药理学-授课教案:第十五章 结核1

基  本  内  容

辅助手段和时间分配

一 概述
　　　由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性疾病，可引起全身各器官病变，但以肺结核常见。
　　　典型病变：结核结节形成，并伴有不同程度干酪样坏死。
　　（一) 病因，传播途径，发病机制
　　病 因：结核分支杆菌，分人型：感染的发病率最高；牛型次之；
　　传播途径：呼吸道;消化道次之；少数皮肤　呼吸道是最主要途径，肺结核病人—主要是空洞型结核，排出大量含结核杆菌微滴— 被他人吸入，尤其直径小于0.5微米的微滴,直接到达肺泡其致病性最强—被巨噬细胞吞噬；食入带菌的食物（牛奶)。

发病机制：
1.TB菌致病物质：

是在细胞医学全在线内生长的细菌，不产生内外毒素，其致病性与其逃避巨噬细胞杀伤及诱发机体产生四型超敏反应有关—取决于结核杆菌体及细胞壁成分—。
（1)脂质 其中糖质重要：①索状因子 破坏线粒体膜，②蜡质D引起强烈超敏反应，诱发结核结节形成；
（2)脂阿拉伯甘露聚糖 抑制IFN-γ 激活巨噬细胞
（3)补体 在巨噬细胞表面的补体起调理素作用与巨噬细胞上的补体受体CR3结合--利于摄入，但不能杀伤
（4)热休克蛋白 高免疫源性蛋白质，引起自身免疫反应
（5)结核菌素蛋白 具抗原性—引起超敏反应
（6)荚膜 与结核杆菌的补体受体CR3结合—利于巨噬细胞识别摄入
2.致病机制

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　(二)基本病变
　　三种变化往往同时存在，不同的机体反应性细菌量、毒力，以某一种改变为主

　　　　　　　　　结核基本病变和机体免疫状态

1 以渗出为主病变
（1) 结核病变早期， 或机体免疫力低下, 细菌量多，毒力强或变态反应强时
（2) 浆液性或浆液纤维素性炎
（3) 早期为中性粒细胞 很快由巨噬细胞取代
（4) 渗出液和巨噬细胞内TB菌
（5) 发生在肺、浆膜、滑膜、脑膜等

2 以增生为主病变
（1) 细菌量少，毒力较低或机体免疫反应较强时
（2) 结核结节形成—具有诊断价值(细胞免疫)
　　组成： 上皮样细胞：巨噬细胞吞噬结核菌变来，体大,界不清, 胞浆丰富淡染, 胞核黄瓜、草鞋样，膜薄、染色质淡染，1-2个核仁—利于吞噬和杀灭结核杆菌；郎罕巨细胞:多数上皮样细胞融合而成，数十-上百个核,排列成花环、马蹄状；淋巴细胞 ，少量成纤维细胞，中心干酪样坏死—典型的结核结节。
　　　肉眼：大小0.1mm,肉眼和X线可见的是3－4个融合后粟米大,灰白或灰黄结节；

3 以坏死为主病变
（1) 细菌多、毒力强；机体抵抗力低下或变态反应强 --- 可以直接发生或在渗出、增生基础上发生。
（2) 干酪样坏死灶：淡黄、均匀细腻，状似奶酪；红染、无结构，坏死彻底。
（3) 坏死物含大量结核杆菌，坏死液化—排出和细菌播散。

(三)基本病变转化规律
　　哪一种病变为主取决于机体抵抗力、菌量、毒力及变态反应菌量少，抵抗力强---愈合；反之---恶化。
1 转向愈合
（1)吸收消散：渗出性病变的主要愈合方式:渗出液经淋巴道吸收---病灶消散，X线 病灶边缘模糊，密度不均，云雾状渗出病变的阴影缩小分割成小块— 完全消失。

临床：吸收好转期。
（2)纤维化钙化：增生性和小干酪样坏死灶--- 纤维化瘢痕愈合 ；大干酪样坏死灶---难以完全纤维化- 住院医师周围纤维组织增生，包裹坏死物及中心坏死物钙化；内含结核杆菌，抵抗力低下可以发展；X线 纤维化病灶:边缘清楚,密度高的条索状阴影 ；钙化灶：边缘清晰，密度甚高。

临床：硬结钙化期。

2 转向恶化
　　（1)浸润进展 病灶周围出现渗出性病变—不断扩大及发生干酪样坏死，X 线：原病灶周围出现絮状阴影：边缘模糊。

临床：浸润进展期
　　（2) 溶解播散 干酪样坏死发生液化--经自然管道（支气管、肾盂输尿管)；排出—局部形成空洞 空洞内液化的干酪样坏死物中含大量结核菌--通过支气管、淋巴管、血管播散到其他部位 —形成新的结核病灶。　　　　　　X 线：病灶阴影密度深浅不一，透亮区（空洞)、大小不一新病灶。

临床：溶解播散期

二 肺结核（tuberculosis of lung)
（一)原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis)
第一次感染结核杆菌，儿童多见，又称儿童型肺结核； 偶见成人（免疫力极低者)
　特征病变：原发综合征（primary complex)
　（1) 原发病灶 最先引起的病变
　① 上叶下部，下叶上部近胸膜处—通气好，细菌直接到达该处
　② 1~1.5cm灰白炎性病灶　
　③ 病灶中心干酪样坏死
　④ 机体缺乏免疫力,病灶内有游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌,很快进入淋巴管—到所属肺门淋巴结
　（2) 肺门淋巴结结核 游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌 侵入淋巴管，循淋巴液入局部肺门淋巴结---淋巴结肿大和干酪样坏死
 （3) 相应淋巴管炎
　　　　X 线：哑铃状阴影
　　临床体征、症状不明显,少数发热,盗汗,怠倦等
　转 归

（二)继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis)
　再次感染结核菌所致，多见于成年人，又称成人型结核
　特点 ① 与原发性结核无关，再次感染
　　　 ② 原发肺结核血源性播散到肺尖潜伏：免疫力低下-使潜伏的病灶发展；暂停活动的原发灶多在初次感染后10～几十年后，抵抗力低下- 再活化
③ 对结核菌具有免疫力，与原发性结核不同：a 病变始于肺尖直立，动脉压低，血循环差 — 带来的巨噬细胞少;通气不畅,局部抵抗力低;肺泡内氧分压高-细菌易繁殖b 超敏反应-发生干酪样坏死；免疫反应强-坏死周围形成结核结节c 病程长，病变复杂，新旧病灶交杂，病变有时以增生为主；有时以渗出或坏死为主，临床经过波浪起伏，时好时坏

小结

布置作业

8分钟

7分钟

25分钟

15分钟

20分钟

15分钟

小  结

1．  结核病发病率有逐渐增加趋势，课堂强调了学习本章节的重要性，特别是有些类型的结核病具有较强的传染性。

2、 重点讲授了结核病的基本病变，转化规律。

3、 重点讲述了原发性肺结核与继发性肺结核病变特点。

复习思考题、作业题

1、  试述结核病的基本病变及其转变规律。

2、  试述原发性肺结核病的特点。

实施情况

及分析

实施情况良好。