本质上属І型变态反应。发病机制与IgE及抗原在肥大细胞表面结合，引起组胺和缓激肽大量入血，造成血管床容积扩张，毛细血管通透性大大增加、导致机体有效循环血量相对不足有关。
（七)强烈的神经刺激
剧烈疼痛，高位脊髓麻醉或损伤可引起血管运动中枢抑制，阻力血管扩张，循环血量相对不足而导致休克，称为神经源性休克。这种休克微循环灌流正常并且预后较好，常不需治疗而自愈。有人称这种状况为低血压状态，并非休克。
二、休克的分类（Classification ofshock)
休克可由不同致病因子引起。按前述病因分类，有利于及时认识并清除病因，是目前临床上常用的分类方法。
不同病因的休克都具有共同的发病基础：即有效循环血量减少，而机体有效循环血量的维持，是由三个因素共同决定的：① 足够的循环血量；② 正常的血管舒缩功能；③ 正常心泵功能。各种病因均通过这三个环节中的一个或几个来影响有效循环血量，继而导致微循环障碍，引起休克。因此我们把血容量减少，血管床容量增加，心泵功能障碍这三个环节称为休克的始动环节。根据引起休克的始动环节不同，一般www.med126.com/hushi/可将休克分为三类。即：
（一)低血容量性休克（hypovolemicshock)：
低血容量性休克指各种病因引起的机体血容量减少所致的休克。常见于失血、失液、烧伤、创伤及感染等情况。
（二)血管源性休克（vasogenic shock)：
血管源性休克指由于外周血管扩张，血管床容量增加，大量血液淤滞在扩张的小血管内，使有效循环血量减少而引起的休克，又称分布性休克（distributive shock)或低阻力性休克（low-resistance shock)。
（三)心源性休克（cardiogenic shock)：
心源性休克指由于心泵功能障碍，心输出量急剧减少，有效循环血量和微循环灌流量显著下降所引起的休克。其病因可分为心肌源性和非心肌源性两类。
现将休克的各病因与始动环节之间的关系小结如图10-1所示：
图10-1 休克发生的始动环节
第二节 休克的发生发展机制
一、微循环机制
先复习正常微循环的结构及生理功能
微循环（microcirculation)是指微动脉和微静脉之间微血管的血液循环，是血液和组织进行物质代谢交换的基本结构和功能单位，正常微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉、真毛细血管、直捷通路及动静脉短路构成；主要受神经及体液因素的调节。
下面以失血性休克为例，介绍休克发生的微循环机制。
根据微循环变化特点，一般可将休克病程分为三期：代偿期、失代偿期、难治期。
（一)休克代偿期（compensatory stage)
休克代偿期为休克早期，又叫微循环痉挛期或缺血性缺氧期。重点掌握休克代偿期微循环改变及发生机制，组织灌流特点及机体的代偿意义；熟悉休克代偿期患者的临床表现。
1、微循环改变特点：此期全身小血管，包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉都持续收缩引起痉挛，血管口径明显变小，但各自收缩的程度不一致，其中以前阻力增加显著。因此毛细血管前阻力明显大于后阻力。
2、组织灌流情况：少灌少流、灌少于流，组织呈缺血缺氧状态。
3、代偿机制：
（1)神经机制：由于此期交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋；
（2)体液机制：产生大量缩血管体液因子，如：儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)、血管加压素(VP)血栓素A2(TAX2)、内皮素(ET)、白三烯物质(LTs)。
4、代偿意义
（1)有利于维持动脉血压：
① 回心血量增加：
自身输血：休克代偿期由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，大量儿茶酚胺释放入血。肌性微静脉和小静脉、肝脾储血库收缩，血管床容量减少，回心血量增加，起到“自身输血”的作用，这是休克时增加回心血量和循环血量的“第一道防线”。
自身输液：由于毛细血管前阻力血管比微静脉收缩强度要大，前阻力大于后阻力，致使毛细血管流体静力压下降，大量组织液从组织间隙回收进入血管，起到“自身输液”的作用，这是休克时增加回心血量的“第二道防线” 。
经研究表明，中度失血的病例，毛细血管再充盈量每小时达50~120ml，成人最多可有1500ml的组织液进入血液。代偿后可导致血液稀释，血细胞压积下降。
② 心排出量增加：心率↑、收缩力↑ 、回心血量↑。
③ 外周阻力增高：全身小动脉痉挛收缩，外周阻力增高，血压回升。
（2)有利于心脑的血液供应
由于不同器官血管对儿茶酚胺增多的反应性不一致。其中皮肤、腹腔内脏、骨骼肌以及肾脏血管的α受体分布密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，此处血管明显收缩。而冠状动脉和脑动脉α受体分布较少，血管口径则无明显改变，因而心、脑血流量能维持正常或增高，微血管灌流量稳定在一定水平。这种不同器官微循环反应的差异性，导致了血液的重新分布。血液重分布，虽以牺牲皮肤、腹腔内脏等器官的血液供应为代价，建立在非生命器官微循环缺血缺氧的基础上，但保证了心、脑重要生命器官的血液供应。因此对机体有一定的代偿意义。
5、临床表现：休克代偿期，病人表现为脸色苍白，四肢湿冷，出冷汗，脉搏加快，脉压减小，尿量减少，烦躁不安。（如图10-4所示)
图10-4 休克代偿期的临床表现
6、治疗原则
休克代偿期是可逆的，应尽早去除休克的动因，及时补充血容量，恢复有效循环血量，防止休克向失代偿期发展。若休克的病因不能及时清除，组织持续缺血缺氧，休克将进入休克第二期即休克失代偿期。
（二)休克失代偿期（decompensatory stage)
即休克第二期，又叫休克期或微循环淤滞期或淤血性缺氧期。重点掌握休克失代偿期微循环改变及其发生机制，组织灌流特点及机体的失代偿的原因；熟悉休克失代偿期患者的临床表现及治疗原则。
1、微循环改变特点
此期小血管痉挛较休克代偿期明显减轻，血管口径明显变大，毛细血管前括约肌出现明显扩张现象，但由于大量的白细胞粘附于微静脉，增加了微循环流出通路的血流阻力，导致毛细血管后阻力显著增加，因此此期毛细血管后阻力大于前阻力。
2、组织灌流情况 灌而少流、灌大于流
3、微循环淤血的发生机制
（1) 神经体液机制：分三个方面：
① 酸中毒：缺血缺氧，组织氧分压下降、二氧化碳和乳酸堆积，血液中[H＋]浓度增高，导致酸中毒，使血管平滑肌对CA的反应性降低。尽管此期间交感持续兴奋，血浆CA浓度进一步增高，但微血管却由收缩转向扩张。
② 局部扩血管代谢产物增多：长期缺血缺氧,肥大细胞释放大量组胺; 同时腺苷产生增多,另外组织分解产生的钾离子,都可使血管扩张。
③ 内毒素的作用：革兰氏阴性菌感染或其他休克时出现的肠源性内毒素血症及细菌转位入血。
内毒素激活巨噬细胞,产生大量细胞因子,引起血管扩张 (TNF、NO)。
（2)血液流变学机制
① 白细胞粘附、滚动甚至牢固粘附：a 白细胞粘附于微静脉，增加了微循环流出通道的血流阻力，导致血液淤滞。 b 粘附且激活的白细胞可释放自由基和溶酶体酶，导致内皮细胞和其他组织细胞的损伤。
② 组胺、激肽释放增多导致毛细血管通透性增加，血浆外渗，加重血液淤滞。
4、失代偿后果 总的来说，有三个方面即：
（1)回心血量急剧减少：血液淤滞在微循环；血浆外渗至组织间隙
（2)自身输液停止：毛细血管后阻力大于前阻力，血管内流体静压增高，血浆外渗。
（3)心脑血液灌流量减少：
5、临床表现 休克失代偿期，病人表现为血压和脉压差进行性下降，少尿甚至无尿，皮肤粘膜紫绀或出现花斑，患者表情淡漠，甚至昏迷。
6、治疗原则 除了病因学治疗外，主要从下面三个环节改善机体微循环淤滞的情况
（1)纠正酸中毒，提高血管平滑肌对活性药物的反应性。
（2)充分输液以扩充血容量。
（3)使用血管活性药物疏通微循环。
以上治疗可收到很好的疗效，但若治疗不当或听任病情发展，患者则进入第三期即休克难治期。
（三)休克难治期（refractory stage) 即休克晚期，又叫微循环衰竭期或不可逆性休克期。 重点掌握休克难治期微循环改变及发生机制、组织灌流特点。熟悉休克晚期患者的临床表现。
1、微循环改变特点
此期微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止，出现不灌不流状态，组织几乎完全不能进行物质交换。
2、组织灌流特点：不灌不流
3、难治期的机制：主要分两个方面：
（1)血管反应性进行性下降：其机制尚未完全清楚，可能与酸中毒、炎症介质刺激、NO和氧自由基生成增多有关：H+ 、 NO →血管平滑肌细胞膜上KATP开放→超极化→ 抑制电压依赖性钙通道→ 钙内流↓→ 血管平滑肌对CA反应性↓。
（2)DIC的形成：①血液浓缩、血细胞聚集、血粘度增高使血液处于高凝状态；②凝血系统激活：严重缺氧、酸中毒或内毒素有关。（内皮细胞损伤、组织因子入血、红细胞破坏释放ADP)；③TXA2-PGI2平衡失调：内皮损伤→PGI2释放减少(抑制血小板聚集、扩张小血管)；胶原暴露→血小板释放TXA2增多(作用与PGI2相反)。
4、临床表现：主要体现在三个方面：
（1)循环衰竭 病人出现进行性顽固性低血压，升压药难以恢复；脉搏细弱而频速；静脉塌陷，CVP下降。
（2)并发DIC：休克难治期易发生DIC，其机制主要有三个方面：
① 血液流变学的改变：血液浓缩、血细胞聚集、血粘度增高，使血液处于高凝状态，易产生DIC。
② 凝血系统激活：严重缺氧、酸中毒或LPS等损伤血管内皮细胞，促进组织因子大量释放；内皮细胞损伤还可暴露胶原纤维，激活因子Ⅻ，使内、外凝血途径激活。此外，严重创伤、烧伤等引起的休克，可因组织大量破坏，以及白细胞与内皮细胞的粘附等促进组织因子的大量表达释放。各种休克时红细胞破坏释放的ADP等可启动血小板的释放反应，促进凝血过程。
③ TXA2-PGI2平衡失调：休克时内皮细胞的损伤，一方面使PGI2生成释放减少，另一方面由于胶原纤维暴露，可使血小板激活、粘附、聚集，生成和释放TXA2增多。PGI2有抑制血小板聚集和扩张小血管的作用，而TXA2则有促进血小板聚集和收缩小血管的作用。因此TXA2-PGI2的平衡失调，可促进DIC的发生。
（3)重要器官功能衰竭：主要发生在心、脑、肺、肝、肾等重要器官，病人常因两个或两个以上重要器官相继或同时功能障碍，出现多系统器官功能不全或衰竭而导致死亡。
二、细胞分子机制
休克有关的细胞分子机制十分复杂。主要分四个方面：
（一)细胞损伤
细胞膜结构和功能受损，是休克时最早发生损伤的部位。
机制：缺氧、酸中毒、高钾及自由基形成。
1、细胞膜变化：膜上离子泵功能改变，膜通透性改变；组织细胞水肿、内皮细胞水肿。
2、线粒体受损：线粒体肿胀、破坏，影响呼吸连和能量生成。进一步影响细胞功能。
3、溶酶体酶释放：缺血、缺氧、酸中毒可使溶酶体膜破坏，溶酶体酶释放，消化基底膜，血管通透性增加，加重微循环障碍 。
4、细胞坏死和凋亡：休克时血管内皮细胞、血中的粒细胞及器官的细胞均可发生凋亡，这是重要器官功能衰竭的基础。
（二)血管内皮细胞改变，微血管通透性增加
休克时产生的炎症介质、氧自由基、酸中毒可直接损伤内皮细胞,使其发生肿胀坏死脱落,使微血管壁通透性增加。微血管壁通透性增加是多种休克所共有的严重病理变化，与内皮细胞的功能障碍密切相关。
1、内皮细胞收缩 内皮细胞内及细胞之间含有多种蛋白质，这些蛋白质的改变可影响VEC的形态结构和功能，而引起微血管通透性增高。
2、内皮细胞损伤 休克时产生的炎症介质、氧自由基、溶酶体酶及缺氧、酸中毒等可直接损伤血管内皮细胞，使其发生肿胀、坏死、凋亡及脱落，进一步增加微血管通透性。
（三)炎症介质的泛滥
严重感染及创伤等可激活单核-巨噬细胞及中性粒细胞，导致各种炎症介质的大量产生。其中有些炎症介质具有促炎作用，可引起发热，白细胞活化，血管通透性增加及组织损伤。而有些炎症介质则具有抑炎作用，在感染、创伤、烧伤性休克时，这些抑炎介质过多可使机体出现免疫抑制。休克时的大量炎症介质泛滥产生，与某些休克病因（如G-菌内毒素)和继发产生的细胞因子激活细胞内信号转导通路、促进炎症因子的大量表达、产生正反馈瀑布效应有关，最终导致全身炎症反应综合征（SIRS)和多器官功能障碍综合征（MODS)的发生。
（四)细胞内信号转导通路的活化 其中两条信号转导通路目前受到较多的关注。
1、核因子-kappa B信号通路的活化
正常情况下，NF-κB以二聚体的形式与它的抑制蛋白家族I-κB结合形成复合物，存在于胞浆内而无活性。当上述休克病因或细胞因子激活细胞内I-κB激酶后，使I-κB的丝氨酸残基发生磷酸化，从NF-κB的复合物中解离出来并被蛋白酶降解，而NF-κB二聚体则迅速（数分钟)从胞浆向胞核移位，结合至多种促炎细胞因子（TNF-α、IL-1、IL-6等)基因启动子区的kappa B位点而激活这些基因的转录活性导致炎症介质的泛滥。目前认为，NF-κB信号通路的激活是急性炎症反应的中枢环节。
2、丝裂原活化蛋白激酶信号通路的活化
细胞在静息时，MAPK位于胞浆内，一旦被磷酸化而激活，即可迅速转移到细胞核内，直接激活多种转录因子，也可在胞浆内活化某些转录因子（如AP-1，EIK-1)，活化的转录因子再入核启动或关闭一些特定基因的转录。受MAPK调控的转录因子主要有活化子蛋白、血清反应因子、活化转录因子2、肌细胞增强因子2等，这些转录因子都可调控TNFα、IL-1β、IL-8、IL-10、IL-12、iNOS、MCP-1、ICAM-1等炎症介质的表达。
休克时的复杂病理生理变化与上述两条细胞内信号转导通路的激活密切相关。此外，第二信使-蛋白激酶，酪氨酸蛋白激酶，小G蛋白等信号转导通路的活化也在休克的发生发展过程中发挥了一定作用。
第三节 休克时机体的代谢和功能变化
要求熟悉休克时细胞受损的机制、代谢变化的特点以及细胞所发生的主要损伤性变化。
一、代谢障碍
1、供氧不足、无氧酵解增强 休克时物质代谢变化表现为氧耗减少，糖酵解加强，糖原、脂肪和蛋白分解代谢增强，合成代谢减弱。
2、细胞水肿、高钾血症 休克时的有氧氧化受抑及糖酵解增强，使ATP生成明显减少。后者使细胞膜上的钠泵（Na+-K+ATP酶)运转失灵，细胞内Na+泵出减少，导致细胞内钠水潴留，细胞外K+增多，引起高K+血症。酸中毒还可经细胞内外H+-K+离子交换代偿而加重高K+血症。
3、局部酸中毒
二、水、电介质与酸碱平衡紊乱
1、休克时缺氧细胞内钠水潴留
2、另外休克时常伴发急性肾功能衰竭（休克肾，临床表现为少尿、高钾及代谢性酸中毒，呼碱)。
会计资格三、器官功能受损
四、细胞损害
1、细胞膜损害 细胞膜是休克时最早发生损伤的部位。缺氧、ATP减少、酸中毒、高血钾、溶酶体酶、氧自由基以及其他炎症介质和细胞因子等都可损伤细胞膜，引起膜离子泵功能障碍，Na+、Ca2+内流，细胞水肿。
2、线粒体变化 休克时线粒体肿胀，致密结构和嵴消失，钙盐沉着，线粒体膜破裂。线粒体是细胞氧化磷酸化的部位，其损伤可使ATP合成减少，细胞能量生成严重不足，进一步影响细胞功能。
3、溶酶体变化 休克时缺血缺氧和酸中毒等，可导致溶酶体肿胀、空泡形成并释放溶酶体酶。溶酶体酶的大量释放加重了休克时微循环障碍，导致组织细胞损伤和多器官功能衰竭。
第四节 几种常见休克的特点
由于休克的病因不同，始动环节各异，各型休克还有各自的特点。重点熟悉两种感染性休克的特点。
（一)失血性休克 一般在15min内快速大量失血超过总血量的20%左右（约1000ml)时即可引起失血性休克。
SI=HR/SBP(每分钟心率/收缩压mmHg)
SI=0.5，说明正常或失血量<10%
SI=1.0，说明失血量大约为20% ~ 30%
SI=1.5，说明失血量大约为30% ~ 50%
特点：1、分期明显，临床症状典型。 2、易并发急性肾衰和内毒素血症。
（二)感染性休克 内、外毒素使细胞因子及其他血管活性物质增多：
1、血管通透性增高，血浆外渗，血容量减少。
2、血管扩张，血管床容量增加。
3、毒素+内源性生物活性物质可引起心肌细胞损伤，心泵功能障碍，心输出量减少。
感染性休克的特点体现在两方面：
（一) LPS可诱导多种细胞产生大量的细胞因子或炎症介质，引发全身炎症反应综合征，促进休克的发生发展。
（二)它的血流动力学的变化可表现为两种典型类型。
低动力型休克：低排高阻、冷休克。
高动力型休克：高排低阻、暖休克。
注意：高动力型休克，虽然心输出量增加，但由于动静脉短路开放，真毛细血管血流仍然减少。2可以向1发展。
1、低动力型休克（hypodynamic shock)
因其心输出量减少，外周阻力增高的特点，故又称低排高阻型休克，临床上表现为皮肤苍白、四肢湿冷、尿量减少、血压下降及乳酸酸中毒故称冷休克。
其发生与下列因素有关：① 严重感染使交感-肾上腺髓质系统兴奋，缩血管物质生成增多，而扩血管物质生成减少。② LPS可直接损伤血管内皮，释放组织因子，促进DIC形成。③ 败血症时血液中H+浓度增高（酸中毒)可直接使心肌收缩力减弱，加上微循环血液淤滞，使回心血量减少，心输出量下降。
2、高动力型休克（hyperdynamic shock)：
因其心输出量增加、外周阻力降低的特点，又称为高排低阻型休克。临床表现为皮肤呈粉红色，温热而干燥，少尿，血压下降等故称暖休克。
其机制与LPS刺激机体产生TNF、IL-1等细胞因子，并介导NO或者其他扩血管物质（如PGE2、PGI2、IL-2、缓激肽等)大量产生，使外周血管严重扩张。
现将上述两型休克的发病机制和临床表现的特点比较如表10-1所示
表10-1 高动力型休克与低动力型休克特点的比较
| 高动力型 | 低动力型 | |
| 心输出量 外周阻力 脉搏 脉压 皮肤色泽 皮肤温度 | 高 低 缓慢有力 较高（>30mmHg) 淡红或潮红 温暖干燥 | 低 高 细速 较低（<30mmHg) 苍白或紫绀 湿冷 |
（三)过敏性休克
过敏性休克又称变应性休克，它的发生主要与休克的两个始动环节有关：①过敏反应使血管广泛扩张，血管床容量增大；②毛细血管壁通透性增高，血浆外渗，血容量减少。
（四)心源性休克
第五节 休克的防治原则
要求了解休克的防治原则。休克的防治，应针对病因和发病学环节，以恢复生命器官的微循环灌流和防治细胞损害为目的，采取综合措施进行防治。
一、病因学防治
首先应积极处理引起休克的原发病，如止血、补充血容量、抗感染、镇痛等。
二、发病学防治
（一)改善微循环：这是休克治疗的中心环节，应尽早采取有效措施改善微循环，提高组织灌流量。
1、补充血容量
各种休克都存在有效循环血量相对或绝对不足。因此，除了心源性休克外，应尽早及时补充血容量以提高心输出量、改善组织血液灌流。正确的输液原则是“需多少，补多少”。
2、纠正酸中毒
休克时机体缺血缺氧，必然导致乳酸血症性酸中毒，如酸中毒不纠正，由于酸中毒H+-Ca2+之间的竞争作用，将直接影响活性药物的疗效，故临床应根据酸中毒的程度及时补碱纠酸。
3、合理使用血管活性药物
（1)扩血管药物选择：扩血管药物可以解除小血管痉挛而改善微循环，但可使血压出现一过性降低，因此必须在充分扩容的基础上使用。
（2)缩血管药物选择：缩血管药物因可能减少微循环的灌流量，加重组织缺血缺氧，目前不主张在休克患者中大量长期使用。但是，对过敏性休克和神经源性休克，使用缩血管药物则是最佳选择。
4、防治DIC
（二)保护细胞功能，防止细胞损伤
休克时细胞损伤有原发性的，也有继发于微循环障碍之后发生的。去除休克动因，改善微循环是防止细胞受损的基本措施。
（三)拮抗体液因子的作用
涉及休克的体液因子有多种，可以通过抑制某些体液因子的合成，拮抗其受体和对抗其作用等方式来减弱某种或几种体液因子对机体的有害影响。如用TNF-α单克隆抗体拮抗TNFα的作用；用苯海拉明拮抗组胺；用抑肽酶减少激肽的生成等。
（四)防治器官功能障碍与衰竭
休克时，如出现器官功能障碍或衰竭，除采取一般治疗外，还应针对不同器官衰竭，采取不同的治疗措施。如发生休克肾时，应尽早利尿和透析；如出现休克肺时，则应正压给氧，改善呼吸；当出现急性心力衰竭时，应减少或停止输液，并强心利尿，适当降低前后负荷。
第十一章 全身炎症反应综合征与多器官功能障碍
(systemicinflammatory response syndrome andmultiple organ dysfunction)
第一节 概 述
大家在病理学中已经学习过“炎症”，特点是“红、肿、热、痛、功”。急性炎症最终有三种后果：一是全愈，一是转化成慢性炎症，再者是蔓延扩散。那么急性炎症蔓延扩散可能出现什么后果？
1、 全身炎症反应综合征（systemic inflammatoryresponse syndrome, SIRS)
1991年在ACCP/SCCM联合讨论会上正式提出SIRS的概念，指因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。SIRS的常见并发症为MODS。
2、概念的发展
60年代末和70年代初，外科医师发现，创伤、失血性休克等进行大手术的患者，原先健全的器官在术后可相继出现衰竭，造成很高的死亡率，称为多器官衰竭（multiple organ failure，MOF)或多系统器官衰竭（multiple system organ failure，MSOF)。这一新的临床综合症引起医学界的广泛重视，是人们在危重病救治认识上的飞跃。MSOF是监护病房、手术和创伤患者死亡的重要原因。
90年代初，随着危重病急救技术及医学理论研究的进展，人们逐渐认识到：MOF是一个早期轻度器官功能障碍到晚期器官功能衰竭的进行性动态过程；其本质是一种全身炎症反应综合征（SIRS)进行性发展的严重结局；MOF初期，器官功能减低，此亚临床表现往往被忽视。应采取积极措施，挽救患者生命。近年取得令人瞩目的研究成果：明确了感染与MOF的因果关系；损伤、休克、非细菌性炎症均可引起MOF；强调胃肠道屏障的破坏是导致MOF的主要原因；重视肺损伤在MOF中的地位；细胞因子和其它炎症介质及其信号转导机制在MOF发生中的作用日益受到重视。1991年美国胸科医师学院与危重病急救医学会联合讨论会共同倡议将沿用多年的MSOF或MOF改称为MODS。MODS指患者在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上的器官损害，以至机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合症。这一概念强调MODS的发展过程和动态变化的重要性。
3、总结
① SIRS的常见并发症为MODS；② MOF为MODS的最终阶段和SIRS进行性发展的严重结局；③ MODS包含许多病理过程：创伤→感染→败血症（sepsis)→单一器官衰竭→MOF；④ 感染、SIRS、败血症、败血症休克和MODS是同一重要病理过程的不同阶段。感染因素可引起SIRS，非感染因素也引起SIRS，败血症是指由感染引起的SIRS。
4、代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatoryresponse syndrome, CARS)
1996年Bone又提出了CARS，指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。
第二节 全身炎症反应综合征
一、病因
（一)感染性因素
70%左右的SIRS由感染引起，临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等的大肠杆菌和绿脓杆菌所致的败血症。肺部感染也是常见的原因，主要发生在老年人。2003年春夏之交流行的SARS病毒也可以导致SIRS的发生。
有些患者在SIRS发生后，有全身感染表现，但找不到感染灶，血培养阴性，这称为“非菌血症性临床败血症（non-bacteremic clinical sepsis)，可能是由肠源性内毒素血症或炎症介质所引起。
（二)非感染性因素
1、大手术后：MODS是大手术后的重要的并发症，有报道在101例大手术后的患者中51例（50.5%)发生MODS。
2、严重创伤：在有或无感染的情况下，均可发生MODS。创伤36小时内发生的MODS，常有低血容量性休克，可加重和加速MODS的发生发展。
3、休克：
4、急性坏死性出血性胰腺炎。
5、机体免疫缺陷、恶液质状态、药物中毒等
二、始动环节
1、内毒素的全面启动作用
临床上发现革兰氏阴性菌感染使用抗革兰阴性菌的抗生素疗效不佳。有些MODS病人虽有败血症的症状，但细菌培养为阴性，而且尸体解剖也常常没有发现感染灶，这使人们开始注意到细菌产物的作用，近年研究得较多的是内毒素，即脂多糖（LPS)。LPS进入血液循环后，与脂多糖结合蛋白（lipopolysaccharidebinding protein, LBP)结合形成复合物。这种复合物通过与单核细胞或巨噬细胞表面高亲和力的受体CD14结合再作用于TLR4受体，引起靶细胞激活并释放一系列的炎症介质，继而引发瀑布式的炎症级联反应。
目前普遍认为，败血症、休克及其所致SIRS的主要致死原因是内毒素而不是细菌。在实验性治疗中采取抗内毒素治疗取得较好效果的事实也支持这一观点
2、器官血流量减少和再灌注损伤
严重创伤、休克、急性出血性坏死性胰腺炎、烧伤时重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，微血管内皮肿胀，微血管壁通透性增高及组织水肿，使毛细血管道实质器官细胞内线粒体的距离增加，氧弥散障碍。当线粒体氧分压降到0.1mmHg～0.2mmHg时，线粒体的氧化磷酸化功能障碍。使ATP生成减少，从而引起细胞功能障碍。
在复苏治疗后的患者，体内发生缺血-再灌注损伤。缺血再灌注导致大量氧自由基和炎症介质产生、细胞内钙超载、微血管内中性粒细胞与内皮细胞黏附增加，发生广泛的炎症级联反应，造成组织损伤。一个器官的缺血再灌注损伤可引起其它远隔器官的损伤。例如：休克时的内脏血管收缩造成肠缺血，再灌注过程中激活循环中的中性粒细胞，聚集在肝和肺；同时还可激活肝库普弗细胞和肺巨嗜细胞释放炎症介质，从而造成肝、肺损伤。
3、肠屏障功能受损及肠细菌移位
有些SIRS患者没有明显的感染灶，但其血培养中可见到肠道细菌，为什么呢？可能原因是多种病因造成肠黏膜的机械屏障结构或功能受损，使大量细菌和内毒素吸收入血，通过门静脉系统进入肝，而且危重病人常有单核巨噬细胞系统功能明显降低，即肝枯否细胞对内毒素的滤过灭活能力下降，造成细菌和内毒素进入体循环，继而激活各处的效应细胞释放炎症介质，导致SIRS的发生和发展。
三、诊断标准
1991年ACCP/SCCM（美国胸科医师学会与危重病医学会)公布的SIRS临床诊断标准
凡是符合两个或两个以上标准的可诊断为SIRS。那么，临床有许多疾病都符合该标准，即使是普通的感冒发热也可能诊断为SIRS，这就提醒大家千万不要大意，许多疾病都可能出现SIRS，并且向MODS恶性发展。
四、SIRS的分期
从病因作用于机体，到SIRS出现，再发展到MODS，是一个有规律的发病过程。典型的SIRS的发病通常经过以下三期：
1、局限性炎症反应阶段
严重创伤、感染能使血液和组织中的炎症细胞活化，趋化并聚集在受损组织部位,释放炎症介质。上述适量的生物活性物质在损伤局部杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织恢复，发挥有益的作用。该阶段对促进机体康复具有重要意义。如果损伤或刺激较重或较持久，则病程继续进展到有限性全身炎症反应阶段。
2、 有限性全身炎症反应阶段
如果创伤、休克、感染等致伤因素作用强烈或持久，在局限性炎症反应阶段启动的局部炎症反应不足以将致炎因素清除，导致炎症反应失控。为了防止炎症失控对机体造成损害，在促炎介质增多的同时，体内还有许多抗炎介质和天然抑制物参与了炎症过程。此阶段，促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占上风，故为“有限性”的全身炎症阶段。此时临床表现为SIRS的典型征象：患者出现发热、呼吸频率加快、高代谢和高动力循环等一系列征象。在此阶段及时给予临床干预仍具有积极的意义。
3、SIRS/CARS失衡阶段
创伤、休克和感染等因素作用于机体时，抗炎介质释放过量，则引起免疫功能的抑制及对感染的易感性增高，导致代偿性抗炎反应综合征（即compensatoryanti-inflammatory response syndrome, CARS)。SIRS与CARS是对立统一的，两者保持平衡则内环境保持稳定。SIRS过强则导致炎症反应失控，使细胞因子由保护作用转为损伤性作用，局部组织及远隔器官均遭到损伤而导致MODS；或是由于CARS过强导致全身免疫功能严重低下，引发全身性感染而导致MODS。二者均为SIRS/CARS失衡的严重后果。
五、发病机制
（一)炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
1、炎症细胞活化
炎症细胞包括：中性白细胞、单核－巨噬细胞、血小板和内皮细胞。它们一旦受到刺激，会发生细胞变形，分泌炎症介质、溶酶体酶或凝血因子，形态上伴有脱颗粒的变化以及细胞表面表达粘附分子，这个过程称为炎症细胞激活（activation ofinflammatory cells)。革兰阴性菌LPS由循环中LBP转运至单核－吞噬细胞表面，与其膜上的脂多糖受体CD14结合后，激活具有信号转导功能的Toll样受体4（TLR4)，经过一系列级联信号传递，激活核因子－κB（NF－κB)及丝裂原活化蛋白激酶（MAPK)等细胞内信号转导通路，通过激活NF－IL6、AP－1、CREB及NF－κB等转录因子继而启动肿瘤坏死因子、IL－1、IL－6、IL－8等促炎细胞因子和粘附分子等基因的转录。炎症细胞分泌的炎症介质又进一步促进炎症细胞的激活，两者互为因果，形成炎症瀑布，造成炎症介质泛滥。
2、炎症介质泛滥
炎症细胞激活后会释放炎症介质。什么是炎症介质？在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatorymediators)。炎症介质的特点：①来源于细胞和血浆；②通过受体介导发挥作用；③可使靶细胞产生第二级炎症介质；④一种介质可作用于一种或多种靶细胞；⑤有潜在的致损伤能力。
炎症介质按其来源分为细胞源性和血浆源性，细胞源性又分为细胞因子、脂类炎症介质、黏附分子和自由基。首先介绍细胞因子这一大类炎症介质。
（1)细胞因子泛滥
什么是细胞因子？细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。其特点是：①细胞因子都是蛋白质；②主要由免疫细胞分泌；③通过靶细胞上的高亲合性受体作用。细胞因子按其功能分为：肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素、集落刺激因子、转化生长因子-β 家族、趋化因子等。目前研究最多和最清楚的是肿瘤坏死因子(TNF-α)。
1)肿瘤坏死因子(tumornecrosis factor,TNF-α)
简单介绍TNF-α的发现：① P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（1900)；② W.Coley用细菌提取物进行肿瘤治疗；③Shear从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（1944)；④ G.Algire发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死；⑤ O´Malley发现LPS的作用是由一种血清因子（tumor-negrotizingfactor)介导；⑥1985被命名为肿瘤坏死因子(TNF)。
TNF-α是参与SIRS和MODS最重要的炎症介质，其细胞来源极为广泛，包括各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞、表皮细胞、成骨细胞等。TNF-α通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死，那么它在SIRS中发挥怎样的功能？
TNF-α的功能：①启动瀑布式炎症级联反应；②参与组织细胞损伤；③参与创伤后的高代谢；④激活凝血系统和补体系统。
通过以上信号通路，TNF-α促进IL-1、IL-6、IL-8、血小板活化因子（platelet activatingfactor, PAF)、白三烯（leukotrienes)等多种促炎介质的生成；促进NO释放引起低血压；增加黏附分子的表达而促进细胞间黏附。
通过以上信号通路，TNF-α激活磷脂酶A2，从而导致花生四烯酸的代谢产物和活性氧增多，损伤组织细胞。
2)白介素1（interleukin 1,IL-1)
IL-1主要由单核-巨噬细胞产生，此外还有广泛的细胞来源。根据IL-1等电点（PI)的不同将其分为两类，PI 5.0左右的称为IL-1α，PI 7.0左右的称为IL-1β。IL-1前体（ProIL-1)为31kDa，通过蛋白水解酶裂解形成成熟的IL-1分子（如下图所示)。它亦具有广泛的生物学效应，是引起发热的主要内生致热原，可通过激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反应。
3)干扰素（interferon, IFN)：①1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可干扰另一种病毒的感染和复制；②单核细胞分泌IFNa，成纤维细胞分泌IFNb，它们可以抑制病毒复制，抑制细胞增生，参与免疫调节和抗肿瘤；③活化T细胞/NK细胞分泌IFNg (II型)，IFNg在激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞等方面发挥重要作用。
4)其他的细胞因子
包括IL-2、IL-6、IL-8等。
（2)二十烷类炎症介质泛滥
组织细胞损伤时，膜磷脂降解，花生四烯酸的代谢产物增多，其中PGE2和PGI2可以扩张血管，使血管壁通透性增加，但又能抑制巨噬细胞的功能，因此是重要的抗炎介质；TXA2能促进血小板聚集及血管收缩；白三烯类LTs的主要作用有：活化PMN和使平滑肌收缩，其中LTB4的作用以前者为主，LTC4和LTD4的作用以后者为主。
除了花生四烯酸的代谢产物，血小板活化因子 (platelet activating factor,PAF)也是一种很强的脂类炎症介质，具有活化血小板，引起血小板黏附、聚集及释放组胺等作用；活化PMN和单核-巨噬细胞，使其分泌细胞因子；活化内皮细胞，使其表达黏附分子。
（3)粘附分子类表达增多
炎症、烧伤、创伤、休克等病理过程中，中性粒细胞是血液循环中最多、最先到达损伤部位的炎症细胞。中性粒细胞和血管内皮细胞释放大量黏附分子，包括整合素、选择素和免疫球蛋白三个家族等。黏附分子主要介导中性粒细胞和内皮细胞的黏附反应，从而造成白细胞聚集、血栓相成、血管阻塞、内皮损伤，加重缺血。
（4)氧自由基与NO
回顾第七章中黄嘌呤氧化酶的增多和白细胞呼吸爆发产生氧自由基。氧自由基可以攻击细胞的所有成份，从而损伤细胞质膜、使许多酶失活等。自由基除细胞毒性外，它还可作为信使分子参与多种细胞的信号转导过程。自由基可上调与炎症反应有关的多种基因从而引起或（和)放大炎症反应，如促进黏附分子、IL-8及TNF-α的表达。
（5)血浆源性炎症介质大量活化
组织损伤可以激活补体，从而释放C3a、C5a，C3a、C5a可作为趋化因子吸引中性粒细胞到达炎症部位，促进其呼吸爆发，从而释放氧自由基和溶酶体酶等；还刺激嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺。组胺是一种很强的舒血管物质，它与C3a、C5a、激肽一起扩张血管，增加血管通透性，造成血管损害。组织损伤时，内、外源凝血途径均被激活，产生大量的凝血酶，使凝血级联反应不断扩大，形成血栓，造成器官微循环障碍。
（二)促炎介质/抗炎介质平衡失调
在SIRS和MODS的发生发展中，以上各种炎症介质的泛滥起着关键作用。而在炎症介质释放增多的同时，机体的抗炎反应也在增强。炎症细胞既能产生炎症介质，也能生成具有抗炎作用的因子，两者在不同的环节上相互作用，相互拮抗。机体内主要的抗炎介质如下表。
适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质过量释放，则引起免疫功能降低及对感染的易感性，即CARS。体内的炎症反应与抗炎反应是对立统一的，二者保持平衡则可维持内环境的稳定。若炎症反应占优势时即表现为SIRS；抗炎反应占优势时则表现为CARS。无论是SIRS还是CARS，都反映机体炎症反应失控，最终导致多器官功能障碍综合征。
第三节 多器官功能障碍
一、对MODS的认识过程（了解)
Tilney(1973)sequential system failure(序贯性系统衰竭)
Eiseman (1976)multiple organ failure（MOF)
Border(1976) multiple system organ failure （MSOF)
Demling（1988)创伤后多系统器官衰竭
MODS®ACCP/SCCM (1991) MOF
在第2次世界大战、60年代朝鲜战争中，外科医师发现，创伤、失血性休克等进行大手术的病人，原先健全的器官在术后反而相继出现衰竭，造成很高的死亡率。这一种新的临床综合征引起医学界的广泛重视，并称其为“序贯性器官衰竭”、“多器官衰竭、“多系统器官衰竭”。但是，“多器官衰竭”这一名词过于强调器官衰竭这一终点，未反映衰竭以前的状态。1991年美国胸科医师学会与危重病医学会联合召开大会，将“多器官衰竭”这一术语改为“多器官功能障碍综合征（MODS)”。在第四届国际休克会议，对MODS和SIRS之间的关系进行了争论，有学者认为MODS=SIRS，也有学者认为MODS比SIRS更严重，SIRS是一个过程，MODS是它的结局, MODS发生的本质是SIRS。
二、MODS的分型 从MODS的发病形式看，一般认为包括以下两种类型：
1、单相速发型
休克和创伤后迅速发生，患者常在休克复苏后12～36h发生呼吸衰竭，继而发生其它器官系统的功能障碍和衰竭，患者在短期内恢复或死亡。病变由原始损伤引起，病变的进程只有一个时相即只有一个器官衰竭高峰。又称为一次打击型。
2、双相速发型
患者常在创伤、休克、失血等致伤因素作用下出现第一个衰竭高峰后，1～2天内经处理即缓解，但3～5天后受到迅速发生的败血症的影响，病情急剧恶化，发生第二个器官衰竭高峰。因此病情发展呈双相，即病程中有两个高峰出现。此型MODS并非仅由原始损伤直接引起，而要经历“二次打击”，又称为二次打击型。
MODS与其它器官衰竭的区别：① MODS患者发病前器官功能良好；② 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；③ 从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔；④ MODS病情发展迅速，死亡率高；⑤除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能完全恢复。
三、机体主要器官的功能和代谢障碍（自学为主)
MODS发生过程中肺功能不全的发生率最高，其次是肝。MODS中衰竭器官的数目越多，死亡率越高。
（一)肺功能不全
发生急性呼吸窘迫综合征ARDS
进行性呼吸困难和紫绀
PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧气才能维持在PaO245mmHg以上
为什么肺脏容易受累？①肺是全身静脉回流的主要滤器，全身组织中回流的许多代谢产物和毒物在这里被吞噬、灭活和转化。②创伤或感染时的大量坏死组织、内毒素等可激活肺巨噬细胞、中性粒细胞及补体系统等，一方面，这些效应细胞可以通过在肺血管内淤积阻塞、黏附于内皮细胞等对肺造成直接损害；另一方面，它们释放出多种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织，明显削弱肺防御功能，更利于细菌从呼吸道入侵。
（二)肝功能不全
出现黄疸或肝功能不全
血清总胆红素>34.2μmol/L
ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上
肝脏容易受累的原因有：①创伤、休克和全身感染都可引起肝血流量减少，直接影响肝实质细胞和枯否细胞的能量代谢；②各种损伤因素促发内源性细菌与毒素的吸收、迁移，进入血液循环，细菌或毒素到达肝脏后，可直接损害肝实质细胞或通过肝枯否细胞合成并释放TNF-α、IL-1等多种活性介质造成对肝细胞的损害。
（三)肾功能不全
MODS时肾功能障碍表现为急性肾功能衰竭，血浆肌酐持续高于177 μmol/L（2 mg/dl)，尿素氮大于18 mmol/L （50 mg/ml)。肾损伤的机制是：①休克、创伤等致伤因素引起血流在体内重新分布，肾血液灌流量减少，先损害肾皮质造成肾小球缺血，继而累及髓质造成肾小管缺血；②循环中的一些有毒物质（如肌红蛋白、内毒素等)可损伤已缺血的肾小管，造成急性肾小管坏死。
（四)胃肠道功能不全
创伤、休克、烧伤和全身性感染时胃肠血管收缩使黏膜缺血缺氧，发生胃肠黏膜糜烂和浅表溃疡，称为应激性溃疡。同时肠缺血缺氧导致肠黏膜的变性、坏死或通透性增高，细菌移位或内毒素入血，加重MODS。
（五)心功能不全
表现为突然发生低血压，心指数<2L/min.m2，对正性肌力药物不起反应。
（六)凝血系统功能障碍
据统计，MODS死亡病例中82%有凝血系统功能障，表现为：血小板<50×109/L；凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上；纤维蛋白原<200mg/dl；血中出现FDP。
（七)免疫系统功能障碍
MODS早期，免疫系统被激活
MODS晚期，免疫系统处于抑制状态
（八)中枢神经系统功能障碍
蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸较少，芳香族及含硫氨基酸较多。
（九)代谢障碍
高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡
组织氧债增大：机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。
组织摄取氧障碍
组织利用氧障碍
第四节 防治原则
MODS一旦发生，救治十分困难，因此应该重在预防。针对SIRS的始动环节，进行预防。MODS及MSOF必须在去除病因的前提下进行综合治疗，最大限度地保护各器官系统功能，切断恶性循环。应重视对MODS的预防。
一、防治感染和创伤
感染和创伤是SIRS及MODS的主要病因。因此应彻底清除创面坏死组织和血肿以除去炎症灶，及早清除感染灶，引流脓液，给适当的抗生素。
二、及时补足血容量，防治休克和缺血-再灌注损伤
在输液的同时给予抗氧化剂和细胞保护 剂，如别嘌呤醇、维生素E、钙拮抗剂等对防治IRI有一定疗效。
三、阻断炎症瀑布反应
由于MODS是多种炎症介质引起的失控性全身炎症反应的结果，因此适当应用炎症介质的阻断剂和拮抗剂在理论上有重要的意义。近年来，阻断瀑布式炎症反应重点放在一些重要的炎症介质，如TNF-α和IL-1。但是，如下表所示，随机的多中心的临床实验表明仅仅针对单个炎症介质进行阻断或拮抗效果并不理想。可能原因是炎症介质网络是属于没有“蜘蛛”的网络，应该针对多个靶目标来进行治疗。
四、尽可能由胃肠道进食
五、代谢支持
Summary
Shock is nota specific disease. Shock is defined as a widely diverse group oflife-threatening circulatory conditions characterized by microcirculatorydisorder, an overall or generalized reduction of tissue perfusion in whichthere is inadequate blood flow and oxygen delivery to the tissue of the body,and failure to clear metabolism products, with subsequent organ dysfunction.The low-flow state in vital organs seems to be the final common pathway in allforms of shock, which lead to cellular membrane dysfunction, abnormal cellularmetabolism, and eventually cellular death. Therefore, shock is a clinicalcondition and pathophysiologic process characterized, regardless of the cause,by inadequate blood flow to vital organs and inability of the body cell mass tometabolize nutrients normally. The classic clinical presentation of shockinclude hypotension with a narrowed pulse pressure, tachypnea, cold and clammyskin, tachycardia with a thready pulse, oliguria and dulled sensorium rangingfrom agitation to stupor or coma.
Advances inthe knowledge of pathophysiology and increased complexity of the nature andmanagement of medical and surgical problems have created a new clinicalsyndrome-multiple organ dysfunction syndrome (MODS), which is characterized bydysfunction of combination of two or more organ systems. Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)is proposed to describe a pattern of phenomena in which organ functions are notcapable of maintaining homeostasis as detected in acutely ill patients. MODS ismanifested by multiple and progressive symptoms and signs that are thought tobe pathogenically related. In many cases, MODS develops after a certain latencyperiod in the context of a host reaction to a primary insult and this reactionis termed systemic inflammatoryresponse (SIR). The multipleorgan failure (MOF) is defined as the failure of two or more organsdeveloping at the same time or within a short period. The concept of MOF hasrecently been redefined as the late stage of MODS.
复习思考题
1、什么叫休克？各型休克发生的始动环节是什么？
2、试述休克各期微循环的变化特点及其典型临床表现。
3、休克缺血性缺氧期有什么代偿意义？
4、试述休克的细胞分子机制。
5、休克与DIC有什么关系？为什么？
6、试从SIRS与CARS的关系失衡解释MODS的发生。
7、试以肺为例说明MODS发病过程中多个系统器官之间的相互影响。
8、试述内毒素导致炎症细胞活化及炎症介质泛滥的机制。
9、请解释SIRS、MODS、MOF、MSOF之间的联系和区别。
主要参考文献
1、Kong Xianshou, Tao Gongming, Shock. Kong Xianshou, ContemporaryPathophysiology. Shanghai Medical University press 1998, 180~203.
2、肖献忠，休克。陈主初，病理生理学。北京 人民卫生出版社 2006，207~229。
3、尢家騄，肝脏病理生理。陈主初，病理生理学。北京 人民卫生出版社 2001，202~225。
4、李绚，休克。王树人，病理生理学。北京 科学出版社 2001，149~163。
5、李绚，多器官功能障碍综合征。王树人，病理生理学。北京 科学出版社 2001，256~266。
临床病例讨论
（一)病例1
患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便2次。
入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg，脉搏130次/min脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24 h尿量约50 ml。
实验室检查：Hb90g/L，pH7.3，PaCO230mmHg，[HCO3—]16mmol/L，红细胞压积25%。
（二)病例2
患者，女，36岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%（III度占60%)，并有严重呼吸道烧伤。入院时表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌)，血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。该患者为什么死亡？
