实习一
手术人员和手术区的准备
实习前准备
一、预习手术人员和病人手术区准备的有关章节。
二、天气冷时换好适于手术时穿的短袖或无袖内上衣。
三、穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。
目的和要求
一、学习手术人员术前准备和病人手术区准备的方法。
二、要求掌握肥皂刷手法，穿衣和戴手套的正确方法。
三、要求掌握手术区消毒、铺单的方法。
实习内容
一、手术人员的术前准备
准备参加手术的人员，必须经过一系列严格的无菌准备后方可参加手术，主要包括：一般准备、手臂的消毒、穿手术衣和戴手套。
（一) 一般准备
1、 更衣：进手术室后，首先要更换手术室内的干净衣服、裤子，即洗手衣、裤（刷手衣、裤)，洗手衣应完全掩盖住内部衣着，尤以袖口、领口为主，袖口卷至肘上12厘米，男洗手衣应将上衣置于裤内系好，女洗手衣应将腰部衣带系好。
2、 换鞋：换穿手术室内专用的塑料拖鞋或橡胶底鞋。
3、 戴好手术帽子和口罩：帽子戴好后应以完全掩盖头发为度，特别是女同志，要注意遮盖住全部头发，口罩应完全掩盖口鼻。
4、 剪指甲：将指甲剪短，锉平，目的是去除甲下积垢，有利消毒。
（二) 手臂消毒法（简称刷手、洗手)
1、 肥皂刷洗手
1) 用肥皂将手、前臂及肘上12厘米范围内先洗一遍，并用清水冲净。
2) 一手持无菌毛刷，一手持肥皂块（亦可用毛刷沾软肥皂或10%中型肥皂液)，将肥皂涂于冒刷上，由一手持拿毛刷刷对侧手，如此两手互相交替进行，刷至肘上10厘米。刷时应适当用力并掌握一定频率。应将手、前臂、肘上分成三段，顺序交替进行。先刷指甲、再由拇指的桡侧起渐次到背侧、尺侧，依次刷完五指，然后再刷手掌、手背、前臂和肘上。肘上刷好后，不得再返回去刷手及前臂。刷手时应特别注意甲缘、甲沟、指蹼、指间、腕前、前臂尺侧、肘窝及肘后的刷洗。
3) 每刷一次后，肘部弯曲，手指朝上、肘朝下，用清水自手指起冲净手臂上的肥皂液，防止上臂水倒流至手部。注意勿在肘后部皮肤上遗留肥皂沫。
4) 如上反复刷洗三遍，共约10分钟，如用新洁尔灭泡手，则刷手时间可减为5分钟。
5) 取无菌小毛巾或纱布两块，先用一块擦干左侧手臂，再用另一块擦干右侧手臂，擦至肘上后不可再返擦向手部。注意握毛巾的手部要触及已擦过皮肤的一面，同时还要注意毛巾不要触及未刷洗过的皮肤，以免污染已刷过的区域。
6) 将手和前臂浸泡在盛有70%酒精或1‰新洁尔灭溶液的泡手桶内5分钟，浸泡范围至肘上6厘米处。手泡好后，双手上举，将手臂上的药液滴入桶内，待其自干。泡手前，手臂上的肥皂沫必须冲净，因为新洁尔灭是一种阳离子除污剂，将肥皂沫带入新洁尔灭内将明显影响新洁尔灭的杀菌效力。配制的新洁尔灭溶液，一般使用40次后，不再继续使用。
7) 洗手消毒完毕后，保持拱手姿势；两手距胸两拳，半握呈拱手位，其活动范围上不过肩、下不过脐，向两侧不超过腋前线，肘处低位，两臂外展与垂线约呈45度角。一经洗手，就不可再接触任何未经消毒灭菌的物品，否则，应重新洗手。泡手完毕，呈拱手姿势进入手术室。
2、 用超声波洗手器泡手时，洗手一遍，刷手一遍3分钟，泡手1分钟即可。
3、 吡咯烷酮碘刷手：洗手一遍，刷手一遍3分钟，流水冲净，再刷7分钟，流水冲净后即穿衣戴手套，毋需泡手。
4、 泡沫型皮肤消毒剂：洗手一遍，擦手三遍即可。
5、 JS-1型杀菌消毒液：用本品常规刷手一遍三分钟，然后用浸有本消毒液的无菌巾擦干即达消毒目的。
6、 诗乐氏消毒剂：系高效复合型消毒剂，杀菌力迅速、强大、持久、无毒、无刺激、无染色，极少过敏，用后皮肤暂润。药液澄明，泡沫丰富。手术前手臂消毒：用清水润擦手及前臂，用无菌纱布取本品3~5ml，按外科常规揉搓，注意甲缘、指间，3分钟后冲净，用无菌巾擦干，再取约0.5ml涂擦手及前臂，晾干或用热风机吹干即达消毒目的。
7、 碘伏消毒法：用肥皂洗手一遍后冲净擦干，用5%的碘伏溶液涂擦手及手臂两遍，晾干或烘干后即达消毒目的。
（三) 穿无菌手术衣和戴无菌手套
在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等部位都藏有细菌。手臂消毒法仅能消除皮肤表面的细菌，并不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些细菌会逐渐移行到皮肤表面，故在手臂消毒后，还要穿无菌手术衣和戴橡皮手套，以防止这些细菌污染手术野。
目前多数医院都采用经高压蒸汽灭菌的干手套，仅少数使用消毒液www.med126.com/zhuyuan/浸泡的湿手套。如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，应先戴手套，后穿手术衣。
1、 穿无菌手术衣
1) 正确的穿衣方法：取无菌手术衣，在认清衣服的上、下、反、正面后，右手提起衣领，左手松开手术衣，左右手分执衣领两端，轻轻抖开手术衣，使内面朝向自己。注意勿触碰到其他物品。将手术衣轻轻向上抛起，趁势两手同时插入衣袖内，两臂前伸，等候巡回人员拉紧衣袖并系好衣带。最后上身略前倾，两手交叉提起腰带中段向后传递，两手不可超过腋中线，由巡回人员在身后将腰带系好。注意二人之手不可接触。
2) 穿无菌手术衣常易出现的错误
(1)两臂过度外展。
(2)两臂抬起过高。
(3)上身不前倾，手传递衣带时碰及腰部手术衣。
(4)传递腰带时双手不交叉。
(5)传递腰带时腰带交叉。
(6)传递腰带时和巡回人员手相接触。
(7)传递腰带时手超过腋中线。
2、 戴无菌手套
1) 戴手套正确的方法：注意没有戴无菌手套的手，只能接触手套的内侧面而不能触及手套的外侧面。
(1)戴干手套法：取叠好的手套，双手各捏起手套的翻折部将两手套分开。认清左、右手后，左手捏起右手手套的掌侧翻折部，先将右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面。再用已戴手套的右手手指插入左手手套的掌侧翻折部之内，帮助左手插入手套内，注意勿使右手手套触及左手皮肤。最后将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口，用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。
(2)戴湿手套法：将手套内先盛放适量的无菌水，使手套撑开，以便手伸入手套内。戴好手套后，将手向上举起，轻轻握拳几次，将手套内的水排出，使水顺前臂沿肘流下后再穿手术衣，将衣袖套在手套的外面用带系好。
2) 戴无菌手套易出现的错误
(1)手接触手套的翻转部内侧面。
(2)手背侧的手套过度翻转，手套的外侧面接触手背侧皮肤。
(3)翻转手套腕部时，拇指接触腕部皮肤。
（四)连续施行另一手术时穿手术衣戴手套的方法：如果手套未破，连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需在酒精或新洁尔灭溶液内浸泡5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套即可。但应采用下列更衣方法：先将手术衣自背部向前返折脱去，使手套的腕部随之返折于手上，然后用右手捏住左手手套的外侧面将左手手套脱下，再用左手捏住右手手套的内侧面将右手手套脱下。脱手套时，手套的外侧面不能和皮肤相接触。若前一次手术为污染手术或手术时间在6小时以上时，则连续施行手术前应重新洗手。
（五)紧急手术简易洗手法：此法仅限于在紧急情况下或来不及按常规洗手的情况下采用。方法是：手术人员用3%~5%的碘酊涂抹手及前臂，再用70%酒精脱碘。先戴手套并将腕部返折部展平后，穿无菌手术衣，袖口留在手套腕部外面，由另一参加手术人员用无菌纱布条将袖口缚紧或再戴一幅手套。
二、手术区的准备
（一)体位的选择
手术时患者的体位，是保证手术顺利进行的重要环节。采取何种体位，取决于手术部位和术式。常用的体位有仰卧位、侧卧位、半坐位、垂头仰卧位（骨盆高位)、截石位等。
在手术开始前要进行手术区的消毒，其目的是消灭切口处及其手术区皮肤上的细菌。此任务由第一助手完成。
1、 方法
1) 一般用2.5%~3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，用70%酒精脱碘2~3次，原则上将碘酊脱净为止。
2) 对婴儿、口腔、肛门、外生殖器及面部皮肤，一般用1:1000新洁尔灭或1:1000洗必太酊消毒两次。也可用0.75%吡咯酮碘消毒，此药刺激性小，作用持久。
3) 植皮时，供皮区可用70%酒精消毒2~3遍。
4) 泡沫型皮肤消毒剂，涂擦皮肤三遍即可。
5) 碘伏：用5%的碘伏涂擦手术区皮肤两遍，不必脱碘。
2、 注意事项
1) 涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。顺序是：由上而下，由内而外。
2) 如为感染伤口或肛门部手术，应从四周向中心涂擦。
3) 已经接触污染部位的药液棉球，不应再返擦清洁处，海绵钳近端要高于远端，以防药液倒流，污染手术野。
4) 消毒范围不应小于切口周围15厘米的区域，中间不能遗留空白区，如出现空白区应重新消毒该部位。如手术有延长切口的可能，则应相应扩大消毒范围。
5) 用酒精脱碘时须待碘酊干后方可进行，第一、二遍不要超过碘酊消毒的范围，最后一遍脱碘时再将周围碘酊脱去。
6) 脐部的消毒：将碘酊棉球之碘酊先滴几滴于脐部，接着涂擦皮肤后，再用原碘酊棉球未接触皮肤的一侧将脐部碘酊吸干。
各部位手术消毒范围见
（四) 铺无菌布单
手术区消毒完毕，应铺无菌布单后方能开始手术。铺盖无菌布单的目的是只限于显露手术切口所必需的皮肤，遍盖住周围皮肤，以避免和尽量减少手术中的污染。
1、 原则：铺单要显露手术切口部位和盖住全身，至少要有二层无菌单遮盖。表浅的小手术，仅盖一块孔巾即可，不必遮盖全身。
2、 铺单方法
1) 用四块小无菌巾，每块的一边约返折1/4，由器械护士依次递给第一助手，注意二人的手不可接触。第一助手用双手的拇指与食、中指捏住反折部，使折侧朝向切口铺好，每侧一块。通常先铺操作者对侧，或相对不洁处，如下腹部手术先铺会阴侧，颈胸部手术先铺头侧，最后铺靠近操作者的一侧。用布巾钳夹住各交角处，予以固定。铺好后，第一助手再泡手www.med126.com/sanji/1分钟，穿手术衣戴手套，参加手术。
2) 第二助手或术者和器械护士再铺中单、大单。大单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端应垂下超过手术台边缘30厘米以上。注意铺单时要注意保护手部，避免污染。
3) 无菌巾一经铺下，便不可随意移动，如位置不准确时，只能由手术区向外移，而不应向内移。
4) 手术中如渗血、渗液浸透布单，应加用无菌布单或纱布垫予以遮盖。
实习方法
一、参加实习的同学分成三组。
二、第一组先实习手臂消毒法。
第二组先实习穿衣、戴手套。
第三组先实习手术区的准备。
上述三组定时按顺序轮换。
