甲状腺疾病
Thyroid Disease

河北医大二院外科

郑宝恒

一、解剖、生理概要  

n   1、位置：甲状腺分左右两叶，覆盖并粘覆在喉和气管起始部两侧，因此在吞咽时，甲状腺亦随之而上下移动，甲状腺的两叶由甲状腺峡部联着，其位置一般在第二和第三气管环状软骨之前。甲状腺峡部有一垂直向上的叫做锥体叶。

n  甲状腺有两层被膜包裹：内层为甲状腺固有膜，很薄，紧贴着腺体；外层被膜又称为甲状腺外科被膜，较厚，将甲状腺包绕并固定在气管。两层被膜间有疏松的结缔组织，手术时分离应在这两层被膜之间进行。此间隙内有动静脉网。在甲状腺两叶背面，两层膜之间附有4个甲状旁腺，呈黄褐色。质软，圆形、扁平、大小约长5~6mm，宽3~4mm，厚2mm，重量30~45mg。

n   2、甲状腺的血液供应：

u 甲状腺上动脉，起自颈外动脉的第一支

u 甲状腺下动脉，起自锁骨下动脉

u 甲状腺最下动脉，起自无名动脉或主动脉弓

u 甲状腺静脉由三条，上中静脉血流入颈内静脉，下静脉直接流入无名静脉。甲状腺的淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈淋巴结。

n   3、喉返神经与喉上神经

n 5、甲状腺素合成

u  人体全身含碘35mg，其中1/5在甲状腺内，也就是普通20~30g的甲状腺重量含碘7mg。

u  碘的来源：人从食物、水、食盐中，每天可摄取碘100~300μg。

u    甲状腺细胞摄取碘的能力最强，摄取的目的是用来合成甲状腺素。浓集在甲状腺细胞中的碘离子在酶的催化下氧化为碘原子，这个过程可为硫脲及甲基硫氧嘧啶等所抑制。碘原子经过酪氨酸的碘化，碘化酪氨酸的耦合，转变为三碘甲腺原氨酸（T₃)。四碘甲腺原氨酸（T₄)，通称为甲状腺素。

n   6、甲状腺激素的分解、释放：

n   7、甲状腺素生理作用：

u 增加全身组织细胞氧消耗及热量产生

u 促进机体的新陈代谢。可加速脂肪、碳水化合物和蛋白质的分解。

u 促进生长发育。

n   8、甲状腺素分泌调节：

u 甲状腺的功能活动是受大脑皮层-下丘脑-垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶分泌的促甲状腺素，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素合成的作用。甲状腺素需要量↑，血中甲状腺素↓刺激→垂体前叶→TSH↑(反馈作用)，而使甲状腺合成和分泌甲状腺素的速度加快；

u 当血中甲状腺素↑抑制→TSH分泌↑（负反馈)使甲状腺素合成、分泌速度减慢。通过这种反馈与负反馈作用，维持体内动态平衡

甲状腺疾病的分类

单纯性甲状腺肿
 SimpleGoiter

n   病因：

u 甲状腺素原料（碘)的缺乏：

u 甲状腺素需要量增多：

u 甲状腺素生物合成和分泌障碍：

n   病理：

n   临床表现：

u 甲状腺表现：

t 弥漫性

t 结节性

u 压迫症状：

t 压迫气管

t 压迫食管

t 压迫颈深部大静脉

t 压迫喉返神经，可致声带麻痹

t压迫颈交感神经节链，引起霍纳氏综合征，（Horner)

n   诊断：

u 病史及体征

u 辅助检查

t 甲状腺B超

t 甲状腺¹³¹碘扫描

预防与治疗  

n   碘化食盐

n   补充含碘食物

n   手术治疗：有下列情况，应及时手术，施行甲状腺部分切除或大部切除术。

u 有压迫气管、食管、喉返神经而引起症状者

u 胸骨后甲状腺肿

u 巨大甲状腺肿影响生活和工作者

u 结节性甲状腺肿继发有功能亢进者

u 结节性甲状腺肿疑有恶变者

甲状腺功能亢进症
Hyperthyroidism

甲状腺功能亢进可区分为

原发性、继发性、高功能腺瘤三类

n   原发性甲状腺功能亢进最常见，腺体的肿大和功能亢进的综合征同时出现，腺肿多为弥漫性，两侧对称；患者多有眼球突出，故亦称“突眼性甲状腺肿”。

n   继发性甲状腺功能亢进较少见，多发于单纯性甲状腺肿的流行地区，结节性腺肿已存在多年，以后才继发功能亢进的综合征；

n   高功能腺瘤较少见，腺体内有单个的自主性高功能结节，放射性¹³¹碘扫描检查显示结节的聚碘量增加—“热结节”，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变；

病因

n   以往都认为是中枢神经性的，大脑皮质、下丘脑的长期兴奋，引起了垂体前叶-甲状腺之间动态平衡的失调，以至促甲状腺素的分泌过多。

n   60年代以来，应用放射免疫法测定多数患者血液中的促甲状腺激素浓度并不高，甚或偏低；尸检的组织学观察，垂体前叶分泌促甲状腺激素的细胞并不呈亢进，而多呈抑制状态，这些事实，对以往的学说提出了异议。

n 许多研究发现在甲状腺功能亢进患者（80%)血液中有一种与促甲状腺激素不同的物质，其作用缓慢而持久，故称为长效甲状腺刺激素（Long acting thyroid stimulator, 简称Lats)，另一种为甲状腺刺激免疫球蛋白（thyroid stimulatingimmunoglobulin, TSI)，能促使动物和人甲状腺释放甲状腺激素，组织学上显示甲状腺滤泡壁细胞呈柱状。这两种物质属于G类的免疫球蛋白，并不来自垂体前叶，而来自患者的淋巴细胞。

n   因此，认为甲状腺功能亢进是一种自体免疫性疾病。至于产生此种自体抗体的抗原，至今尚未肯定。

n   继发性甲状腺功能亢进和高功能腺瘤的发病原因，也未完全明确；可能是结节本身自主的分泌紊乱（增强)，产生大量甲状腺激素。

临床表现及其病理生理基础

n   女性＞男性，男女之比约为1：4

n   甲状腺方面：体积略肿大，扪诊时可有震颤，听诊时可有杂音，正常甲状腺的血流量每分钟约为50~60ml；在严重功能亢进的甲状腺，可增至每分钟1000ml以上

n   植物神经系统方面：多言、性情急躁，易激动，失眠，手颤，容易出汗。

n   眼睛方面：双侧眼球突出、眼裂增宽和瞳孔散大。

n   突眼的病理特征是球后肌肉水肿、肥厚，有显著的淋巴细胞浸润和粘多糖沉积。但引起突眼的原因仍未明了。有人认为，自垂体前叶分泌出一种“致突眼物质”。

n   近年来有人用细胞免疫来解释突眼的发生，认为淋巴细胞被吸引到受累的球后组织，刺激成纤维细胞产生一种过多的、亲水性强的基质，这种基质使球后组织肿胀而引起突眼。

n   循环系统方面：心率加速，左心逐渐扩张并肥大，心律失常，心房颤动，心力衰竭。

n   基础代谢方面：基础代谢率显著增高，消瘦、体重减轻、易感疲乏，食欲多亢进。

n   个别患者伴有周期性麻痹（钾代谢异常)

诊断

n   根据典型的临床表现，容易诊断。

n   测定甲状腺功能状态：基础代谢率、甲状腺吸¹³¹碘率、血清T₃、T₄测定

治疗

n   抗甲状腺药物治疗：

n   放射性碘治疗：

n   手术治疗：

u 1.适应征:

t 继发性甲亢或高功能腺瘤

t 中度以上的原发性甲亢

t 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢

t 亢甲状腺药物或¹³¹I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者

u 2.禁忌征

t 青少年患者

t 症状较轻者

t老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者

n   3.术前准备

u 消除病人的顾虑和恐惧心情

u 术前检查

t 颈部透视或摄片

t 详细检查心脏

t 喉镜检查

t 测定基础代谢率

u 药物准备

t 碘剂  

t 硫氧嘧啶类药物

n   手术和术后注意事项

u 麻醉

u 手术操作应轻柔

t 充分显露甲状腺腺体

t 正确决定切除腺体大小

t 严格止血

u 加强术后观察和护理

n   手术的主要并发症

u 术后呼吸困难和窒息

t 切口内出血

n   喉头水肿

t 气管塌陷

u 喉返神经损伤

u 喉上神经损伤

u 手足抽搐

u 甲状腺危象

甲 状 腺 炎
Thyroiditis

亚急性甲状腺炎
  SubacuteThyroiditis

n   病因

u它又称为肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎．常继发于上呼吸道感染，可能是由病毒感染所致。

n   临床表现

u甲状腺肿胀、较硬、压痛。疼痛常波及至患侧耳、枕部。体温↑，ESR↑。

n   诊断

u上呼吸道感染病史，BMR↑，¹³¹Ι吸收率↓，这种分离现象对诊断有参考价值。

u试用强的松治疗甲状腺肿胀很快消退，疼痛缓解。

n   治疗

u激素合并甲状腺素治疗

u复发病人应用放射治疗效果持久

u抗生素治疗无效

慢性淋巴性甲状腺炎
  Hashimoto Thyreoitis

n   病因

u又称为桥本氏甲状腺肿，是一种自身免疫性疾病。

n   临床表现

u甲状腺弥漫性增大、对称、表面光滑、质硬

u发病年执业护士网龄较大

u女性多

u病程慢

u约5%病人甲状腺功能减退

n   诊断

uBMR及¹³¹Ι吸收率↓

u穿刺细胞学检查TGA、TMA↑

n   治疗

u长期服用甲状腺素

u有压迫症状应手术治疗

甲状腺腺瘤
Thyroid Adenoma

n   病理

u分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，前者常见，先留有完整的包膜

n   临床表现

u单发呈圆形或椭圆形

u局限于一侧腺体内

u质地较周围甲状腺组织硬

u表面光滑无压痛

u随吞咽上下移动

n   甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的鉴别

u甲状腺腺瘤多见于非流行地区

uAdenoma多年仍保持单发，结甲多年可变为多发结节

u病理

u先留有完整的包膜与正常组织分界明显

u结甲单发结节则无完整包膜

n   治疗

u甲状腺腺瘤可引起甲亢（20%)恶性度为10%，应早期手术，行患侧甲状腺大部切除，如腺瘤小可行单纯腺瘤切除。

甲状腺癌
Thyroid Cancer

n   病理分类

u乳头状腺癌(Papillary Carcinoma)

u滤泡状腺癌(Follicular Carcinoma)

u未分化癌(Anaplastic Carcinoma)

u髓样癌(Medullary Carcinoma)

n   乳头状腺癌约占甲状腺癌总数的70%和儿童甲状腺癌的全部。此型分化好，生长缓慢，恶性度低。但呈多中心倾向，较早发生颈部淋巴结转移

n   滤泡状癌约占15%，发展较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈部淋巴结转移少占10%药品数据因此预后不如乳头状腺癌

n   未分化癌发展迅速高度恶性，50%早期发生几部淋巴结转移，侵犯喉返神经、气管或食管，经血运转移，预后差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5-15%

n   髓样癌发生于滤泡旁细胞（C细胞)可分泌降钙素(calcitonin)细胞排列呈管状或束状，但其生物特征与未分化癌不同，恶性度中等，可有颈部淋巴结转移和血运转移

n   乳头状和滤泡状癌的初期无明显症状前者有时可因颈部淋巴结肿大而就医，随着病程进展，肿块逐渐增大、质硬吞咽时肿块移动度减低

n   未分化癌上述症状发展迅速并侵犯周围组织，晚期可产生声音嘶哑，呼吸困难，颈交感神经节受压产生Horner综合症，颈浅丛浅支受侵犯时病人可有耳、枕、肩等处疼痛。可有颈部淋巴结转移及远处转移

n  髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低

n   主要根据临床表现

n   甲状腺质硬、固定

n   颈部淋巴结肿大

n   有压迫症状

n   存在多年的甲状腺肿块在短期内迅速增大

n   细针穿刺细胞学检查

n   血清钙离子测定

n   手术治疗

u  乳头状微小癌适应于腺叶次全切除术

u  肿瘤≤1.5明确局限于一叶者行腺叶加峡部切除术

u  肿瘤＞1.5伴有颈部淋巴结转移行两叶全切除术

u  高度侵袭性乳头状、滤泡状癌明显多灶性行甲状腺全切除术

u  证实有淋巴结转移者,行颈淋巴结清扫.