药理学-授课教案:第六章 肿瘤总论6h

基  本  内  容

辅助手段和时间分配

第一节 概念和一般形态

　一、概念
　　肿瘤（tumor，neoplasm)是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新执业医师生物。因常形成局部肿块而得名。根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同，可分为良、恶性两大类。
　　瘤细胞与正常细胞不同点：
　　具有异常的形态、代谢和功能，失去分化成熟的能力；具相对的自主性生长；与机体不协调，有害无益。
　　非肿瘤性增生（生理、炎症及损伤修复等病理状态)：
　　正常代谢的细胞更新；针对一定刺激或损伤的反应，为机体所需，且有一定限度，原因消除后不再继续；分化成熟。
　二、一般形态和结构
　　（一)肉眼形态

1.数目、大小
2．形状
3．颜色
4．硬度

（二)组织结构
　　1．实质parenchyma
　　2．间质mesenchyma, stroma

第二节 异型性(Atypia)

 定义：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。区别异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良恶性的主要组织学依据。
　　间变（anaplasia)：恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。
　　分化（differentiation)：一种幼稚的、无特殊功能的组织或细胞向着成熟的，具有特殊功能的组织和细胞生长发育的过程。
　　一、肿瘤细胞的异型性
　　（一)瘤细胞的多形性
　　（二)瘤细胞核的多形性
　　核大，核浆比增大（正常1：4～6，恶性1：1)，畸形怪状，核深染，核膜厚，核仁大数目增多，病理性核分裂像。
　　（三)瘤细胞胞浆的改变

二、组织结构的异型性
　　瘤组织在空间排列方式上（极向、器官样结构及其与间质的关系等方面)与其来源的正常组织的差异。

第三节 生长与扩散

　 　恶性肿瘤最重要的特点是具有局部浸润和远处转移的能力。　　恶性肿瘤的自然生长史：恶性转化→转化细胞的克隆性增生→局部浸润→远处转移。
　　（一)肿瘤生长的动力学
　　1．倍增时间
　　2．生长分数(growth fraction)
　　瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期+G2期)的细胞的比例。
　　3．瘤细胞的生成与丢失
　　肿瘤生长速度决定于生长分数和瘤生成与丢失之比，而与倍增时间关系不大。
　　抗癌药针对处于增殖期的细胞，高生长分数瘤对化疗敏感。
　　（二)肿瘤血管形成
　　血管生成因子（angiogenesis factor)：
　　VEGF，b-FGF
　　（三)演进与异质化
　　1．肿瘤的演进（progression)
　　指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富于侵袭性（生长加快、浸润和转移)的现象。与异质化有关。
　　2．肿瘤的异质化（heterogeneity)
　　是指由一个克隆来源的瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。原因：单克隆性肿瘤的生长过程中，附加的基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。致肿瘤生长过程中能保留那些适应存活、生长、浸润与转移的亚克隆。
　　（四)生长速度　
　　（五)生长方式
　　1．膨胀性生长
　　2．浸润性生长
　　3．外生性生长

（六)扩散
　　1．直接蔓延
　　2．转移 metastasis
　　（1)概念：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处继续生长，形成与原发瘤同类型的肿瘤的过程。
　　（2)转移途径
　　a．淋巴道转移
　　b．血道转移
　　① 最常见于肺肝器官
　  ②转移瘤呈多个散在、边界清楚结节、靠近器官的表面。
　　③癌脐
　　c．种植性转移
　　①常见于腹腔器官的癌瘤。
　　②胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤
　　③血性积液

（七)浸润和转移的机制
　　1．局部浸润
　　细胞之间粘附力↓→癌细胞与基底膜紧密附着→细胞外基质的降解→癌细胞移出。
　　2．血行播散
　　3．分子遗传学：肿瘤抑制基因nm23的表达水平与侵袭和转移能力有关。
　　（八)分级、分期(grading staging)

第四节 肿瘤对机体的影响

良、恶性肿瘤对机体的影响不同。
　　恶病质（cachexia)：　　是指机体严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态。
　　异位内分泌肿瘤：一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。APUP系统或弥散神经内分泌系统的肿瘤可产生生物胺或多肽激素，如类癌、神经内分泌癌。
　　副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome)：肿瘤的产物或异常免疫反应等引起多系统病变及临床表现。

第五节 良、恶性肿瘤的区别

交界性肿瘤（borderline tumor)：有些肿瘤的组织形态介于良、恶性肿瘤之间。

第六节 命名与分类

一、命名原则
　　1．原发瘤：部位+来源+良恶性　
　　癌肉瘤Carcinosarcoma
　　癌症 Cancer
　　2．转移瘤
　　3．特殊命名
　　二、分类

第七节 常见肿瘤

1．乳头状瘤
　　肉眼：手指样或乳头状突起、菜花状、绒毛状。
　　镜下：手指手套样结构
　　2．腺瘤
　　类型：囊腺瘤（cystadenoma)、纤维腺瘤（fibroadenoma)、多形性腺瘤（pleomorphic adenoma)、息肉状腺瘤（polypous adenoma)。
　　3．鳞癌（squamous cell carcinoma)
　　肉眼：质硬、灰白、干燥，呈菜花状、蕈伞状、息肉状、坏死、溃疡形。
　　镜下：癌巢中心有角化珠（keratin pearl)和细胞间桥。

4．基底细胞癌basal cell carcinoma
　　5．移行上皮癌 transitional cell carcinoma
　　6．腺癌
　　类型：腺癌
　　实性癌
　　粘液癌

实性癌 solid carcinoma 或单纯癌carcinoma Simplex：　
　　低分化腺癌，癌巢为实体状，无腺腔样结构。

粘液癌 mucoid carcinoma或胶样癌colloid carcinoma是指分泌粘液的腺癌，粘液将核挤向一侧，癌细胞呈印戒状，称为印戒细胞癌（signet-ring cell)。肉眼呈灰白色、湿润，半透明如胶冻样。

一些基本概念：
　　1)癌前病变（precancerous lesions)：是指某些具有癌变的潜在可能性的病变，长期存在有可能转变为癌。
　　类型：（1)粘膜白斑
　　　　　（2)慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂
　　　　　（3)乳腺增生性纤维囊性变
　　　　　（4)结肠、直肠的息肉状腺瘤
　　　　　（5)慢性萎缩性胃炎及胃溃疡
　　　　　（6)慢性溃疡性结肠炎
　　　　　（7)皮肤慢性溃疡
　　　　　（8)肝硬化

2)非典型性增生（dysplasia, atypical hyperplasia)：增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌。轻、中、度三级。
　　3)原位癌（Carcinoma in situ)：上皮全层的癌变，但尚末突破基底膜。
　　7．纤维瘤：fibroma
　　8. 脂肪瘤：lipoma
　　9．脉管瘤：血管瘤（hemangioma)和淋巴管瘤（lymphangioma)

10．平滑肌瘤：leiomyoma
　　11．骨瘤：osteoma
　　12．软骨瘤：chondroma
　　13．纤维肉瘤：fibrosarcoma
　　14．恶性纤维组织细胞瘤：malignant fibrous histiocytoma

15．脂肪肉瘤：liposarcoma
　　16．横纺肌肉瘤：rhabdomyosarcoma
　　17．平滑肌肉瘤：leiomyosarcoma
　　18．血管肉瘤：hemangiosarcoma
　　19．骨肉瘤：osteosarcoma
　　20．软骨肉瘤：chondrosarcema
　　21．视网膜母细胞瘤：retinoblastoma
　　22．黑色素瘤：melanoma
　　23．畸胎瘤：teratoma
　　24．肾胚胎瘤：embryonic tumor of kidney. Nephroblastoma. wilms瘤
　　25．癌肉瘤：carcinosarcoma
　　癌与肉瘤的区别

第八节 病因学和发病学

 　　致癌因素 激活原癌基因或（和)灭活肿瘤抑制基因，凋亡调节基因和（或)DNA修复基因的改变→细胞转化→多克隆性增生→亚克隆→恶性转化→恶性肿瘤。
　　一、分子生物学基础
　　（一)癌基因
　　1．原癌基因、癌基因及其产物
　　癌基因oncogene：具有潜在的转化细胞能力的基因

原癌基因编码的蛋白(生长因子及其受体)。
　　2．原癌基因的激活
　　①突变，产生具有异常功能的癌蛋白。
　　②过度表达，产生过量的正常结构的生长促进蛋白。
　　引起原癌基因突变的DNA结构改变：
　　1)点突变
　　2)染色体易位
　　3)基因扩增
　　突变的癌基因编码的蛋白质（癌蛋白，oncoprotein)与原癌基因的正常产物有结构上的不同，失去正常产物的生长调节作用，影响靶　　细胞方式：①生长因子增加；②生长因子受体增加；③产生突变的信号转导蛋白；④产生与DNA结合的转录因子。
　　（二)肿瘤抑制基因 tumor suppressor gene
　　抑制基因功能的丧失可促进细胞的肿瘤性转化Rb基因、P53基因。
　　（三)凋亡调节基因、DNA修复调节基因

8 min

12 min

5 min

35min

10min

20min

5 min

5min

10 min

2 min

13min

5 min

35min

10 min

10 min

20 min

15min

10min

5min

60min

4 min

4 min

6 min

2 min

2 min

8min

15 min

后边共用9 min

8 min

10 min

10min

5 min

小  结

1.   强调了肿瘤学中的一些基本概念。

2.   重点阐明了良性与恶性肿瘤区别；癌与肉瘤的区别及常见肿瘤的病变特点。

3.   介绍肿瘤发病学中的新知识，新方法和诊断学中的性技术等。

复习思考题、作业题

病例讨论:

病例1:患者女性，50岁，右乳房无痛性肿块半年，一个月来生长较快，临床检查：右乳房外上象限内有一4×6×7cm³之肿块，硬韧，不活动，界限不清，无触痛，于右腋下可触及两个蚕豆大小之淋巴结及一些较小的淋巴结。  

病例2:患者女性，20岁，左乳内肿块4年，活动不痛。临床检查左乳外上象限有一肿块，圆形，较硬，表面光滑，活动，大小约3×3×4cm³，腋下未触及肿大淋巴结，临床诊断为乳腺纤维腺瘤，手术切除肿物后送病理科作病理检查，病理诊断为乳腺纤维腺瘤。

思考题:

1.根据病例1.的临床表现和病理组织学切片，确定诊断，并提出诊断依据。

2.病例1.与病例2.在临床表现和病理变化方面有何不同？

3.病例1.需作那些免疫组化检查以便治疗？

实施情况

及分析

1．实施情况良好。

2．教学内容丰富，部分内容为补充的新内容，学生颇感兴趣。这于对开扩学生眼界和拓宽知识面有重要帮助。