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中医妇产科学-讲稿第五章 孕期监护及保健:第二节 孕妇监护

中医妇产科学:讲稿第五章 孕期监护及保健 第二节 孕妇监护:第二节 孕妇监护孕妇监护主要通过定期产前检查来实现。一、产前检查时间产前检查的时间从确诊为早孕时开始,常规进行妇科检查以了解软产道及盆腔内有无异常,测量血压作为基础血压,查血、尿常规,并且检查心、肺、肝、肾功能,如无异常,应于妊娠20周起进行产前系列检查,妊娠20~36周期间每4周检查一次,妊娠36周起每周检查一次,即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再进行产前检查9次

第二节 孕妇监护

 

 

孕妇监护主要通过定期产前检查来实现。

一、产前检查时间

产前检查的时间从确诊为早孕时开始,常规进行妇科检查以了解软产道及盆腔内有无异常,测量血压作为基础血压,查血、尿常规,并且检查心、肺、肝、肾功能,如无异常,应于妊娠20周起进行产前系列检查,妊娠20~36周期间每4周检查一次,妊娠36周起每周检查一次,即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再进行产前检查9次。凡属高危孕妇,应酌情增加产前检查次数。

二、首次产前检查

详细询问病史,进行全面的身体检查、产科检查及必要的辅助检查。

㈠病史

1.  年龄及职业

年龄过小易发生难产;年龄过大,尤其是35岁以上的初孕妇容易并发子痫前期、产力异常等。接触有毒物质的孕妇应检测血常规及肝功能。

2.  推算预产期

从末次月经算起,月份减3或加9,日数加7(农历日数加14),所得日期即为预产期。但实际分娩日期与推算的预产期,可以相差1~2周。若孕妇记不清末次月经时间,也可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间或测量子宫底高度等进行推算。

3.  月经史及孕产史

询问初潮年龄,周期延长者预产期相应推后。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史,还应了解新生儿情况。

4.  本次妊娠情况

了解妊娠早期有无病毒感染及用药史,胎动开始的时间,妊娠晚期有无头晕、眼花、心悸、气短、下肢浮肿、阴道流血等。

5.  既往史及手术史

了解有无高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、血液病、结核病、骨软化症等。了解作过何种手术,有无输血史等。

6.  家族史

询问家族中有无高血压病、糖尿病、双胎妊娠及其他遗传性疾病。

7.  丈夫健康状况

着重了解有无遗传性疾病等。

㈡全身检查

①  观察孕妇的发育、营养及精神状态;

②注意步态及身高,身材矮小(<145cm)易有骨盆狭窄;

③检查心脏有无病变;

④检查脊柱及下肢有无畸形;

⑤检查乳房、乳头有无异常;

⑥注意有无水肿,若妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿经休息后消退,不属于异常;

⑦测量血压,正常情况下孕妇血压不应超过140/90mmHg,超过者应属病理状态;

⑧测量体重,于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g,超过者可能有水肿或隐性水肿。

㈢产科检查

包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图。

1.  腹部检查

孕妇排尿后仰卧于检查床上,头部稍垫高,露出腹部,双腿略屈曲,稍分开,放松腹肌。检查者站在孕妇右侧进行检查。

⑴望诊

注意腹形及大小,有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。腹部过大、宫底过高者,可能为双胎、巨大儿、羊水过多;腹部过小、宫底过低者,可能为胎儿生长受限、孕周推算错误等;腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者,肩先露的可能性大;腹部向前突出(尖腹,初产妇多见)或腹部向下悬垂者(悬垂腹,经产妇多见),可能伴有骨盆狭窄。

⑵触诊

首先手测宫底高度,用软尺测耻上子宫长度及腹围值。然后用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露部是否衔接。在做前三步手法时,检查者面向孕妇,做第四步手法时,检查者应面向孕妇足端。

第一步手法:检查者两手置于子宫底部,测量宫底高度,估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推,判断宫底部的胎儿部分,若为胎头则硬而圆且有浮球感,若为胎臀则软而宽且形状略不规则。医学.全在线www.med126.com

第二步手法:检查者左右手分别置于腹部两侧,一手固定,另手轻轻深按,两手交替,仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置,以间接判断胎方位。平坦饱满部分为胎背,可变形的高低不平部分是胎儿肢体,若胎儿肢体活动,更易诊断。

第三步手法:检查者右手拇指与其余四指分开,置于耻骨联合上方握住胎住院医师儿先露部,进一步查清是胎头或胎臀,左右推动确定是否衔接。若胎先露部仍浮动,表示尚未入盆;若已衔接,则胎先露部不能被推动。

第四步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧,向骨盆入口方向深按,再次核对胎先露部的诊断是否正确,以及胎先露部入盆的程度。

⑶听诊

妊娠20周后,在靠近胎背上方的腹壁能听到有节律的胎心音,速率为120~160次/分。枕先露时,胎心音在脐的右(左)下方;臀先露时,胎心音在脐的右(左)上方;肩先露时,胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。

2.  骨盆测量

骨盆大小及形状对分娩有直接影响,是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素,因此,产前检查时必须常规测量骨盆。方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种。

⑴骨盆外测量

①髂棘间径:孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂前上棘外缘的距离。正常值为23~26cm。

②髂嵴间径:孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离。正常值为25~28cm。

以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。

③骶耻外径:孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲,测量从第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为18~20cm。骶耻外径可以间接反应骨盆入口前后经的长度,是骨盆外测量中最重要的径线。

④坐骨结节间径或称出口横径:孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手抱膝,测量两坐骨结节内侧缘的距离。正常值为8.5~9.5cm.它直接反映骨盆出口横径的长度。若此值<8cm应加测出口后矢状径。

⑤出口后矢状径:指坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴指套的右手食指伸入孕妇肛门向骶骨方向,拇指置于孕妇体外骶尾部,两指共同找到骶骨尖端,用尺放于坐骨结节经线上。用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点,另一端放于骶骨尖端处,测量器标出的数字即为出口后矢状径的长度,正常值为8~9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和大于15cm时,表示骨盆出口无明显狭窄。

⑥粗隆间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离,正常值为28~31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。

⑦耻骨弓角度:用左右手拇指指尖斜着对拢,放置在耻骨联合下缘,左右两拇指平放在耻骨降支的上面,测量两拇指间的角度,为耻骨弓角度。正常值为90°,若小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。

⑵骨盆内测量

孕妇取仰卧截石位,消毒外阴部,医生应戴消毒手套,动作轻柔,以妊娠24~26周阴道松软时测量为宜。

①对角径:为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为12.5~13cm,此值减去1.5~2cm为骨盆入口前后径长度,又称真结合径,其正常值约为11cm。其测量法是将一手食、中指伸入阴道,用中指尖触到骶岬上缘中点,食指上缘紧贴耻骨联合下缘,用另一手食指标记此接触点,抽出阴道内食指,测量中指尖至此基础点的距离即为对角径。

②坐骨棘间径:即两坐骨棘间的距离,正常值为10cm。测量方法是一手食、中指放入阴道内,分别触及两侧坐骨棘,估计其间距离。

③坐骨切迹宽度:指坐骨棘与骶骨下部间的距离,即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动,正常情况能容纳三横指(约5.5~6cm)。其代表中骨盆后矢状径。

3.  阴道检查

妊娠早期初诊时,应行双合诊,了解软产道有无异常。妊娠20周以后首次检查应测量对角径。注意在妊娠最后一个月内及临产后,应避免不必要的阴道检查。

4.  肛诊

可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及骶尾关节活动度,并测量出口后矢状径。

5.  绘制妊娠图

将检查结果,包括血压、体重、子宫长度、腹围、胎位、胎心率、浮肿、B超测得的胎头双顶径、尿蛋白等填于妊娠图中。将每次检查测得的数值记录于妊娠图上,绘制成曲线图,动态观察其变化,可及早发现异常情况。

㈣辅助检查

常规检查血常规、血型、尿常规、肝功能、肾功能、乙肝抗原抗体,必要时作B超、心电图、甲胎蛋白、羊水细胞培养行染色体核型分析等。

三、复诊产前检查

了解前次产前检查后有无改变,及早发现异常情况。复诊的内容应包括:

⑴询问前次产前检查后,有无特殊情况出现,如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动异常等。

⑵测量体重和血压,检查有无水肿,复查有无蛋白尿。

⑶复查胎位、胎心率、子宫长度及腹围。必要时行B超检查。

⑷做好孕期各阶段的卫生宣教,并预约下次复诊日期。

四、中医关于妊娠期卫生保健

妊娠以后,应注意摄生,以保证孕妇的健康及胎儿的正常发育。

1.  劳逸结合

妊娠期生活起居要有规律,适当劳动、休息,使气血通畅,不宜过劳。衣服宜宽松,腹部、乳房忌紧束。

2.  调节饮食

饮食宜清淡平和,富于营养且易消化,勿过饥过饱,不宜过咸,以防发生子肿、子晕。

3.  慎行房事

尤其是孕早期3个月和孕晚期2个月,应避免房事,以防导致胎动不安、堕胎、小产及感染邪毒。

4.  注意胎教

孕妇的思想、语言、行为、视听,均应端正。

5.  用药宜慎

孕期禁用剧毒、破气、疏利之类的药物,中医学虽有“有故无殒,亦无殒也”之说,但用药仍需谨慎,特别在孕早期(12周内)尤应注意,以保证胎儿健康发育。

6.  定期检查

 

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