| （二)继发性肺结核 1 局灶性肺结核(apical tuberculosis)
继发性肺结核的早期病变，为无活动性结核
⑴ 病变位于肺尖下2～3厘米处，单个或多个结节病灶,0.5～1.0厘米大小,境界清楚, 纤维包裹
⑵ 超敏反应强，易发生干酪样坏死（T8)；坏死周增生病变（结核结节)-- 病变限局化 (增生病变为主,中心干酪样坏死)
⑶ 病程长、复杂，临床时好时坏，起伏，新旧病变交替
X 线：肺尖单个或多个结节病灶
临 床：非活动性结核,无自觉症状,体检发现
预 后：免疫力强-纤维化钙化; 免疫力低下-浸润型结核
2 浸润型肺结核 (infiltrative pulmonary tuberculosis)
临床常见的活动性结核,由局灶型发展而来，病变以渗出为主,中心干酪样坏死,周围渗出浆液,纤维素,巨噬细胞
X 线：锁骨下边缘模糊云雾状阴影,又称锁骨下浸润
临 床：低热 ,盗汗,疲倦,咳嗽,咯血
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3 慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavitary tuberculosis) .gif)
成人常见慢性肺结核,由浸润型肺结核形成急性空洞基础上发展而来
病变特点： （1)肺内有1～多个厚壁空洞，多在上叶，大小不一，不规则；壁厚可达1.0厘米(不愈合),
分三层 内 干酪样坏死
中 结核性肉芽组织
外 纤维结缔组织
（2)不同类型病灶 上旧下新，尤其下叶，不同时期支气管播散的大小、新旧、类型不同病灶
（3)后期 肺组织被破坏，纤维化，变小、变形、变硬、胸膜粘连增厚 – 肺功能破坏—肺动脉高压—肺源性心脏病—硬化型肺结核
临床病程长，历时多年，时好时坏，发热盗汗，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，
X 线 1或2侧上、中肺野有 ①1～多个厚壁空洞，②支气管播散的新旧病灶，③肺广泛纤维化，④胸膜增厚
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4 干酪性肺炎(caseous pneumonia)
抵抗力低下，对结核杆菌高超敏反应
原 因 （1)急、慢性空洞中结核杆菌支气管播散
（2)浸润型肺结核恶化进展
病 变 （1)肺泡内大量浆液纤维素性渗出物，巨噬细胞，干酪样坏死
（2)大量结核杆菌
（4) 根据病变范围分为：小叶性、大叶性 – 奔马痨
附:无反应性结核:T4被HIV破坏→ 感染TB菌 → 吞噬细胞吞噬不能杀伤TB菌 大量繁殖,→ 形成巨噬细胞结节,但无结核结节形成 .jpg)
5 结核球—结核瘤(tuberculoma) ：孤立的、有纤维包裹的、境界分明的球形干酪样坏死灶。
特 点： 常在肺下叶，单个、孤立，2～5厘米，为纤维包裹、境界清楚的干酪样坏死灶融合并纤维包裹
来源 ：(1)浸润型结核的干酪样坏死灶纤维包裹；
(2) 空洞的引流支气管被阻塞 – 空洞被干酪样坏死填充；
(3) 多个干酪样坏死灶融合
X线： 孤立，境界清楚，易与肺癌混淆
临床：相对静止病变：保持多年不变 – 临床无症状
恶化进展：干酪样坏死扩大，液化 – 破溃纤维包裹→ 支气管播散形成空洞
有包裹-抗痨药不易发挥作用，手术治疗
与肺癌鉴别 .gif)
6 结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy医学全.在线www.med126.com)
按病变性质分为：
湿 性：原发病灶或肺门淋巴结病灶的结核杆菌播散到胸膜
青少年
渗出性， 浆液纤维素性炎症 – 胸水
临床 积液量少 -- 少量纤维素—呼吸时,胸膜脏层壁摩擦-摩擦音；胸痛
积液量多 — 移动浊音，呼吸音降低，肺受压，纵隔移位
纤维素多 -- 机化 — 胸膜增厚粘连
治疗 吸收
多—机化、粘连
干 性：近胸膜下结核杆菌直接蔓延；多在肺尖，局限性
病变 ：增生为主 少有积液 – 胸膜机化—增厚粘连
三 血源性结核 (hematogenous tuberculosis)
原发、继发肺结核的细菌通过血道播散 .jpg)
1 急性全身粟粒性结核病 (acute miliary tuberculosis)
原发性肺结核恶化进展而来
大量结核杆菌入肺静脉分支—左心 – 大循环 — 肺、脑、肝、脾、肾
M：各器官密布大小一致、分布均匀、灰白灰黄、境界清楚、圆形、粟米大小结核结节
m：增生性病变为主，伴渗出和坏死病变
临 床：危重，凶险，高热，衰竭，盗汗等中毒症状；肝脾大；胸膜刺激征
预 后：及时治疗预后好
少数结核性脑膜炎死亡
2 慢性全身粟粒性结核病(chronic military tuberculosis)
原因：（1)急性全身粟粒性结核病未及时控制，病程迁延3周以上
（2)结核杆菌长期、少量、多次不规则进入血流
病变：性质、大小不一致病变；同时有渗出、坏死、增生病变
临床：病程长；成人多见
3 急性肺粟粒性结核(acute military pulmonary tuberculosis)
常为全身粟粒性结核病的一部分，有时仅限于肺 原因：（1)肺门、纵隔、支气管旁淋巴结结核破入附近静脉—无名静脉颈 内静脉—上腔静脉—肺
（2)含结核杆菌的淋巴液—入胸道管—静脉—右心—播散于双肺
病变：双肺充血，重量增加；切面暗红，密布粟米大灰黄色结节
临床：起病急，中毒症状重
X线：双肺散在分布粟米大、密度均匀、点状阴影
4 慢性肺粟粒性结核(chronic military pulmonary tuberculosis)
成人，原发灶已愈，肺外某结核病灶内结核杆菌长期、间断入静脉
病程长，以增生病变为主：病变新旧不一，大小不等，粟米～1.0cm，
四 肺外结核
病变多限局于某一个器官内，呈慢性经过.肺外器官均可发生,常见肾、www.med126.com/shouyi/肠、腹膜、脑膜、生殖系骨关节等
原 因：（1)淋巴结结核淋巴道播散
（2)咽下含结核杆菌的痰、食物
（3)皮肤损伤感染
（4)原发肺结核经血道播散到某器官的潜伏病灶进一步发展
1 肠结核(intestinal tuberculosis)
原 发：少见，发生于儿童，食牛奶含结核杆菌的—肠原发综合征 （肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核)；
继 发：活动性空洞性肺结核病人，反复咽下含结核杆菌的痰
部 位：回盲部（85%)：淋巴组织丰富，TB菌易通过肠壁淋巴组织侵入肠壁；食物、TB菌停留时间 .jpg)
(1) 溃疡型 多见
结核杆菌先侵入肠壁黏膜淋巴组织-形成结核结节-结节融合并发生坏死-破溃形成 ,细菌随肠壁环行淋巴管播散
典型的病变:
M： 与肠纵轴垂直的溃疡，环形、边缘不整齐参差不齐 -- 肠壁淋巴管环形分布
m： 溃疡浅,底部干酪样坏死，坏死下为TB性肉芽组织
临床： 溃疡愈合—环行瘢痕—肠狭窄—梗阻浆膜结核性淋巴管炎 浆液纤维渗出；成串的结核结节 – 纤维化—粘连腹痛、泻、营养 不良
(2) 增生型
少见，肠壁大量TB性肉芽组织及纤维组织增生--肠壁增厚—肠腔狭窄，黏膜面溃疡和息肉形成，
临床∶ 不全肠梗阻，右下腹包块 — 与癌鉴别
2 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)
青少年，继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核
湿 性：腹膜上布满无数结核结节，腹腔内大量草黄色腹水，临床腹痛、腹胀，无粘连
干 性：腹膜上结核结节和大量纤维素渗出物—机化—引起肠间、大网膜、肠系膜广泛粘连。严重的干酪样坏死向腹外破溃—形成 瘘管
临床 慢性肠梗阻症状，右下腹块状物，柔韧感触诊
3 结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis)
儿童， 原发综合征结核杆菌经血道播散
病变 大体： 脑底（桥脑、脚间池、视神经交叉、大脑外侧裂)， 蛛网膜下腔灰黄胶冻状渗出物，可见结核结节 镜下： 蛛网膜下腔浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞渗出， 干酪样坏死，偶见结核结节
临床：渗出物机化--蛛网膜下腔粘连—脑积水—颅高压：头痛、呕吐、意识障碍、视神经乳头水肿 .jpg)
4 肾结核 (tuberculosis of kidney)
原发肺结核经血道播散 ，20-40岁，男性多见，单侧
病变： 始于肾皮、髓交界处或乳头体内出现干酪样坏死—扩大—破坏肾乳头—破入肾盂—多个结核空洞---肾成为一个空壳
临床：血尿—肾破坏 脓尿—液化的干酪样坏死随尿下行 + 继发感染尿中结核杆菌（+)
膀胱刺激征 含结核杆菌的干酪样坏死随尿下行 —感染膀胱 .jpg)
5 骨、关节结核(tuberculosis of bone and joint)
原发病灶结核菌少量入血道拨散到脊椎或骨潜伏—青春发育期,血运丰富再感染
脊椎多见，松质骨内结核病灶为起始病灶
骨结核:(1)干酪样坏死型 干酪样坏死，死骨—累及周围软组织—坏死液化—形成结核性脓肿（无红、热、痛)-- 冷脓肿 —穿破皮肤—窦道
(2) 增生型 TB性肉芽组织 .gif)
6 淋巴结结核
肺门淋巴结结核淋巴管播散，颈部淋巴结多见淋巴结肿大；切面灰黄细腻、奶酪样；破溃皮肤经久不愈。 小结 布置作业 | 
