第十九章 祛湿剂
凡是用化湿、燥湿或利湿之类的药物为主组成的，具有化湿利水、通淋泄浊等作用，以治疗水湿停聚或湿热下注所致的水肿、淋浊、痰饮、泄泻、癃闭或湿温等病证的方剂，称为祛湿剂。
湿性重浊粘腻，袭人隐缓而难移，能阻塞气机、潴留成水，不易速愈。其病历来区分为外湿、内湿两类。因淋雨渍水、久处、卑湿而病，谓之外湿，多侵犯体表经络、肌肉关节，症见恶寒发热、头胀身重、关节酸痛，或肢体浮肿；由恣食生冷、过嗜甘肥而病，谓之内湿，每犯脏腑气血，症见胸痞腹满、呕恶、黄疸，泻痢、淋浊、足跗浮肿等。但外湿与内湿往往相因互见，不能截然分开。
湿病因体质不同，而证候兼夹，有寒化、热化、虚证，实证、挟风、兼寒、湿盛、热盛的区别。因此，治疗方法和方药组合也有异。本节主要介绍芳香化湿、清热化湿、淡渗利湿、祛风胜湿、温化水湿五类。
湿邪为病，常与肺、脾、肾、三焦、膀胱等有密切关系。因为脾弱则湿生，肾虚则水泛，如肺失通调，膀胱气化不利，均能留湿停水。所以运用祛湿方药时，必须联系脏腑分析，这是取效的关键。
祛湿方剂虽能祛除湿邪，但毕竞多属辛香温燥或甘淡渗利之品；最易耗伤阴津，故对阴亏津枯患者应该慎用。
（一)芳香化湿剂
芳香化湿剂是在芳香化湿法指导下组成的方剂，具有芳香化湿、苦温燥湿的作用、适用于湿浊内盛，脾失健运所致的脘腹痞满、恶心呕吐、口淡、苔腻、食少倦怠、大便溏泄等症。处方以芳香化湿药和苦温燥湿药为主，配伍理气、消导或解表等辅佐药物而成。代表方如藿香正气散、平胃散。
藿香正气散《和剂局》
【组成】藿香１０克 紫苏６克 白芷６克 茯苓１０克 大腹皮１０克 白术１０克 陈皮１０克 半夏曲１０克 厚朴（姜制)６克 桔梗６克 甘草（灸（３克 生姜３片 大枣３枚。
【功用】解表化湿，理气和中。
【主治】外感风寒，内伤湿滞之证，见恶寒发热、头痛胸闷、恶心呕吐、食欲不振、肠鸣泄泻、口淡或甜、舌苔白腻等。
【方解】本方证即是外感风寒、内伤湿滞，治法自宜解表化湿、理气和中。故以藿香为主药；辅以苏叶、白芷，加强解表化湿之功；更佐厚朴、大腹皮理气燥湿消胀；半夏曲、陈皮和胃降逆止呕；桔梗宣肺利膈；白术、茯苓健脾；甘草、姜、枣和中益脾。综合诸药之长，使湿去脾运、气机宣畅，则各种症状自可迎刃而解。
【临床运用】本方对四时感冒，尤其夏月外受表寒，内有湿滞者，最为适合。表邪偏重者加佩兰或香薷；兼有食滞、胸闷腹胀者，去草、枣，加枳实、神曲、山楂；湿重舌苔厚腻者，加苍术、槟榔，加强香燥化湿力量。
本方辛温香燥，病情偏热及阴虚者忌用。
平胃散《和剂局方》
【组成】陈皮（去白)１０克 厚朴（姜汁炒)１０克 苍术１０克 甘草３克 姜、枣煎汤送。
【功用】燥湿健脾。
【主治】湿困脾胃，运化失常，症见脘腹胀闷，呕吐恶心，噫气吞酸，口淡食少，倦抬嗜卧，大便溏薄，舌苔白腻而厚。
【方解】湿邪阻滞，中焦失运，法当运脾除湿，使气机宣畅，胃自和降。苍术苦温辛烈，功擅燥湿运脾，为本方主药；厚朴苦温，除湿散满，陈皮辛温，理气和胃，为辅药；甘草、姜、枣调和脾胃，为佐使药。综合诸药，以奏燥湿健脾和胃之功。
【临床运用】本方是燥湿、健脾、和胃的基础方。凡痰湿积滞内停、脾胃失和之证，都可以之化裁为用。当以舌苔白厚腻及脘腹胀满为辨证要点。如有表证加苏叶、藿香、佩兰；呕吐多痰加半夏；腹满痛加木香；食滞加山楂、神曲、麦芽。
本方香燥辛烈，更比藿香正气散为甚，故对阴血不足者忌用。
三仁汤《温病条辨》
【组成】杏仁６克 飞滑石１８克 白通草６克 竹叶６克 厚朴６克 薏苡仁１８克半夏6克白寇仁6克
【功用】宣畅气机，清热利湿。
【主治】．湿温初起，邪留气分，未曾化燥，以及暑温挟湿，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴而脉儒者。
【方解】本方证湿胜热蕴，逗留气分，弥漫三焦，郁蒸不解，阻滞气机。若仅用苦辛温燥化湿，则湿虽去而热愈炽；或单以苦寒直折其热，则热暂伏而湿仍留，均难取效。惟宜芳香苦辛宣畅气机，使三焦流畅，湿热得以分消而病除。方中杏仁，辛开肺气于上；寇仁与半夏、厚朴，芳化燥湿于中；意仁、滑石、竹叶、通草，甘淡渗湿于下。全方三组药物，分而言之，三仁照顾三焦，各有专司；合而言之，则辛开芳化，总为除湿。通草、滑石、竹叶兼有清热之用，故最宜湿重于热的湿温、暑温诸证。
【临床运用】本方为治湿温之常用方，如见头胀、头痛、恶寒表证，加藿香、佩兰、豆鼓等以解表；舌质红、小便短赤，可选加茵陈、山栀、马齿苋、金钱草等以清热利湿，或加银花、连翘、蒲公英等以清热解毒。
（二)清热利湿剂
清热利湿剂是在清热利湿法指导下，以清热利湿药和清热燥湿药为主组成的方剂。它具有湿热两清的作用，适用于湿热俱盛，或湿从热化，症见胸痞、腹胀、午后身热，苔腻脉儒，或为黄疸，或出现足膝痿痹等症。代表方如茵陈蒿汤、八正散、龙胆泻肝汤等。
茵陈篙汤《伤寒论》
【功用】清热除湿，利胆退黄。
【主治】湿热黄疸，症见身热，面目周身黄染鲜明，小便短赤，大便不杨，皖腹胀满，口渴，苔黄腻，脉滑数或沉实者。
【方解】本方证系湿郁热蒸，使肝失疏泄，胆汁外溢肌肤所致。治用茵陈清热除湿、利胆退黄，为主药，故量独重；辅以栀子，则清热利胆退黄的作用增强；佐入大黄之苦寒、泻热通腑，使腑气通畅、湿去热退，则黄疸自消。本www.med126.com/sanji/方虽药仅三味，但力专效宏，为治疗湿热黄疽的专方。
【临床运用】本方善于清热、利湿、退黄。如有恶寒、发热、头痛等表证，加柴胡、黄芩以和解退热；大便秘结，加重大黄，或加枳实、虎杖：小便短赤，选加金钱草．泽泻、车前等清热利湿；胁肋胀痛，加郁金、川楝子以疏肝理气止痛；热重，加龙胆草、大黄、黄柏以加强清热；肝肿大者，加当归、丹参、郁金以化瘀散结。
本方药性寒凉，寒湿黄疸不可使用。脾阳不足者要慎用，必要时加干姜或炮姜，以制约其寒。
八正散《和剂局方》
【组成】木通6克 翟麦10克 车前子10克 篇蓄10克 滑石18克 甘草梢3克山栀9克 制大黄9克 加灯芯少许，水煎。
【功用】清热泻火，利尿通淋。
【主治】湿热下注，热淋石淋，小便涩痛，淋沥不畅尿道灼热，甚则，甚至癃闭不通，小腹胀满，咽干口燥，舌红苔黄，脉实而数者。
【方解】本方证是湿热下注，蕴结成淋。治宜清泻湿热，利尿通淋。方中翟麦、篇蓄降火通淋；车前、木通、滑石、灯芯清利湿热，通淋利窍；栀子、大黄苦寒泻火, 泄热下行；甘草调和诸药，缓急止痛。共成泻火通淋之功。
【临床运用】本方是治疗热淋、石淋的常用方。血尿，加小蓟、旱莲草、山栀凉血止血；结石，加金钱草、海金沙、鸡内金排石通淋：小腹胀急，加乌药、川楝子疏利气机；身热、便秘，以制大黄易生大黄医学三基，并加连翘、山栀清热解毒。
本方苦寒通利，宜用于实火患者，久病虚质及孕妇，不宜服用。
（三)淡渗利湿剂
淡渗利湿剂是在淡渗利湿法指导下，以渗湿利水药为主配伍相应药物组成的方剂它具有渗利水湿的作用，适用于水湿停聚，气化不良所致的癃闭、泄泻、水肿等症。所谓‘治湿不利小便，非其治也”。代表方如五苓散。
五苓散《伤寒论》
【组成】猪苓10克 茯苓10克 白术10克 泽泻12克 桂枝6克
【功用】化气利水，健脾去湿。
【主治】脾运失健，气化不行，水湿停滞，症见头痛发热烦渴饮水，水入即吐小便不利舌苔白腻或白厚，舌质淡偏胖，脉象浮者。又治吐札泄泻、水肿身重等症。
【方解】本方所治，范围虽广，但无非与水湿停滞有关。其根源不外脾运失健和气化不行两端，故治法应从运脾除湿、化气行水入手。方中猪苓、茯苓、 泽泻甘淡利水渗湿：白术健脾祛湿，更添桂枝以温命门之火，一助膀胱气化，一助脾气蒸腾. 从而使水液升降顺遂，自无停聚之患。
【临床运用】本方为水湿内停，小便不利的常用方剂。除治水肿、水泻等证外，还适应于较多的病证。
１、身重疼痛，小便不利者，可用本方运脾治湿，化气行水，则机体之水湿去而重痛自除。
２、尿毒症，或美尼尔氏病，出现水入即吐者，用此方可获效。
（四)温化湿剂
温化水湿是在温化水湿法指导下，以温里祛寒药和健脾利湿药为主配伍相应药物组成的方剂。它具有温阳散寒、利水祛湿的作用，适用于湿从寒化、阳不化水所致的阴水、痰饮等症。代表方如实脾饮、苓桂术甘汤等。
实脾饮《济生方》
【组成】白术１０克 厚朴６克 木瓜１０克 木香６克 草果仁６克 槟榔１０克 附子６克 白茯苓１０克 灸甘草３克 干姜６克 加生姜、大枣，水煎。
【功用】温阳实脾，利气行水。
【主治】中阳虚寒，水湿积滞，肢体浮肿，身半以下更甚，胸腹胀满，大便溏薄，小便短少，口不渴，手足不温，舌质淡胖，舌苔厚腻而润，脉象沉迟。
【方解】本方证关键是中阳虚寒，运化无权，水湿为患。故首当温阳实脾，以复行水功能；而水之不行，并与气滞有关，则更当利水行水。方用白术、茯苓、甘草补气健脾，干姜、草果温运脾阳，附子助阳化气，以温阳实脾为主药；厚朴、木香、槟榔醒脾行气，为辅药，有气行则水行，气化则湿化的意思；木瓜除湿利水，为佐药。全方利水药物很少，着眼于鼓舞脾阳，充分体现了治病求本的原则，故方名实脾。
【临床运用】本方虽名“实脾”，但有附子温肾助阳，化气行水，故属脾肾两治。可用于早期腹水、浮肿等脾肾虚寒，水湿内停之证。
苓桂术甘汤《伤寒论》
【组成】茯苓１２克 桂枝９克 白术１０克 灸甘草６克
【功用】健脾利水，温化痰饮。
【主治】中焦阳虚，水饮内停的痰饮病，症见胸胁胀满、目眩、心悸，或短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑者。
【方解】脾主运化水湿，肾主气化行水，今水邪内停，并上凌心肺，干犯清阳（头目)，治宜健脾利水，温阳化饮。方中茯苓补脾渗湿、利水化痰，为主药；辅以桂枝通阳化气，温化水饮，白术、甘草培中健脾，恢复健运，不使痰饮之再生。四药相配，使阳气复而气化行，脾运健而饮邪去，则诸证自必解除。
【临床运用】本方为温化痰饮要方。运用中，见呕吐痰水者，可加制半夏，生姜、陈皮以温散痰水，降逆止呕；如脾气虚甚者，可加党参以益气补脾，大枣亦有裨益。
本方用治饮病所引起的耳聋，目眩，眼生云翳、昏暗疼痛、眵泪多者有效（《聚类方广义》)。
（五)祛风除湿剂
祛风除湿剂是在祛风除湿祛指导下，以祛风湿药为主配合养血活血药物组成的方剂。它具有发表祛风，宣散湿邪的作用，适用于风寒湿邪侵袭在表而见寒热头痛，身体烦疼，或风湿深着筋骨经络，而见腰膝顽麻不仁等症。代表方如羌活胜湿汤、独活寄生汤。
羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》
【组成】羌活 独活各10克 藁本防风各6克 川芎4．5克 炙甘草3克 蔓荆子3克
【功用】发汗祛风除湿。
【主治】风湿在表，症见头痛、头重、腰背重痛，或一身尽痛，难以转侧，恶寒微热，脉浮者。
【方解】本方证由风湿之邪着于肌腠经络所致，治宜祛风除湿为法。方中羌活、独活、防风、藁木，散在表之风寒、祛在表之湿邪，即所谓”风能胜湿”之义：配川芎、蔓荆以清头目之风而止痛，甘草则调和诸药。本方对风湿在表者，微汗表散，最为适合。如大发汗，则不仅风去湿留，且最易伤阳耗阴，虚人大意。
【临床运用】本方常用于风湿之在表在上者。如寒湿偏重者,加川乌、防己，甚至附子以温经散寒、助阳化湿；湿热重者，可加黄柏、苍术、薏仁、防己等以清热除湿。
独活寄生汤《千金方》
【组成】独活9克 桑寄生12克 秦艽6克 防风6克 细辛3克 当归9克 芍药9克 川芎6克 干地黄9克 杜仲9克 牛膝9克 党参9克 茯苓9克 甘草3克 桂心1．5克
【功用】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。
【主治】肝肾两虚，风寒湿邪袭而成痹，症见关节酸痛，屈伸不利，腰膝重痛，腿足不仁，畏寒喜热，舌淡苔白，脉迟者。
【方解】本方证乃肝肾两虚，风寒湿三气乘虚入侵于经络肌肉关节之间而成。治宜邪正兼顾，标本同治。方中独活、细辛、防风、秦艽祛风除湿，桂心温散寒邪、通利血脉，共呈宣痹止痛之效；桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾，强筋骨；参、苓、甘草补气实卫；归、地、芍、芎养血调营。全方熔扶正祛邪于一炉，以期达到祛风湿、止痹痛、补肝肾、益气血的目的。 (临床运用)本方为治风湿痹痛的常用方剂，如顽痹日久，可加入虫类搜剔药，如白花蛇、乌梢蛇、全蝎、僵蚕、地龙等；肌肉痿缩，可加大量黄芪、石斛补虚通痹。
小结
祛湿剂按功效不同，分芳香化湿、清热化湿、淡渗利湿、温化水湿、祛风胜湿等五类。
藿香正气散解表化湿、理气和中，多用于外感风寒，内伤湿滞所致的寒热头痛，胸脘满闷．腹痛吐泻等证，尤为夏令外感风寒，内伤湿滞的常用方剂。平胃散着重燥湿健脾，对湿困脾胃，气机阻滞，脘腹胀闷，嗳腐吐泻等证最为常用。
清热利湿剂的共同主证是湿热证。其中茵陈蒿汤专能清泄瘀热，主治湿郁热蒸，发为黄疸（阳黄)之证；三仁汤擅长宣化畅中，主治湿温初起，邪留气分而湿重于热者；八正散则长于利水通淋，多用于湿热下注膀胱的热淋等证。龙胆泻肝汤清泻肝胆湿热，既可治肝经实火上攻之口苦目赤，又可治肝经湿热下注的阴肿、阴痒等证。
淡渗利湿剂有利水祛湿作用，适用于水湿内停，小便不利之证。五苓散能化气不利水，健脾祛湿为主，适用于膀胱气化不利，水湿内停所致的水肿、泄泻和蓄水证。
温化水湿剂皆可温阳散寒，利水祛湿，治疗湿从寒化及阳不化水之证。但实脾饮主治阴水，兼气滞腹胀者：菩桂术甘汤主治痰饮，见心悸、眩晕、喘咳者。
祛风除湿剂以羌活胜湿汤和独活寄生汤为代表方剂。前者祛风湿而有发汗作用，宜用于湿邪在表；寒热身重疼痛之证；后者祛风湿而偏于补脾肾、养气血等扶正作用，以治风寒湿痹。
