第二节 宫颈癌
一、概念
1．临床特点：接触性或不规则阴道出血，阴道排液，继发感染，晚期癌灶侵袭症状等。
二、病因病理
1．西医病因病理
⑴病因：性生活不洁或紊乱、经期及产褥期卫生不良、多产等；病毒感染；配偶有性病史或配偶患阴茎癌者；长期口服避孕药者；有吸烟史者。
⑵病理
1．鳞状细胞癌
①巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型。
②显微镜检：镜下早期浸润癌、宫颈浸润癌。
2．腺癌
①巨检：来自宫颈管内，浸润管壁，或从颈管内向宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向宫颈管内生长时，宫颈管形可膨大如桶状。
②显微镜检：粘液腺癌、宫颈恶性腺瘤、宫颈腺鳞癌。
2．中医病因病机
标——肝郁化火、湿热瘀毒
相关脏腑——肝、肾、脾
四、转移途径
直接蔓延、淋巴转移、血行转移
五、临床分期
附表 宫颈癌临床分期（FIGO,2000年)
| 期别 肿瘤范围 | ||||
| 0期 Ⅰ期 | 原位癌 (浸润前癌) 癌灶局限于宫颈（包括累及宫体) 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。 间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm 间质浸润深度＞3mm至≤5mm，宽度≤7mm 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变＞Ⅰa2 临床癌灶最大直径≤4cm 临床癌灶最大直径＞4cm 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3 无宫旁浸润 有宫旁浸润 癌肿扩散盆壁和（或)累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾 癌累及阴道下1/3，但未达盆腔 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜 远处转移 | |||
| ⅠA ⅠA1 ⅠB ⅠB1 ⅠB2 | ||||
| Ⅱ期 Ⅱa Ⅱb Ⅲ期 | ||||
| ⅢA ⅢB | ||||
| ⅣA ⅣB | ||||
六、诊断要点
1．病史：早婚、早产、多产、性生活紊乱。
2．症状：
阴道流血——早期多为接触性出血，后期则为不规则阴道出血，出血量多少主要取决于病灶大小及侵及间质内血管情况；
阴道排液——多数有阴道排液量增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期癌组织破溃坏死，继发感染等可有大量脓性或米汤样恶臭白带；
邻近组织器官及神经受累——可出现尿频、尿急、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；
癌肿压迫或侵及输尿管——可导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。
3．体征：早期宫颈光滑或为轻度糜烂。
外生型——可有息肉状、乳头状、菜花状赘生物，常被感染，质脆触之易出血；
内生型——见宫颈肥大，质硬，宫颈膨大如桶状，宫颈表面光滑或有结节。
4．实验室及其他检查：宫颈刮片、细胞学检查、碘试验、阴道镜检查、宫颈活组织检查、宫颈锥切。
七、鉴别诊断
注意与宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈乳头状瘤、子宫内膜异位症相鉴别。
八、治疗
1．西医治疗
⑴宫颈上皮内瘤样病变：冷冻治疗；激光治疗；宫颈锥形切除术；全子宫切除术。
⑵宫颈浸润癌
①手术：经腹筋膜全子宫切除术；宫颈锥切术；次广泛子宫切除术；广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清除术。
②放疗：腔内照射及体外照射。一般早期病例选用腔内照射为主，体外照射为辅；晚期则以体外照射为主，腔内为辅。
③化疗：
BIP方案（博来霉素、异环磷酰胺、顺铂)
腺癌——PM方案（顺铂、丝裂霉素)
2．中医治疗
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 肝郁化火 | 胸胁胀痛，心烦易怒，全身窜痛，口苦咽干，白带偏多，阴道流血夹有瘀块，舌暗，苔白或微黄，脉弦。 | 疏肝理气， 解毒散结 | 丹栀逍遥散 |
| 滋补肝肾， 解毒清热 | |||
| 带下量多，质稀薄、秽臭不重，阴道出血量多，舌质淡，边见齿印，苔薄，脉沉细无力。 | 健脾益气， 化痰利湿 | 真武汤合完带汤 | |
| 湿热瘀毒 | 少腹胀痛，口苦而干，赤白带下，时有腥臭，尿黄便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 | 清热利湿， 解毒化瘀 散结 | 黄连解毒汤 |
难点提示：
1．宫颈上皮内瘤变（CIN)分为3级：Ⅰ级：即轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增，核染色稍深，核分裂相少，细胞极性存在。Ⅱ级：即中度不典型增生。上执业医师皮下1/3~2/3层细胞核明显增大，核质比例增加，核深染，核分裂相较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。Ⅲ级：即重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂相增多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。一般级别越高，发展为浸润癌的机会越多；级别越低，自然消退的机会也越多。
2．转移途径：主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少。
