第五章炎 症

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概述

炎症的概念

炎症的原因

炎症的基本病理变化

急性炎症

渗出

炎症介质

急性炎症的形态学类型

慢性炎症

原因和分类

慢性炎症的类型

炎症的局部表现和全身反应

炎症的局部表现

炎症的全身反应

全身炎症反应综合征

炎症的经过和结局

影响炎症过程的因素

炎症的结局

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第一节 概  述

  炎症（inflammation)是多种疾病的基本病理过程，在医学中占有重要地位。人类的许多疾病，如各种传染病、过敏性疾病、自身免疫性疾病等都属于炎症性疾病。炎症反应还参与创伤修复、缺血——再灌注损伤和多脏器功能障碍的过程。炎症反应的最终目的是局限、消除致病因子，吸收和清除坏死的细胞，修复组织缺损，恢复器官功能。因此，炎症的本质是机体的一种防御性反应。

一、炎症的概念

炎症是指具有血管系统的活体组织对各种损伤因子的刺激所发生的一种以防御反应为主的基本病理过程。其中局部的血管反应是炎症过程的主要特征和防御反应的中心环节。炎症不仅使损伤的局部表现为红、肿、热、痛和机能障碍，同时也伴有一系列全身反应。正是这种特征性的血管反应导致血管外的组织内液体和白细胞的积聚，并发生一系列的病理变化。

炎症是人类疾病中最常见的病理过程，可发生于机体的任何部位和任何组织。人类的大多数疾病都与炎症过程有关，没有炎症的的防御性反应，感染将无法控制，创伤不能愈合，器官和组织的损伤将不断加重。但在一定条件下，炎症对机体也可引起不同程度的危害。因此，了解炎症的两面性，对于正确认识炎症的本质和特征具有重要的意义。

二、炎症的原因

任何能够引起组织损伤的因素都可成为炎症的原因，即致炎因子(inflammatoryagent)。根据致炎因子本身的性质可归纳为以下几类：

(一)物理性因子

高温、低温、放射性物质及紫外线等。

(二)化学性因子

外源性化学物质如强酸、强碱及松节油、芥子气等。内源性毒性物质如坏死组织的分解产物及在某些病理条件下堆积于体内的代谢产物如尿素等。

(三)机械性因子

切割伤、挤压伤等。

(四)生物性因子

细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、螺旋体和寄生虫等为炎症最常见的原因。细菌和病毒不仅能产生毒素或在细胞内繁殖导致组织损伤，而且也可通过其抗原性诱发免疫反应导致炎症。由生物病原体引起的炎症又称感染(infection)。

(五)免疫反应

免疫反应所造成的组织损伤最常见于各种类型的超敏反应：I型变态反应如过敏性鼻炎、荨麻疹，II型变态反应如抗基底膜性肾小球肾炎，III型变态反应如免疫复合物沉着所致的肾小球肾炎，IV型变态反应如结核、伤寒等；此外，还有许多自身免疫性疾病如淋巴细胞性甲状腺炎、溃疡性结肠炎等。

损伤因子作用于机体是否引起炎症，以及炎症反应的性质与强弱不仅与损伤因子有关，并且还与机体对致炎因子的敏感性有关。因此，炎症反应的发生和发展应综合考虑致炎因子和机体两方面。

三、炎症的基本病理变化

炎症的基本病理变化包括局部组织损伤、血管反应和组织增生。通常概括为局部组织的变质、渗出和增生。在炎症过程中，这些病理变化可同时存在，但基本上是按照一定的先后顺序发生的。

（一)变质

  炎症局部组织所发生的变性和坏死称为变质(alteration)。变质既可发生在实质细胞，也可见于间质细胞。必须指出，组织和细胞的变性和坏死在其它病理过程(如缺氧)中也能见到，并非炎症所特有。

 致炎因子的直接损伤及炎症过程中所发生的局部血液循环障碍和炎症反应产物如氧自由基等的共同作用造成局部组织的变性和坏死，因此变质的程度取决于致炎因子和炎症反应两个方面。

（二)渗出

炎症局部组织血管内的液体和细胞成分通过血管壁进入组织间质、体腔、粘膜表面和体表的过程称为渗出(exudation)。所渗出的液体和细胞总称为渗出物或渗出液（exudate)。渗出性病变是炎症的重要标志，渗出的成分在局部具有重要的防御作用。急性炎症反应的特征是血管变化和渗出性改变，包含三个相互关联的过程：①血流变化(炎性充血)。②血管通透性增高(炎性渗出)。③白细胞游出和聚集(炎性浸润)。这三个以血管现象为基础的过程组成了机体对各种损伤因子的第一道防线，使炎症局限化（详见第二节：急性炎症)。

（三)增生

在致炎因子、组织崩解产物或某些理化因子的刺激下，炎症局部的巨噬细胞、内皮细胞和纤维母细胞可发生增生(proliferation)。在某些情况下，炎症病灶周围的上皮细胞或实质细胞也发生增生。实质细胞和间质细胞的增生与相应的生长因子的作用有关。炎性增生具有限制炎症扩散和修复作用。

任何原因引起的炎症都有变质、渗出和增生这三种基本病理变化，这是炎症的共性，但在每一种具体的炎症性疾病中，又可由于致炎因子的质和量的不同，机体的反应性和抵抗力的差异，炎症的表现有所不同。一般说来，急性炎症或炎症的早期，往往渗出性和变质性病变较显著，而慢性炎症或炎症的后期，则增生性病变较突出。

第二节 急性炎症

一、渗出

急性炎症是机体对致炎因子的刺激所发生的立即和早期反应。急性炎症的主要特点是以血管反应为中心的渗出性变化，导致血管内的白细胞和抗体等透过血管壁进入炎症反应部位，消灭病原体，稀释并中和毒素，为炎症修复创造良好的条件。急性炎症的渗出主要包括以下基本过程。

(一)血管反应和血流动力学改变

血管反应首先表现为炎性充血(inflammatoryhyperemia)，是指微循环中血管舒缩和血流速度及血流量的变化。血液动力学的变化一般按下列顺序发生（图5-1)

1．细动脉短暂痉挛  损伤因子作用于机体后，机体通过神经反射或产生各种炎症介质，作用于局部血管首先产生细动脉短暂痉挛。

2．血管扩张和血流加速  动脉端毛细血管括约肌舒张，毛细血管床开放，血流加快，血量增加，导致局部动脉性充血。此时炎症区组织代谢增强，温度升高，呈鲜红色。

3．血流速度减慢  10~15 min后，静脉端毛细血管和小静脉也随之发生扩张，血流逐渐减慢，导致静脉性充血。随着充血的发展，小静脉和毛细血管的通透性增高，致血浆渗出、血液浓缩、血管内红细胞聚集，血液粘稠度增加、血流阻力增高，血液回流受阻甚至发生淤滞（stasis)。由于细动脉端入血量增多而静脉端回流减少，使局部组织的毛细血管和小静脉内流体静压上升，同时因血流缓慢，血细胞轴流变宽，其边缘的白细胞得以向管壁靠近，为白细胞的粘附创造了有利条件。

(二)血管通透性升高

血管通透性升高是导致炎症局部液体和蛋白质渗出的最重要原因。正常的液体交换和血管通透性的维持主要依赖于结构完整、功能正常的血管内皮细胞，炎症时血管通透性升高主要与血管内皮细胞的如下改变有关(图5-2)：

 1. 小静脉内皮细胞收缩

这是血管通透性升高最常见的发生机制。组胺、缓激肽、P物质和许多化学介质均可诱发此反应。当这些介质与内皮细胞受体结合后，内皮细胞立即收缩，导致内皮细胞间隙形成。这一过程持续时间很短(仅15~30分钟)而且是可逆的，故可称为速发短暂反应(immediatetransient response)。此反应仅累及20~60 mm管径的静脉，毛细血管和小动脉一般不受累，其原因可能与内皮细胞表面不同的介质受体密度有关。

2．细胞骨架的重组

细胞骨架的结构重组（structurereorganization of the cytoskeleton)导致内皮细胞收缩，也是导致内皮细胞间隙形成的一个重要原因，但其发生主要与细胞因子类化学介质(如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、r-干扰素)以及内皮细胞缺氧等原因有关。相对而言，这一反应发生的时间较晚(4~6小时)，但可持续较长时间(24小时以上)，故可称为迟发持续反应(delayedprolonged response)。此反应仅累及毛细血管和小静脉。

3．穿胞作用（transcytosis)增强

穿胞作用是通过内皮细胞胞浆内存在www.med126.com/jianyan/的囊泡性细胞器相互连接形成的穿胞通道(transtocytoplasmicchannel)而实现的。某些因子，如血管内皮细胞生长因子，可以增加这种细胞器的数量和大小，从而引起血管通透性增加。另外，组胺和大多数化学介质也可通过此途径增加血管通透性。

4．内皮细胞的直接损伤

诸如严重的烧伤、化脓菌感染等严重刺激可直接造成内皮细胞损伤，引起内皮细胞坏死和脱落，导致血管通透性迅速增加，并在高水平上持续几个小时，直至受损血管内形成血栓或受损血管被修复。此过程被称为速发持续反应(immediate-sustainedresponse)。小动脉、毛细血管和小静脉等各级微循环血管均可受累。内皮细胞的脱落可引起血小板粘附和血栓形成。

5．白细胞介导的内皮细胞损伤

在炎症早期，白细胞附壁，粘附于内皮细胞上，引起白细胞的激活，从而释放毒性氧代谢产物和蛋白酶，引起内皮细胞的损伤和脱落，使血管通透性增加。这种损伤主要发生在小静脉和肺、肾等脏器的毛细血管。

6．新生毛细血管的渗漏

在组织修复时，内皮细胞增生形成新生毛细血管芽，这种新生的小血管芽通透性较高，可引起血管渗漏。直至内皮细胞分化成熟和细胞间连接形成，渗漏才能停止。

（三)液体渗出

炎症早期，上述炎性充血使微循环内的流体静压上升，液体及小分子物质随压力升高而经毛细血管渗出。随着炎症发展，血管内皮细胞的活化、收缩，管壁通透性明显升高，血管内富含蛋白的液体乃至细胞成分得以逸出进入周围组织内，此过程即为渗出(exudation)，它包括液体渗出和细胞渗出。炎性渗出液在组织间隙积聚称炎性水肿。在另外一些情况下，由于血液循环障碍、血管壁内外流体静压平衡失调可造成漏出(transudation)。无论渗出还是漏出都可造成组织水肿和体腔积液，通过对穿刺抽出的体腔积液的检测有助于确定其性质。(表5-1)。

表5-1  渗出液与漏出液的比较

炎性渗出是急性炎症的重要特征，对机体具有积极意义。渗出液能稀释毒素，带来氧及营养物，带走炎症区内的有害物质；渗出液中的抗体和补体有利于防御、消灭病原微生物；渗出的纤维蛋白原转变成纤维蛋白，交织成网，能限制病原菌扩散，使病灶局限，并有利于吞噬细胞发挥吞噬作用。但过多的渗出液可影响器官功能和压迫邻近的组织和器官，造成不良后果，如肺泡腔内渗出液可影响换气功能，心包积液可压迫心脏等等；渗出液中大量纤维蛋白不能完全被吸收时，最终发生机化粘连，影响器官功能，如心包粘连可影响心脏的舒缩功能。

(四) 白细胞渗出

白细胞通过血管壁游出到血管外的过程称为白细胞渗出(leucocyteextravasation)。渗出的白细胞也称为炎性细胞，炎症反应的最重要功能是将白细胞输送到炎症局部。白细胞吞噬、消灭病原体，降解坏死组织和异己抗原；同时，也会通过释放化学介质、自由基和酶，介导组织损伤。因此，白细胞的渗出构成炎症反应的主要防御环节，是炎症反应最重要的特征。白细胞的渗出及其在局部的防御作用是极为复杂的连续过程，主要包括白细胞游出、白细胞在损伤部位聚集（图5-3)和白细胞在局部的作用。

 1．白细胞边集和附壁  随着血管扩张、血管通透性增加和血流缓慢，白细胞进入边流，靠近血管壁，并沿内皮滚动。最后白细胞粘附于血管内皮细胞上。

2．白细胞粘附和游出  目前已明确白细胞粘附和游出主要是由于其表面的粘附分子和内皮细胞受体结合引起的，化学介质和某些细胞因子可以调节这类粘附分子的表达和功能状况。这类粘附受体包括四种家族：选择素、免疫球蛋白、整合素和粘液样糖蛋白。选择素包括：E-选择素(CD62E，以前称为ELAM-1)仅位于内皮细胞；P-选择素(CD62P，以前称为GMP140)位于内皮细胞和血小板；以及L-选择素(CD62L，以前的名称较多，如LAM-1)，它可以修饰大多数白细胞。免疫球蛋白家族分子包括两种内皮细胞粘附分子，细胞间粘附分子-1(ICAM-1)和血管细胞粘附分子-1(VCAM-1)，在白细胞这两种分子均和整合素相互作用。整合素是穿膜粘附的异源二聚体糖蛋白，由a和b 链构成，a、b 链也可作为受体与细胞外基质相互作用。主要的整合素受体是结合ICAM-1和MAC-1(CD11a/CD18和CD11b/CD18)的b 整合素LFA-I及结合VCAM-1的整合素a₄b₁(VLA-4)和α₄b₁。这些粘附分子是如何调节炎症时白细胞的粘附，目前研究认为与以下机制有关（图5—4)。

⑴粘附分子向细胞表面的重分布  在正常情况下，P-选择素是位于内皮细胞胞质特异性颗粒(即Weibel-Palade小体)的膜上，在组胺、凝血素、血小板激活因子(PAF)等介质的刺激下，P-选择素可以快速重新分布到细胞表面和白细胞结合。这一过程在数分钟内即可完成，对于早期白细胞在内皮细胞表面的滚动尤为重要。

⑵细胞因子诱导内皮细胞表面的粘附分子的表达  某些炎症介质，尤其是细胞因子(IL-1和TNF)可诱导内皮细胞粘附分子的合成和表面表达。这一过程需要合成新的蛋白质并且通常在1~2个小时之后才开始。如E－选择素，在正常的内皮细胞并不存在，但IL-1和TNF可以诱导它的产生并介导中性粒细胞、单核细胞和某些淋巴细胞与其受体结合，同样，这些细胞因子也可增加ICAM-1和VCAM-1的表达水平。

 ⑶趋化因子诱导白细胞整合素分子的构象发生改变和亲和力增加  这一机制主要同整合素的结合力有关。例如，存在于中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞等白细胞上的整合素分子LFA-1，与内皮细胞上的配体ICAM-1相结合前，LFA-1的构象需发生改变，LFA-1与ICAM-1的结合才由低亲和力状态转变为高亲和力状态。诱导白细胞激活的因子主要是损伤部位的内皮细胞和其它细胞释放的趋化因子(包括化学因子)。炎症时，位于激活的白细胞上LFA-1亲和力的增加，与细胞因子诱导的内皮细胞表达增加的ICAM-1牢牢地结合，使白细胞“牢固地”粘附于内皮细胞上，为随后的白细胞游出创造了有利的条件。

3．游出和趋化作用

白细胞通过血管壁进入周围组织的过程称为游出(emigration)。粘附于内皮细胞表面的白细胞沿内皮表面缓慢移动，在内皮细胞连接处伸出伪足，整个白细胞逐渐以阿米巴样运动方式从内皮细胞缝隙游出，到达内皮细胞和基底膜之间，最终穿过基底膜到血管外（图5—5)。中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞都是以此种阿米巴样运动方式主动游出的。血管壁受严重损伤时红细胞也可漏出，但这是被动过程，是流体静压力把红细胞沿白细胞游出的途径或内皮细胞坏死崩解的裂口推出血管外。

趋化作用(chemotaxis)是指白细胞向着炎症区域的化学刺激物所在部位作定向移动，而这些化学刺激物称为趋化因子(chemotacticagents)。趋化因子的作用是有特异性的，即不同的趋化因子只对某一种或几种炎细胞有趋化作用。

此外，不同细胞对趋化因子的反应能力也不同，粒细胞和单核细胞对趋化因子的反应较强，而淋巴细胞对趋化因子的反应则较弱。

具有趋化作用的物质既有外源性也有内源性。常见的白细胞趋化因子包括可溶性细菌产物、补体系统成分(特别是C5a)、花生四烯酸经脂质加氧酶途径的代谢产物(特别是白细胞三烯B₄)和细胞因子(尤其是化学因子家族，如IL-8)等。单核细胞还对中性粒细胞的衍生物、致敏淋巴细胞所释放的因子及纤维粘连蛋白片断起趋化反应。

白细胞是如何“发现”趋化因子？趋化因子又如何引起白细胞的定向运动？尽管对其机制尚未阐明，但其中一些重要的步骤和随后的信号传导通路成分的改变已被逐渐了解。由于白细胞表面有趋化因子的受体，趋化因子与白细胞表面的受体结合后可激活磷脂酶C，导致4,5二磷酸磷脂酰肌醇水解，产生1,4,5三磷酸肌醇和二乙酰基甘油，进而使细胞内游离钙离子升高，首先是细胞内储存钙释放，然后是细胞外钙离子通过钙通道进入细胞内。由于细胞内钙离子浓度升高，细胞内便组装可引起细胞运动的收缩成分。此外，趋化因子与受体结合后还能激活磷脂酶A₂，后者将细胞膜磷酯转换成花生四烯酸。二乙酰基甘油通过激活蛋白激酶C在白细胞激活的不同阶段、脱颗粒和分泌过程中发挥作用。

4．白细胞在炎症局部的作用

（1)吞噬作用 在炎症防御反应中极其重要的一环是依赖于游出的白细胞在炎症灶局部发挥吞噬作用(phagocytosis)和免疫作用，由此来有效地杀伤病原微生物。其吞噬过程，包括识别和粘附、吞入及降解三个阶段（图5—6)。

1)识别和粘附  在无血清存在的条件下，吞噬细胞很难识别并吞噬细菌。因为在血清中存在着调理素(opsonin)，即一类能增强吞噬细胞吞噬活性的血清蛋白质，主要是IgG和C_3b。吞噬细胞藉其表面的Fc受体和C_3b受体(C_3bi或Mac-1)，它们能识别被抗体或补体包被的细菌，经抗体或补体与相应受体结合，细菌就被粘附在吞噬细胞的表面。

2)吞入  细菌粘附于吞噬细胞表面之后，Fc受体和C_3b受体即被激活，启动吞噬过程，吞噬细胞乃伸出伪足，随伪足延伸和互相吻合，形成由吞噬细胞膜包围吞噬物的泡状小体，谓之吞噬体(phagosome)。吞噬体逐渐脱离细胞膜进入细胞内部，并与初级溶酶体融合，形成吞噬溶酶体(phagolysosome)，溶酶体酶倾注其中，细菌在吞噬溶酶体内被杀伤、降解。

白细胞颗粒中那些不依赖氧的物质也能杀伤病原体，包括杀菌通透性增加蛋白(bactericidalpermeability-increasing protein，BPI)、溶菌酶(水解细菌之细胞壁)、乳铁蛋白和一组新发现的富含精氨酸的阳离子蛋白质，后者能溶解细菌细胞壁，被称作杀菌素(phagocytin)或防御素(defensins)。吞噬作用完成后，吞噬溶酶体内的pH降至4~5，其内的酸性水解酶就可在此种合适的pH环境下发挥降解细菌的作用。

3)杀伤和降解  进入吞噬溶酶体的细菌主要是被具有活性的氧化代谢产物杀伤的（图5—7)。吞噬过程使白细胞的耗氧量激增，可达正常消耗量的2~20倍，并激活白细胞氧化酶(NADPH氧化酶)，后者使还原型辅酶II(NADPH)氧化而产生超氧负离子(O₂^－ )。

2O₂＋NADPH → 氧化酶 2 O₂^—＋NADP⁺＋H⁺

大多数超氧负离子经自发性岐化作用转变为H₂O₂。在中性粒细胞的嗜天青颗粒中存在着髓过氧化物酶(MPO)，在有氯化物存在的条件下，该酶可将H₂O₂还原生成次氯酸(HOC1⁺)。

H₂O₂＋C1^－  →  HOC1⁺＋H₂O

HOC1⁺是强氧化剂和杀菌因子。通过吞噬细胞的上述杀伤作用，大多数病原微生物被杀伤。但有些细菌(如结核杆菌)，在白细胞内处于静止状态，仍具有生命力和繁殖力，一旦机体抵抗力下降，这些病原体又能繁殖，并可随吞噬细胞的游走而在体内播散。

在吞噬完成以后，中性粒细胞很快经历细胞凋亡过程，尔后被巨噬细胞摄入或者通过淋巴管引流清除，但这种吞噬导致的细胞凋亡依赖于白细胞表面整合素Mac-1(CD11b)的存在，在急性炎症中这一分子的作用显得尤为重要。

 （2)免疫作用  参与免疫过程的细胞主要有巨噬细胞和淋巴细胞。淋巴细胞多见于慢性炎症或病毒感染引起的炎症。巨噬细胞吞噬处理抗原并将抗原信息递呈给T或B淋巴细胞，当T淋巴细胞受到抗原刺激后，转变为致敏淋巴细胞。当其再次与相应抗原接触时，致敏的淋巴细胞可释放多种淋巴因子，发挥细胞免疫作用。如淋巴毒素能直接杀伤带有特异性抗原的靶细胞；趋化因子如会计资格白介素－8(IL-8)能吸引巨噬细胞和中性粒细胞；游走抑制因子可抑制巨噬细胞或中性粒细胞移动分散，使其聚集于炎症区域内；巨噬细胞激活因子可增强巨噬细胞的吞噬和杀菌能力。B淋巴细胞在抗原刺激下，可以增殖转化为浆细胞，浆细胞能产生抗体，引起体液免疫反应。自然杀伤细胞（naturalkiller cell, NK细胞)约占外周血循环中淋巴细胞的10%—15%，不具有T细胞受体，也无细胞表面免疫球蛋白，其胞浆内含丰富的嗜天青颗粒，故也称大颗粒淋巴细胞。NK细胞无须先致敏即可溶解病毒感染的细胞，在病毒感染性疾病中发挥重要作用。

（3)组织损伤作用  必须强调的是，白细胞在化学趋化、激活和吞噬过程中，在脱颗粒时可向细胞外释放其产物，这些产物包括溶酶体酶、氧源性的活性代谢产物和花生四烯酸代谢产物(前列腺素和白细胞三烯)等，这些产物本身有强烈的介导内皮细胞和组织损伤的作用。此外，坏死崩解的白细胞也能释放大量损伤性物质。这种白细胞介导的组织损伤在许多人类炎症性疾病中都能见到，如急性炎症中的肾小球肾炎、缺血再灌注损伤、急性移植排斥反应等，还有慢性炎症中的类风湿性关节炎及动脉粥样硬化等。

炎症反应时，一些来自于血液和单核巨噬细胞系统的白细胞和巨噬细胞等被细菌毒素或组织坏死产物或炎症介质激活后集中于炎症病灶，参与炎症反应和免疫反应，吞噬、消化和杀灭病原体，消除有害因子，并为组织修复创造条件，这些细胞称为炎细胞。炎细胞在组织间隙或坏死灶内积聚的现象称炎细胞浸润。白细胞特别是中性粒细胞和巨噬细胞凭借其吞噬活动和细胞内的多种溶酶体酶，在炎症防御反应中起着重要的作用。白细胞通过边集(margination)和附壁(pavement)，滚动(rolling)，激活(activation)，粘附(adhesion)和游走(transmigration)，游出(emigration)和趋化(chemotasis)，到达炎症部位，发挥其吞噬作用(phagocytosis)并降解(degradation)病原体。

二、炎症介质

炎症反应中除早期有神经介导作用外，都是通过化学介质发挥作用的，尤其是急性炎症时，局部反应的每个阶段都与化学介质的作用密切相关。炎症过程中参与、介导炎症反应的化学因子即炎症介质(inflammatorymediator)，其生物活性作用强，种类多。有外源性(如细菌及其产物)和内源性(来源于体液和细胞)两大类。在内源性介质中，体液源性介质一般以前体形式存在，经一系列蛋白水解酶等裂解后被激活而具有生物活性。细胞源性介质则通常存在于细胞内颗粒中，在炎症刺激下分泌或体内合成后发挥作用。

（一)炎症介质的一般作用特点

大多数的炎症介质是通过与其靶细胞上的特异性受体结合而发挥生物学效应的。然而，少数介质也具有直接的酶活性或介导毒性损害(如溶酶体蛋白酶或氧代谢产物)。此外，炎症介质可刺激靶细胞释放新的炎症介质，这些随后的炎症介质与原介质的作用可以相同、相似，也可以相反，从而可以放大或拮抗原介质的作用。多数炎症介质半衰期很短，一旦被激活或从细胞内释放出来，很快衰变，或被酶灭活，或被清除，或被阻断等，机体就是通过这种调控体系使体内介质处于动态平衡。炎症介质可以作用于一种或几种靶细胞，也可以作用范围较广，并且可根据细胞或组织类型不同而有不同的生物学效应。应该指出，大多数炎症介质都有可能引起组织损伤。

（二)体液源性的炎症介质

1．补体系统 C₃和C₅是最重要的炎症介质。C_3a和C_5a通过促进肥大细胞释放组胺使血管壁通透性升高和血管扩张。C_5a能激活花生四烯酸代谢中脂氧化通路，使中性粒细胞和单核细胞进一步释放炎症介质，促使中性粒细胞粘着于内皮细胞，对中性粒细胞和单核细胞有趋化作用；C3b和C3b_i结合于细菌细胞壁时具有调理素作用，可增强中性粒细胞和吞噬细胞的吞噬能力。这些补体成分可被抗原、抗体和内毒素等激活，尤其重要的是细菌产物和IL-8等。此外，C₃和C₅还能被存在于炎症渗出物中的多种蛋白水解酶激活，包括中性粒细胞释放的纤维蛋白溶酶和溶酶体酶。因而形成使中性粒细胞不断游出的自身环路，即补体对中性粒细胞有趋化作用，中性粒细胞释放的纤维蛋白溶酶和溶酶体酶又能激活补体。

2．激肽系统 在激肽原酶的作用下，激肽系统由激肽原而产生血管活性肽，激肽系统的激活最终产生血管活性九肽—缓激肽(bradykinin)。激肽原酶有血浆型和组织型两种。血浆型激肽原酶以非活化形式的前激肽原酶形式存在于循环血液中，其激活的中心环节是XII因子(Hageman因子)的活化，当XII因子与胶原和基膜等物质接触而活化时，形成前激肽原酶活化物，即XIIa因子，从而使前激肽原酶变为激肽原酶，在激肽原酶的作用下，激肽原转变为缓激肽；组织型激肽原酶存在于各种分泌液(唾液、胰液、泪液)以及尿和粪便中，它能水解激肽原生成舒血管肽，后者经氨基肽酶作用，转变为缓激肽。

缓激肽与组胺有类似的作用，能引起细动脉扩张，小静脉通透性升高以及血管以外的平滑肌收缩。但它无细胞趋化作用，注射于皮下可引起疼痛。在炎症介质中，缓激肽引起血管壁通透性升高的作用最为强烈。缓激肽很快被血浆或组织中的激肽酶灭活，它在血液中的半衰期小于15秒，通过肺循环一次就能完全被灭活。因此，缓激肽的作用主要局限在血管通透性增加的早期。

3．凝血系统和纤溶系统  XII因子的活化不仅能启动激肽系统，同时还能启动凝血系统和纤溶系统。凝血系统启动后形成纤维蛋白，在此过程中生成的纤维蛋白多肽能增加血管通透性和白细胞的趋化活性，凝血酶可增加白细胞的粘附性以及促进纤维母细胞的增生。Xa因子通过与效应细胞的蛋白酶受体-1结合而作为急性炎症的介质，引起血管壁通透性增加和促进白细胞的渗出。由内皮细胞、白细胞及其它组织释放的纤溶酶原激活剂促使纤溶酶原转化为纤溶酶，后者在炎症中具有多项功能，它可使XII因子活化，从而激活激肽系统、凝血系统和纤溶系统等放大反应，裂解补体C3生成C3a。C3a同时又降解纤维蛋白成为纤维蛋白降解产物，后者可增加血管壁的通透性。

（二)细胞释放的炎症介质

1．血管活性胺(vasoactiveamines)

（1)组胺  组胺(histamine)主要存在于肥大细胞的颗粒中，也存在于嗜碱粒细胞和血小板内。多种损伤(如机械性损伤、高温)、免疫反应(IgE抗体与肥大细胞相结合)、补体片段——过敏毒素(C3a和C5a)、中性粒细胞阳离子蛋白以及某些神经肽等，均能使上述细胞膜受损，引起组胺释放。此外组织内的组胺酸也能通过脱羧基形成组胺，组胺的作用是使细动脉扩张和细静脉通透性增高。一般认为，组胺参与炎症过程的速发相，而对迟发相没有作用或仅有轻微作用。组胺释放后可被组胺酶分解而灭活。组胺对嗜酸粒细胞有特异的趋化性。肥大细胞含有过敏性嗜酸粒细胞趋化因子(ECF－A)，与组胺共同作用，是引起过敏性炎症中嗜酸粒细胞浸润的主要因素。

（2)血清素   血清素(serotonin)即5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)，主要存在于血小板和肠嗜铬细胞中，胶原、纤维蛋白酶、ADD和抗原抗体复合物可刺激血小板发生释放反应。虽然在大鼠5-HT的作用与组胺相似，但在人类炎症中的作用尚不十分清楚。

2．花生四烯酸代谢产物

花生四烯酸(arachidonicacid，AA)是一种不饱和脂肪酸，大量存在于细胞膜磷脂内，受磷脂酶A₂(phospholipase A₂，PLA₂)作用后释放出来，进而转化为炎症介质。炎症时引起AA释放的磷脂酶存在于所有细胞的胞液内，以巨噬细胞的含量为最多。激活PLA₂的因素很多，在一定条件下凡是使炎细胞活化的因素都可活化PLA₂。AA本身无炎症介质作用，当AA释放后经环氧化酶途径和脂质氧化酶途径生成前列腺素和白细胞三烯，以及通过其它途径生成脂毒素等代谢产物从而发挥炎症介质作用。

（1)前列腺素（prostagladin,PG) AA经环氧化酶途径形成环化过氧化物即前列腺素G₂(prostaglandinG₂，PGG₂)，并通过氧化物酶转化为前列腺素H₂(prostaglandinH₂，PGH₂)。PGH₂在不同组织中特异酶的作用下，分别在血小板内转化为血栓素(thromboxaneA₂，TXA₂)、在血管内皮细胞内转化为前列腺素(prostacyclin，PGI₂)、在肥大细胞内转化为前列腺素E₂(prostaglandinE₂，PGE₂)、以及前列腺素PGD₂和PGF₂。

(2)白细胞三烯（leukotrene,LT) 在不同的脂氧化酶作用下，AA经脂氧化酶途径产生一组过氧化衍生物，如在中性粒细胞内，AA在5-脂氧化酶作用下产生的5-氢过氧化衍生物(5-HPETE)进而还原为5-HETE或转化为各种白细胞三烯包括LTA₄、LTB₄、LTC₄、LTD₄和LTE₄。

（3)脂毒素（lipoxins) 脂毒素是近年才认识的一类由AA产生的生物活性物质，它们主要是通过转细胞生物合成机制(transcellularbiosynthetic mechanism)形成。当血小板与白细胞相互作用时由嗜中性粒细胞衍生的中间介质形成脂毒素（图5—8)。脂毒素可抑制嗜中性粒细胞的粘附及趋化作用，因而认为是体内LT代谢的负调节因子。

AA的代谢产物是一组很重要的炎症介质，其作用是：①扩血管作用：PGD₂、PGE₂、PGF₂和PGI₂是血管扩张剂，主要作用于细动脉，该效应启动虽较组胺慢，但作用可持续达数小时，它们还能加强组胺升高血管壁通透性的作用。LTC₄和LTD₄对增高血管通透性的作用更强，其强度为组胺的1000倍。②趋化作用：5-HETE和白三烯对白细胞都有趋化作用，其中LTB₄对中性粒细胞和单核巨噬细胞的趋化性最强。③其他：PGE₂可引起疼痛，尤其能增强缓激肽的致痛作用，机制是降低痛阈，增加痛觉感受器的敏感性。PGE₂还能引起发热。

3． 细胞因子

许多细胞可以产生细胞因子(cytokines)，主要由激活的淋巴细胞和单核巨噬细胞产生，也可来自内皮和上皮细胞，这些细胞因子的合成或作用可以相互影响。而就某一细胞因子而言，它们既有正向又有反向调节作用。细胞因子受体的表达可以受到各种外源性和内源性信号的调节。参与炎症反应的细胞因子主要有IFN-γ、TNF-α、TNF-β、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10和IL-12等。细胞因子为蛋白多肽，它们除参与细胞免疫反应外，现知在炎症中也起着重要作用，作为炎症介质，重要的有IL-1、IL-8和肿瘤坏死因子(TNF)。IL-1和TNF有类似的生物活性，在局部介导白细胞粘着，在全身引起发热等急性期反应。TNF还促进中性粒细胞聚集、激活和导致组织损伤。IL-8为中性粒细胞的趋化因子及激活因子。

4．血小板激活因子

血小板激活因子(platelet-activatingfactor，PAF)是另一种磷脂衍生的介质，最初发现由抗原刺激致敏的嗜碱性粒细胞产生，现知单核细胞、内皮细胞等也能产生PAF。PAF直接作用于靶细胞或刺激白细胞合成其他炎症介质(如前列腺素、白三烯等)，还能增加血管通透性，促使白细胞聚集、粘着和趋化。

5．溶酶体成分

中性粒细胞和单核细胞均包含有溶酶体颗粒，前者又具有二种类型的颗粒，较小的特异性颗粒含有溶菌酶、胶原酶和碱性磷酸酶等，较大的颗粒含有髓过氧化物酶、杀菌肽等，酸性水解酶和多种中性蛋白酶(弹力蛋白酶、组织蛋白酶G和非特异性胶原酶)等。这两种颗粒均可与吞噬溶酶体融合后释放其内容物，尤其是在酸性环境下，这些颗粒的内容物可以在吞噬溶酶体内降解细菌，而中性蛋白酶能够降解各种细胞外成分，如基底膜、纤维蛋白、弹力纤维、软骨等，导致炎症灶的组织破坏。当然，在人体的血清中和组织液中也有拮抗这些有害蛋白酶的抗蛋白酶，例如，a1-抗胰蛋白酶是中性粒细胞弹力蛋白酶的主要抑制剂。

6．一氧化氮和氧自由基

（1)一氧化氮(NO)  NO作为炎症介质，是因为它由内皮细胞释放并引起血管平滑肌松驰，血管扩张。巨噬细胞和脑内的特异性神经元也能产生，它以旁分泌的方式通过环鸟苷酸(cGMP)的介导对靶细胞起作用，从而引起血管平滑肌松弛等。因为NO在体内的半衰期仅几秒钟，所以NO只能对分泌细胞附近的细胞起作用，这种近距离的作用方式也说明了它作用对象的特异性。在炎症反应时，NO对于血管扩张起着重要作用。另外，也能减少血小板的聚集和粘附、抑制肥大细胞诱导的炎症，以及调节白细胞的聚集程度。

（2)氧自由基 白细胞在接触了化学趋化物、免疫复合物等之后，可以向胞外释放氧自由基，O₂^—、H₂O₂、OH^.是在细胞内产生的主要自由基，而且还可与NO结合形成反应性氮中间产物，一定程度的胞外氧自由基释放可以增加化学因子、细胞因子(如IL-8)和内皮细胞性白细胞粘附分子等的表达，促使炎症反应的进行。但释放过多将对机体产生损害，主要有：①内皮细胞损伤，致血管壁通透性增加：粘附的中性粒细胞激活后，不仅产生本身的毒性产物，还刺激内皮细胞的黄嘌呤氧化，产生更多的超氧化物。②抗蛋白酶的失活：例如a ₁-抗胰蛋白酶的失活，可以引起蛋白酶活性的异常升高，使细胞外基质破坏增加。③对其他细胞的损伤：如肿瘤细胞、红细胞和实质细胞等。

主要炎症介质的种类及其生物学作用归纳如表5-2。

三、急性炎症的形态学类型

任何炎症在一定程度上都存在变质、渗出和增生这三种基本病变。但由于炎症病因不同 ，累及器官、组织结构和功能特点各异，炎症时机体的免疫状态和病程长短也不尽相同。根据炎症局部变质、渗出和增生哪一种病变占优势，分别将炎症概括性地分为变质性炎、渗出性炎和增生性炎三大类型。但这种分类是相对的，即使同一种致炎因素作用于同一机体，由于组织受损伤程度、致炎因子作用部位等的不同和机体免疫机能状态的变化，炎症的病变也不尽相同，且炎症的类型也可发生转化。

（一)变质性炎

变质性炎(alterativeinflammation)是以组织细胞的变性、坏死为主要病变的炎症。各种炎症均有不同程度的变质性变化，但在变质性炎症时，变质性改变特别突出，而渗出和增生性反应相对较轻。

变质性炎症常见于肝、肾、心、脑等实质性器官，常见于某些重症感染、中毒及变态反应等，由于器官的实质细胞变性、坏死明显，常引起相应器官的功能障碍。例如急性重型病毒性肝炎时，肝细胞广泛坏死，出现严重的肝功能障碍；流行性乙型脑炎时，神经细胞变性、坏死及脑软化灶形成，造成严重的中枢神经系统功能障碍；又如白喉外毒素引起的中毒性心肌炎，心肌细胞变性坏死，导致严重的心功能障碍。

（二)渗出性炎

渗出性炎(exudativeinflammation)是指以渗出为主要病变的炎症，以炎症灶内有大量渗出物形成为主要特征。根据渗出物的主要成分和病变特点，一般将渗出性炎分为浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎、出血性炎等类型。

1．浆液性炎  浆液性炎(serousinflammation)是以浆液渗出为主的炎症。渗出物中主要为含多量白蛋白的血清，其中混有少量细胞和纤维素。浆液性炎好发于浆膜(如胸膜、腹膜和心包膜等)、皮肤、粘膜、滑膜和疏松结缔组织等处。皮肤的浆液性炎如皮肤Ⅱ度烫伤时，渗出的浆液积聚于皮肤的表皮内形成水疱；粘膜的浆液性炎如感冒初期，鼻粘膜排出大量浆液性分泌物；浆膜的浆液性炎如渗出性结核性胸膜炎，可引起胸膜腔积液；发生在滑膜的浆液性炎如风湿性关节炎可引起关节腔积液。

浆液性炎一般较轻，病因消除后易于消退。但有时因浆液渗出过多可导致较严重的后果。如喉炎时严重的炎性水肿，可致呼吸困难；心包腔大量炎性积液时，可压迫心、肺而影响其功能。

 2.纤维素性炎(fibrinousinflammation)  是以渗出物中含有大量纤维素为特征的渗出性炎症。纤维素的大量渗出，提示毛细血管和小静脉损伤较重，通透性明显升高，大量纤维蛋白原渗出到血管外，在坏死组织释出的组织因子作用下，转化为纤维素，故有纤维素性炎之称。纤维素性炎（图5-9)多是由某些细菌毒素(如白喉杆菌、痢疾杆菌和肺炎双球菌的毒素)或多种内源性、外源性毒素(如尿毒症时的尿素和升汞中毒)所引起。常发生于粘膜(咽、喉、气管、肠)、浆膜(胸膜、腹膜和心包膜)和肺。发生于粘膜者(如白喉、细菌性痢疾)，渗出的纤维素、白细胞和坏死的粘膜组织及病原菌等在粘膜表面可形成一层灰白色膜状物，称为“假膜”，故又称“假膜性炎”(pseudomembranousinflammation)。由于局部组织结构特点不同，有的粘膜与其下组织结合疏松，所形成的假膜与深部组织结合较松而易于脱落，如气管白喉（图5—10)的假膜脱落后可阻塞支气管而引起窒息，造成严重后果。

又如流感时的假膜性气管炎，粘膜表面可出现播散性“糠衣状”苔被(白喉样假膜)，组织学上为被覆于基底膜上薄层的纤维蛋白膜。此时仅可见纤毛上皮细胞被破坏，而位于其下的基底膜或粘膜下层则仍保持完好。因此，这种白喉样假膜也易于剥离。而有的假膜(如咽喉部白喉的假膜)因其所在粘膜与深部组织结合牢固而假膜也不易脱落，强行剥离则可发生出血和溃疡。

当纤维素性炎发生于浆膜和肺时，少量纤维素渗出，可溶解吸收；多量纤维素渗出则容易发生机化，甚至浆膜腔闭塞，引起器官功能障碍。如纤维素性心包炎，由于心脏的博动，心包的脏壁两层相互摩擦，使渗出在心包腔内的纤维素在心包膜表面呈绒毛状，称为“绒毛心”（图5-11)。

若中性粒细胞渗出较少，释出的蛋白水解酶相对不足，不能将纤维素完全溶解吸收时，可通过肉芽组织的长入而发生机化，最后导致纤维化。发生于胸膜者造成胸膜增厚与粘连，甚至使胸膜腔闭塞。发生于肺者，如大叶性肺炎的灰色肝样变期，肺泡腔内有大量纤维素渗出，使肺实变。

 3．化脓性炎  化脓性炎(purulentinflammation)是以中性粒细胞大量渗出并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成为特征的一种炎症。多由葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌等化脓菌引起。亦可因某些化学物质和机体坏死组织所致。炎症区内大量中性粒细胞破坏崩解后释放的溶酶体酶将坏死组织溶解液化的过程称为化脓，所形成的液状物称为脓液，其内主要含大量渗出的中性粒细胞和脓细胞(变性坏死的中性粒细胞)，还含有细菌、被溶解的坏死组织碎片和少量浆液。因渗出物中的纤维素已被中性粒细胞释出的蛋白水解酶所溶解，故脓液一般不凝固。根据化脓性炎症发生的原因和部位的不同，可表现为不同的病变类型。

(1)脓肿(abscess)  器官或组织内的局限性化脓性炎症称脓肿（图5-12)，其主要特征为组织发生坏死、溶解，形成充满脓液的腔，即脓腔。脓肿主要由金黄色葡萄球菌感染所致。该菌产生的血浆凝固酶可使渗出的纤维蛋白原转变为纤维素，因而病变较局限。近来研究发现，金黄色葡萄球菌具有层粘连蛋白受体，因而可通过血管壁并引起转移性脓肿。脓肿早期，在病原菌侵袭的局部组织发生坏死和大量的中性粒细胞浸润，随后发生化脓，并形成脓腔。经历一段时间后，脓肿周围可出现肉芽组织增生，包围脓肿形成脓肿膜(图5-13)，脓肿膜具有吸收脓液、限制炎症扩散的作用。小的脓肿，如病原菌被消灭，脓液可逐渐吸收、消散，由肉芽组织修复愈合，大的脓肿由于脓液很多，吸收困难，需要切开排脓或穿刺抽脓，而后由肉芽组织代替。

 疖（furuncle)是毛囊、皮脂腺及其附近组织所发生的脓肿。疖中心部分液化、变软后，脓肿就可自行穿破。痈（carbuncle)是多个疖的融合，在皮下脂肪筋膜组织中形成多个相互沟通的脓肿，一般只有及时切开引流排脓后，局部方能修复愈合。皮肤或粘膜的化脓性炎症，由于局部皮肤或粘膜坏死、崩解脱落，可形成局部缺损，称溃疡(ulcer)。深部脓肿如向体表或自然管道穿破，可形成窦道或瘘管。窦道(sinus)意指只有一个开口的病理性盲管；而瘘管(fistula)是指连接了体外与有腔器官之间或两个有腔器官之间的有两个以上开口的病理性管道。例如：肛门周围组织的脓肿，可向皮肤穿破，形成脓性窦道；也可既向皮肤穿破，又向肛管穿破，形成脓性瘘管。脓性窦道或脓性瘘管的管壁由肉芽组织构成，可长期不愈合，并从管中不断排出脓性渗出物。

(2)蜂窝织炎  疏松结缔组织中弥漫性化脓性炎称蜂窝织炎(phlegmonous inflammation)。常见于皮下组织、肌肉和阑尾。溶血性链球菌为其主要致病菌，因该菌能产生透明质酸酶，分解结缔组织中的透明质酸，使之崩解；链球菌又能产生链激酶，溶解纤维素，使细菌容易在组织内蔓延扩散(图5-14)。炎区组织高度水肿和中性粒细胞弥漫性浸润，与周围组织无明显分界。但局部组织一般不发生明显的坏死和溶解，故单纯蜂窝织炎症痊愈后多不留痕迹。

 (3)表面化脓和积脓  表面化脓是指发生于粘膜或浆膜表面的化脓性炎。其特点是脓液主要向粘膜或浆膜表面渗出。

(4)出血性炎  出血性炎症灶的血管损伤严重，渗出物中含有大量红细胞。常见于流行性出血热，钩端螺旋体病和鼠疫等急性传染病。

（三)增生性炎

病变主要表现为纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主的炎症称增生性炎。常伴有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等慢性炎细胞浸润。主要见于慢性炎症，但也有少数急性炎症是以细胞增生性改变为主，如链球菌感染后的急性肾小球肾炎，病变以肾小球的血管内皮细胞和系膜细胞增生为主；伤寒病时，病变以单核巨噬细胞增生为主。

第三节 慢性炎症

一、原因和分类

慢性炎症的病程较长，数月至数年以上。可由急性炎症迁延而来，或由于致炎因子的刺激较轻并持续时间较长，一开始即呈慢性经过。如结核病或自身免疫性疾病等。慢性炎症时，局部病变多以增生改变为主，变质和渗出较轻；炎细胞浸润多以淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞为主，。根据形态学特点，慢性炎症可分为非特异性慢性炎和肉芽肿性炎两大类。

二、慢性炎症的类型

（一)非特异性慢性炎

非特异性慢性炎，病变主要表现为纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生，伴有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等慢性炎细胞浸润，同时局部的被覆上皮、腺上皮和实质细胞也可增生。慢性炎症还可伴有肉芽组织的形成，这类炎症常见于有较大的组织缺损，此时肉芽组织在慢性脓肿、瘘管和慢性粘膜溃疡的吸收和分解上起着重要作用。

（二)肉芽肿性炎

炎症局部以巨噬细胞及其衍生细胞增生形成境界清楚的结节状病灶，称为肉芽肿性炎(granulomatousinflammation)。这是一种特殊类型的增生性炎。肉芽肿中巨噬细胞来源于血液的单核细胞和局部增生的组织细胞。巨噬细胞可转化为特殊形态的上皮样细胞和多核巨细胞等。

⑴肉芽肿的类型  根据致炎因子的不同，肉芽肿性炎一般分为感染性肉芽肿和异物性肉芽肿两类。

感染性肉芽肿(infectivegranuloma)：由生物病原体如结核杆菌、伤寒杆菌、麻风杆菌、梅毒螺旋体、霉菌和寄生虫等引起。能形成具有特殊结构的细胞结节。例如：结核性肉芽肿(结核结节)主要由上皮样细胞和一个或几个郎罕斯(Langhans)巨细胞组成（图5-15)；伤寒肉芽肿(伤寒小结)主要由伤寒细胞组成。

异物性肉芽肿(foreignbody granuloma)：由外科缝线、粉尘、滑石粉、木刺等异物引起。病变以异物为中心，围以数量不等的巨噬细胞、异物巨细胞、纤维母细胞和淋巴细胞等，形成结节状病灶。

除上述两种常见的肉芽肿外，还有一些病因不明的肉芽肿，如结节病肉芽肿(sarcoidosisgranuloma)。发病学上，主要为免疫系统障碍。这种细胞能产生单核细胞趋化因子，吸引单核细胞在组织中聚集并转化为巨噬细胞，在巨噬细胞游走抑制因子作用下，巨噬细胞在炎症区聚集并转化为上皮样细胞，后者活跃释放血管紧张素转化酶、胶原酶和纤维母细胞活化因子等，因此，结节病肉芽肿具有明显的纤维化和玻璃样变倾向。

⑵肉芽肿的组织发生  在炎症过程中，肉芽肿是否形成以及需多长时间形成，取决于炎性损伤因子和机体的防御状态。例如在皮下注射活的BCG疫苗后的3周形成肉芽肿。肉芽肿形成初期，通过渗出性和增生性炎症反应本身而持续下去。一旦炎性刺激物被巨噬细胞清除，则肉芽肿也可消失。

肉芽肿的组织发生在很大程度上取决于机体的防御状态，刺激物的抗原特性，以及相应的免疫反应中抗原的量还是抗体的量占优势。在抗原抗体反应中过剩的抗原引起中性粒细胞的趋化反应，过剩的抗体诱导单核细胞趋化反应；而难以破坏的抗原在细胞免疫中则引起类上皮细胞反应。根据刺激物的毒性情况，形成的肉芽肿有长寿和短寿之分，伴相应的多种细胞成分的更新换代。

(3)肉芽肿的组成成分  以典型的结核结节为例，结核性肉芽肿中心部为干酪样坏死，坏死灶周围可见大量上皮样细胞和郎罕斯多核巨细胞，外层淋巴细胞浸润，周边有纤维母细胞和胶原纤维分布。其中上皮样细胞是结核性肉芽肿中最重要的成份。

干酪样坏死：结核结节中心的干酪样坏死，内含坏死的组织细胞、白细胞和结核杆菌，组织坏死彻底，镜下仅见一些无定形的颗粒状物质，这可能是细胞介导免疫反应的结果。

上皮样细胞(epithelioidcell)：上皮样细胞胞体较大，胞浆丰富，细胞之间境界不清，多分布于干酪样坏死灶周围，其胞核呈圆形或卵圆形，染色质少，呈空泡状，可见核仁，因这种细胞形态与上皮细胞类似，故有上皮样细胞之称。

研究认为，上皮样细胞是因巨噬细胞吞噬一些不能被消化的细菌或受到其它抗原物质的长期刺激转化而来的。超微结构和功能上与巨噬细胞相比有较大变化：①核内常染色质增多，提示DNA激活；②核仁增大可靠近核膜，提示rRNA合成增强；③胞浆中富于内质网、核糖体、高尔基复合体等，提示酶的合成和分泌功能增强。由此看出，上皮样细胞具有明显的细胞外分泌功能，它们可能通过分泌一些化学物质而杀伤细胞周围的细菌，同时在宿主健康组织与细菌之间组成一条隔离带。

多核巨细胞(multinucleatedgiant cell)：在上皮样细胞之间散在多核巨细胞，结核结节中多核巨细胞又称为朗汉斯巨细胞（Langhansgiant cell)。胞体很大，直径达40～50μm。细胞核形态与上皮样细胞相似，数目可达几十个，甚至百余个，排列在细胞周边部呈马蹄形或环形，胞浆丰富。Langhans巨细胞一般由上皮样细胞融合而成。

多核巨细胞还常见于不易被消化的较大异物(如手术缝线、石棉纤维等)和代谢产物(如痛风的尿酸盐结晶)周围。多个巨噬细胞围绕在刺激物周围并互相融合，形成异物多核巨细胞(foreignbody multinucleated giant cell)，多见于异物刺激引起的慢性肉芽肿性炎。

淋巴细胞：在类上皮细胞周围可见大量淋巴细胞浸润。

纤维母细胞：结核结节周边常有纤维母细胞及胶原纤维分布。

(4)肉芽肿性炎的意义  有肉芽肿形成的炎症，过去称之为特异性炎症。当时人们认为肉芽肿的形态对一些疾病的病因具有特异性。这种观点如今已不能适用，因为，业已证明，不同的病因可以引起组织学上相同的肉芽肿。尽管如此，人们仍然可以在一定程度上从肉芽肿的类型判断炎症的原因，但必须借助特殊的显微镜检查(例如检查异物的双折光)或微生物学分析(例如检出结核杆菌)或PCR检测等来加以确定。

附：炎性息肉(inflammatorypolyp)  是在致炎因子长期作用下，局部粘膜上皮和腺体及肉芽组织增生而形成的突出于粘膜表面的肉芽肿块。常见于鼻粘膜和宫颈。炎性息肉大小不等，从数毫米至数厘米，基底部常有蒂，镜下可见粘膜上皮、腺体和肉芽组织明显增生，并有数量不等的淋巴细胞和浆细胞浸润（图5-16)。

炎性假瘤(inflammatorypseudotumor)  是指炎性增生时形成境界清楚的瘤样肿块，常发生于眼眶和肺。组织学上炎性假瘤由肉芽组织、炎细胞、增生的实质细胞及纤维组织构成。X线检查时，其外形与肿瘤结节相似，因而被称之为炎性假瘤，应注意与真性肿瘤鉴别。特别是肺的炎性假瘤在组织结构上较为复杂，有肉芽组织增生、肺泡上皮增生(但无异型性)、肺泡内出血、含铁血黄素沉积、巨噬细胞反应等，并可有吞噬脂质的泡沫细胞和多核巨细胞。此外，还有淋巴细胞和浆细胞浸润。

第四节 炎症的局部表现和全身反应

一、炎症的局部表现

以体表炎症时最为显著，常表现为红、肿、热、痛和功能障碍，其机理是：

1．红：是由于炎症病灶内充血所致，炎症初期由于动脉性充血，局部氧合血红蛋白增多，故呈鲜红色。随着炎症的发展，血流缓慢、淤血和停滞，局部组织含还原血红蛋白增多，故呈暗红色。

2．肿：主要是由于渗出物，特别是炎性水肿所致。慢性炎症时，组织和细胞的增生也可引起局部肿胀。

3．热：热是由于动脉性充血及代谢增强所致，白细胞产生的白细胞介素Ⅰ（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF)及前列腺素E（PGE)等均可引起发热。

4．痛：引起炎症局部疼痛的因素与多种因素有关。局部炎症病灶内钾离子、氢离子的积聚，尤其是炎症介质诸如前列腺素、5-羟色胺、缓激肽等的刺激是引起疼痛的主要原因。缓激肽的浓度为10^-7～10^-6g/ml时即能引起疼痛；炎症病灶内渗出物造成组织肿胀，张力增高，压迫神经末梢可引起疼痛，故疏松组织发炎时疼痛相对较轻，而牙髓和骨膜的炎症往往引起剧痛；此外，发炎的器官肿大，使富含感觉神经末梢的被膜张力增加，神经末梢受牵拉而引起疼痛。

5．功能障碍：原因很多，如炎症灶内实质细胞变性、坏死、代谢功能异常，炎性渗出物造成的机械性阻塞、压迫等，都可能引起发炎器官的功能障碍。疼痛也可影响肢体的活动功能。

二、炎症的全身反应

炎症病变主要在局部，但局部病变与整体又互为影响。在比较严重的炎症性疾病，特别是病原微生物在体内蔓延扩散时，常出现明显的全身性反应。

(一)发热(fever)

病原微生物感染常常引起发热。引起发热的化学物质称致热原(pyrogens)。致热原可分为外源性和内源性两类。外源性致热原有G-杆菌释放的内毒素以及病毒、立克次体和疟原虫等产生的致热原。内源性致热原是中性粒细胞、单核巨噬细胞和嗜酸粒细胞所释放的产物，在白细胞释放的细胞因子中，IL-1、IL-6、TNF-α和干扰素(interferons)等均可引起发热。外源性致热原不直接作用于体温调节中枢，而是通过激活白细胞释放内源性致热原而引起发热。

一定程度的体温升高，能使机体代谢增强，促进抗体的形成，增强吞噬细胞的吞噬功能和肝脏的屏障解毒功能，从而提高机体的防御功能。但发热超过了一定程度或长期发热，可影响机体的代谢过程，引起多系统特别是中枢神经系统的功能紊乱。如果炎症病变十分严重，体温反而不升高，说明机体反应性差，抵抗力低下，是预后不良的征兆。

(二)白细胞增多

在急性炎症，尤其是细菌感染所致急性炎症时，末梢血白细胞计数可明显升高。这主要是由于IL-1和TNF等刺激骨髓中白细胞储存库释放加速。白细胞数的增多也是机体防御机能的一种表现。在严重感染时，外周血液中常常出现幼稚的中性粒细胞比例增加的现象，即临床上所称的“核左移”。这反映了病人对感染的抵抗力较强和感染程度较重。持续较久的感染还可以通过集落刺激因子（CSF)的产生而促进骨髓造血前体细胞的增殖。在某些炎症性疾病过程中，例如伤寒、病毒性疾病(流感、病毒性肝炎和传染性非典型肺炎)、立克次体感染及某些自身免疫性疾病(如SLE)等，血中白细胞往往不增加，有时反而减少，其机理尚待进一步研究。支气管哮喘和寄生虫感染时,血中嗜酸性粒细胞计数增高。

(三)单核吞噬细胞系统细胞增生

单核吞噬细胞系统细胞增生是机体防御反应的一种表现。在炎症尤其是病原微生物引起的炎症过程中，单核吞噬细胞系统的细胞常有不同程度的增生。常表现为局部淋巴结、肝、脾肿大。骨髓、肝、脾、淋巴结中的巨噬细胞增生，吞噬消化能力增强。淋巴组织中的B、T淋巴细胞也发生增生，同时释放淋巴因子和分泌抗体的功能增强。

(四)实质器官的病变

炎症较严重时，由于病原微生物及其毒素的作用，以及局部血液循环障碍、发热等因素的影响，心、肝、肾等器官的实质细胞可发生不同程度的变性、坏死和器官功能障碍。

三、全身炎症反应综合征

全身炎症反应综合征(systemicinflammatory response syndrome, SIRS)是指继发于严重创伤、感染、组织坏死和组织缺血—再灌注损伤等所引起的以细胞因子等炎症介质呈失控性释放为特征的全身性失控性炎症反应(uncontrolledinflammatory response)。 1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)共同提出了全身炎症反应综合征的概念，并指出凡具有下列2项或2项以上者可诊断为SIRS：(1)体温>38℃或<36℃；(2)心率>90次/分；(3)呼吸频率>20次/分或PaCO₂<4.3kPa；(4)白细胞计数>12.0×10⁹/L或<4.0×10⁹/L或中性杆状核白细胞>10%。对此诊断标准目前尚有不同看法。由各种感染引起的SIRS被定义为脓毒症(sepsis)。

Bone RC将感染、创伤等导致SIRS的发展过程划分为三个阶段：①局限性炎症反应阶段：局部损伤或感染导致细胞因子等炎症介质在组织局部释放，诱导炎症细胞向局部聚集，促进病原微生物、异物的清除和组织修复，对机体发挥保护作用；②有限全身炎症反应阶段：少量炎性细胞因子进入循环，介导吞噬细胞和血小板等聚集，同时内源性抗炎介质或炎性介质的拮抗剂也适量释放，制约着炎症介质的进一步释放，内环境依然维持稳定。③全身炎症反应失控阶段：大量炎性细胞因子进入循环，刺激炎症介质的瀑布样释放，内源性炎症介质或拮抗剂不足以制约其作用，炎性细胞因子或介质由保护性作用转变为自身破坏性作用，由于循环血液中炎症介质浓度升高，毛细血管内皮的完整性受到破坏，远隔器官也因此受到影响而出现功能障碍。

第五节 炎症的经过和结局

一、 影响炎症过程的因素

影响炎症过程的因素包括致炎因子的因素、全身性因素和局部因素。 致病因子的因素，取决于致炎因子的毒力、数量以及作用时间的长短。影响炎症过程的全身性因素包括机体的免疫、营养和内分泌状态等。白细胞减少、白细胞功能缺陷和补体缺乏会影响机体防御功能，如艾滋病后期，机体丧失抗感染能力而导致继发性全身性感染。细胞和体液免疫缺陷也可影响致敏淋巴细胞和抗体的产生。全身性营养状态不良既影响机体的抗病能力，也影响机体的修复能力。糖尿病患者对致病因子的抵抗能力较低，易发生感染，感染也容易持续时间较长。糖皮质类固醇可降低炎症反应，但同时也可以降低机体对致病因子的清除和杀伤作用，甚至可引起病原微生物在机体内的播散。影响炎症过程的局部因素，包括局部的血液循环状态、炎症渗出物和异物是否被清除或通畅引流等。

二、炎症的结局

炎症过程中，既有损伤又有抗损伤。致炎因子引起的损伤与机体抗损伤反应决定着炎症的发生、发展和结局。如损伤过程占优势，则炎症加重，并向全身扩散；如抗损伤反应占优势，则炎症逐渐趋向痊愈。若损伤因子持续存在，或机体的抵抗力较弱，则炎症转变为慢性。炎症的结局，可有以下三种情况：

（一)痊愈

多数情况下，由于机体抵抗力较强，或经过适当治疗，病原微生物被消灭，炎症区坏死组织和渗出物被溶解、吸收，通过周围健康细胞的再生达到修复，最后完全恢复组织原来的结构和功能，称为完全痊愈。如炎症灶内坏死范围较广，或渗出的纤维素较多，不容易完全溶解、吸收，则由肉芽组织修复，留下瘢痕，不能完全恢复原有的结构和功能，称为不完全痊愈。如果瘢痕组织形成过多或发生在某些重要器官，可引起明显功能障碍。

（二)迁延不愈或转为慢性

如果机体抵抗力低下或治疗不彻底，致炎因子在短期内不能清除，在机体内持续存在或反复作用，且不断损伤组织，造成炎症过程迁延不愈，使急性炎症转化为慢性炎症，病情可时轻时重。如慢性病毒性肝炎、慢性胆囊炎等。

（三)蔓延播散

在病人抵抗力低下，或病原微生物毒力强、数量多的情况下，病原微生物可不断繁殖并直接沿组织间隙向周围组织、器官蔓延，或向全身播散。

1．局部蔓延  炎症局部的病原微生物可经组织间隙或自然管道向周围组织和器官蔓延，或向全身扩散。如肺结核病，当机体抵抗力低下时，结核杆菌可沿组织间隙蔓延，使病灶扩大；亦可沿支气管播散，在肺的其它部位形成新的结核病灶。

2．淋巴道播散  病原微生物经组织间隙侵入淋巴管，引起淋巴管炎，进而随淋巴液进入局部淋巴结，引起局部淋巴结炎。如上肢感染引起腋窝淋巴结炎，下肢感染引起腹股沟淋巴结炎。淋巴道的这些变化有时可限制感染的扩散，但感染严重时，病原体可通过淋巴入血，引起血道播散。

3．血道播散  炎症灶内的病原微生物侵入血循环或其毒素被吸收入血，可引起菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症等。

（1)菌血症(bacteremia)：炎症病灶的细菌经血管或淋巴管侵入血流，从血流中可查到细菌，但无全身中毒症状，称为菌血症。一些炎症性疾病的早期都有菌血症，如大叶性肺炎等。此时行血培养或瘀点涂片，可找到细菌。在菌血症阶段，肝、脾、淋巴结的吞噬细胞可组成一道防线，以清除病原体。

（2)毒血症(toxemia)：细菌的毒素或毒性产物被吸收入血，引起全身中毒症状，称为毒血症。临床上出现高热、寒战等中毒症状，常同时伴有心、肝、肾等实质细胞的变性或坏死，但血培养阴性，即找不到细菌。严重者可出现中毒性休克；

（3)败血症(septicemia)：侵入血液中的细菌大量生长繁殖，并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，称为败血症。患者除有严重毒血症临床表现外，还常出现皮肤、粘膜的多发性出血斑点、脾肿大及全身淋巴结肿大等。此时血培养，常可找到细菌；

（4)脓毒败血症(pyemia)：由化脓菌引起的败血症进一步发展，细菌随血流到达全身，在肺、肾、肝、脑等处发生多发性脓肿，称为脓毒血症或脓毒败血症。这些脓肿通常较小，较均匀散布在器官中。镜下，脓肿的中央及尚存的毛细血管或小血管中常见到细菌菌落(栓子)，说明脓肿是由栓塞于器官毛细血管的化脓菌所引起，故称之为栓塞性脓肿(embolicabscess)或转移性脓肿(metastaticabscess)。 

易混概念

1．渗出物与漏出物，前者是指炎症时渗出的液体和细胞的总称，后者是指血液循环障碍时因血管流体静压增加而漏出的血液成分。两者之间成分有所不同。

2．窦道与瘘管，前者是指因脓肿引起的只有一个开口的病理性盲管，后者是指因脓肿引起的连接于体外与有腔器官之间或两个有腔器官之间的具有两个以上开口的病理性盲管。

3．毒血症与败血症，前者是指毒素入血引起的全身中毒症状，后者是指细菌入血并繁殖引起的严重全身中毒症状，重者可出现感染性休克。

Summary

Inflammationis a beneficial local tissue response to the various of stimulus in the livingbody which have vasculature, and the central link of inflammation is vascularresponse.  Any factors causingtissue injury may result in inflammation.

Thegeneral pathological changes of inflammation include alteration, exudation andproliferation in local tissue. The major changes of acute inflammation or earlyphrase of inflammation display alteration and exudation, and later phrase ofinflammation or chronic inflammation show proliferation. The alteration is theprocess of injury, however the exudation and proliferation are the anti-injuryone. The important sign of acute inflammation is the exudative pathologicalchanges what reflects the vascular response, especially the exudation ofinflammatory cells is the characteristic changes of acute inflammation. Thecompositions of exudate have defensive role in the local. The characteristicsof acute inflammation are vascular and exudative changes, which include threeinterrelated process: ①the dynamicchanges of bloodstream (inflammatory hyperemia).②theincreased vascular permeability (inflammatory exudation).③theexudation of leukocytes (inflammatory infiltration). The leukocytes facilitatedby the chemotactic agents reach the inflammatory sites through margination,pavement, adhesion and emigration from blood vessel, then recognize,phagocytose and kill pathogens. During the early phrase of acute inflammation,the main inflammatory cells are neutrophils, and the major cells aremacrophages, lymphocytes and plasmocytes during the later phrase or chronicinflammation.

Theinflammatory mediators  from cellsand body fluid mediate many steps of inflammatory response. Local vascularresponse, exudation of inflammatory cells, tissue injury and repair.

Inflammationand the various symptoms of inflammation such as redness, swelling, heat, pain,loss of function, fever and increased leukocytosis make the inflammation as adifferented disease from the others.The aboving clinical pathologic appearanceshave a close relationship with the inflammatory mediators. Grasp the principlesof inflammatory mediators has both theoretic and practical importance duringthe resolution of inflammation. However, there are  many inflammatory mediators summarizedas following: ① histamine, bradykinin,prostaglandin( PGI2, PGE2, PGD2, PGF2 α ) and nitric oxide( NO)may result indilatation of the blood vessels. ②histamine, bradykinin, prostaglandin, leukotriene C4, D4, E4, PAF and substanceP all increase permeability of vascular. ③LTB4, C5a, production of the bacteria, cationic protein and chemokine are thefactors which cause the exudation and chemotaxis of inflammatory cells. ④prostaglandins have critical role in vascular dilatation, pain and fever. ⑤IL-1 and TNF regulate the interaction between leukocytes and endothelial cellsduring early phrase of inflammation. ⑥oxygen free radicals, lysosomal enzymes and NO result in tissue  damage.

Systemicinflammatory response syndrome (SIRS) is a kind of sustained, excessivesystemic inflammatory response which is secondary to severe trauma, infection,tissue necrosis and ischemia, and can be classified into three stages: thelocal inflammatory response stage, the limited systemic inflammatory responsestage and uncontrolled systemic inflammatory response stage. A large amount ofinflammatory cytokines into circulation stimulate the inflammatory mediatorsreleasing and their endogenous antagonists can not inhibite them, then resultin increased inflammatory mediators in circulation and damage of intact ofendothelium of capillaries, dysfunction of systemic +organs.

Theinflammation may be classified into exudative, alterative and proliferativeinflammation according to its pathological changes. The exudative or alterativeinflammation are almost acute inflammation, the former can also be classified intoserous inflammation, fibrinous inflammation, purulent inflammation (phlegmonousinflammation, abscess, superficial suppuration and empyema) and hemorrhagicinflammation, The proliferative inflammation are almost chronic inflammation,of which granulomatous inflammation resulted from tuberculosis, leprosy, Crohndisease, fungi infection and foreign body response has special characteristics,such as formation of monocytes/macrophages and their derived cells granuloma.Sometimes, the disease may be diagnosed according to the characteristics ofgranulomatous. In chronic inflammation there are hyperplasia of parenchymacells and mesenchyma cells, such as inflammatory polyp in skin or mucosa,inflammatory pseudotumor in liver, lung and spleen. Excessive fibrousproliferation may damage the normal structure of organs and result in cirrhosisduring the prolonged inflammation, such as chronic viral hepatitis.

Theoutcome of inflammation depend on the nature of the injurious agents, immunityof host and cure measure, et al. Most of inflammations are resolutive, only fewmay progress to the chronic stage if the agents are not removed or the patientshave poor immunity. It may happen local or systemic diffusion if there is moreagents and strong virulence. Local diffusion of pathogens may through the gapbetween tissue or native tube. and the systemic diffusion may through lymphatictube. The pathogens diffuse through vasculature may result in bacteremia,toxemia, septicemia or pyemia. In bacteremia, there is no systemic toxicsymptoms, but bacteria can be found in the bloodstream; and in the septicemia,there is a large amount of bacteria in blood, accompanied with toxic symptoms;pyemia is the most severely systemic suppurative infection in which a lot ofsuppurative thrombus flow in the bloodstream to all organs resulting inmetastatic abscess

复习思考题：

1．简述急性炎症时血管通透性升高的主要机制。

2．分析急性炎症时中性粒细胞渗出的过程及其特点。

3．试比较脓肿与蜂窝织炎的异同。

4．何谓全身炎症反应综合征（SIRS)?简述其发生发展过程。

主要参考文献

1．  Richard NM,Cotran RS: Acute andChronic inflammation. In:Robbins Basic Pathology, 7th edition,2002; P33,International  Edition

2．  Robert B. Clark:The role of PPARsin inflammation and immunity. Journal of Leuko Biol 2002;71:388-400

3．  Hommes DW, Peppelenbosch MP,Deventer SJ:Mitogen activated protein (MAP) kinase

Signaltransduction pathways and novel anti-inflammatory targets. Gut 2003;52:144

   4.   Dray A:Inflammatory mediators ofpain. Br J Anaeth,1997,75:125

   5.   Jaeschke H, Smith Cw. Machanismsof neutrophil-induced parenchymal injury. J Leuko Bio,1997,61:647

   6.   胡荣，刘友生：全身炎症反应综合征的研究进展。中华烧伤杂志2000；16（5)：313

附：临床病理讨论

CPC病例4

病历摘要（住院号28140)

邬××，女，14岁，四川籍，学生。因反复浮肿十余年，再次发病伴发热、咳嗽、少尿一周，于1985年12月25日入院。

缘于1975年7月27日患者因受凉感冒后约10多天出现颜面部浮肿，逐渐波及双下肢和全身。当时诊断为“肾病综合征”，住院治疗一年多，消肿出院。以后每感冒一次即出现面部及四肢浮肿，且病情逐渐加重。一周前因再次受凉感冒而发热、咳嗽，三天前开始出现颜面部及双下肢浮肿、尿少，于1985年12月9日再次住院治疗。

入院检查：T36.8℃，p120次/分，BP16.0/11.3Kpa（120/85mmHg)。

一般情况差，慢性重病容，神清，检查合作。全身浮肿，皮肤、粘膜苍白，干燥，前胸皮肤见数个出血点。心律齐，心尖区可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及心包摩擦音，心界扩大。呼吸困难，呈点头样，两肺呼吸音粗，有明显的中细湿罗音。腹软，腹围67厘米，肝于右锁骨中线肋下2.5cm。骨骼及神经系统（—)。

实验室检查：尿常规：蛋白（++ +)，WBC2～3，RBC（++ +)0～2。血常规：RBC  1.7×10¹²/L，Hb  50g/L,  WBC 9.60～24.6×10⁹/L， 血沉90mm/h，抗“O”＜500μ。肝功：A/G27/25g/L

心肌酶谱：CPK420u，LDH 358u，GOT30u

24小时尿蛋白定量（PVO)：2.05g/24h。

心电图：窦性心动过速，左室高电压。

胸片：心脏增大，心肌有损害。

放射性同位素肾图：双侧肾功能严重受损。

既往史：患者自1975年至1985年的十年间曾先后8次均因“肾脏疾病”住院治疗。1975年因“黄疸型病毒性肝炎”住院治愈。

治疗经过：此次住院给低盐饮食，抗感染，利尿，纠正水及酸碱平衡等治疗，病情无好转，并出现血尿素氮持续在80g/L以上，CO₂CP15Eq/L左右，低血钾等。9月15日出现鼻衄、头昏、眼花，手脚麻木发凉，抽搐约2分钟。22日出现心包摩擦音。经予激素、强心药等治疗无效。终因病情逐渐恶化于1985年12月25日23点20分死亡。

尸检摘要：

尸检于死后30小时进行。

一、一般检查

少年女尸一具，身长131cm。发育正常，营养中等。尸冷、尸僵存在，尸斑不明显。双眼角膜轻徽混浊。腹部膨隆。右侧腹股沟处皮下片状淤血，双下肢踝部凹陷性水肿较明显。

二、体腔检查

各脏器位置正常，腹腔未见积液，胃高度胀气。双侧膈高第五肋间，肝脏剑下7.5cm。

双侧胸腔有草黄澄清积液，左侧240ml，右侧210ml。胸膜无粘连。心包腔内有草黄色积液150ml。

三、内脏检查

心脏：  重370g，心脏表面及心包膜壁层可见灰白色纤维蛋白性渗出物，呈绒毛状。左心室壁厚2.3cm，右心室壁1.0cm。左房及左室轻度扩张，左右心室内含有血凝块。各瓣膜未见明显异常。镜检：心外膜明显增厚，其表面附近有片状或条索状均质红染的纤维素性渗出物，其间可见较多的单核细胞、淋巴细胞及中性白细胞浸润。心肌骨纤维粗细不等，多数肌纤维明显增粗肥大，结构尚清晰。心肌间质血管明显扩张、充血，间质结构疏松水肿，并邮有少数散在的单核细胞、中性白细胞浸润。

肺脏：左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。表面及切面呈暗红色。镜检：肺泡壁血管显著扩张、充血，尚可见有片状出血区，大部分肺泡腔内充满红色细颗粒状和红染丝网状物质，有的形成团块。并见有散在的单核细胞、中性白细胞及淋巴细胞浸润。上述改变以两肺下叶明显。

肾脏：左右肾各重105g。肾体积稍缩小，强行剥离肾包膜后见肾表面呈弥漫性细颗粒状，肾表面颜色变浅，未见出血点。切面见两肾皮髓质界限不清。镜检：肾皮质内大部分肾小球萎缩，纤维化及透明变性。少数肾小球体积增大，球囊腔扩张，部分球囊腔壁层上皮细胞增生形成新月体。肾小管大部分萎缩、消失，部分扩大，残留的肾小管内见有蛋白管型。间质纤维组织增生及单核细胞、淋巴细胞浸润。肾小动脉壁内膜增厚，内弹力膜分离，入球小动脉显透明变性。

肾上腺：左右肾上腺各重7.5 g，镜下见皮质三条带分界不清。在包膜下可见整个大小不等的皮质增生结节，其外被菲薄的纤维组织包绕。髓质不明显。

其余各脏器未见明显病变。

讨论要点：

1．本例的病理诊断和诊断依据。

2．病变的发生发展过程及主要病变间的相互关系。

3．临床表现与病变间的关系。

4．本例的死亡原因。

   （第三军医大学  刘友生)