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2012年度卫生系列高级职称普通内科专业实践能力测试练习试题(一)

来源:本站原创 更新:2011-9-23 医学高级职称考试论坛

2012年度卫生系列高级职称普通内科专业实践能力测试练习试题(一)

四、肺真菌病
肺真菌病是最常见的深部真菌病口近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用,器官移植的开展,以及免疫缺陷病如艾滋病增多,肺真菌病有增多的趋势。
真菌多在土壤中生长,孢子飞扬于空气中,被吸人到肺部引起肺真菌病(外源性)。有些真菌为寄生菌,当机体免疫力下降时可引起感染。医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部,为继发性肺真菌病。
肺真菌病的病理改变可有过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。X线表现无特征性,可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节,乃至肿块状阴影和空洞。由于肺真菌病临床表现无特异性,诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料,病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。
五、肺念珠菌病
肺念珠菌病(pulmonary candidiasis)是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性肺炎。念珠菌有黏附黏膜组织的特性,其中白念珠菌对组织的黏附力尤强,故其致病力较其他念珠菌更为严重。念珠菌被吞噬后,在巨噬细胞内仍可长出芽管,穿破细胞膜并损伤巨噬细胞。念珠菌尚可产生致病性强的水溶性毒素,临床上引起休克。医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com近年非白念珠菌(如热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等)感染有升高的趋势。肺念珠菌病有两种类型,亦是病程发展中的两个阶段。
(一)念珠菌支气管炎
阵发性刺激性咳嗽,咳多量似白泡沫塑料状稀痰,偶带血丝,随病情进展,痰稠如干糨糊状。憋喘、气短,尤以夜间为甚。乏力、盗汗,多不发热。X线仅示两肺中下野纹理增粗。
(二)念珠菌肺炎
临床表现为畏寒、高热,咳白色泡沫黏痰,有酵臭味,或呈胶冻状,有时咯血,临床酷似急性细菌性肺炎。胸部X线显示双下肺纹理增多,纤维条索影伴散在的大小不等、形状不一的结节状阴影,呈支气管肺炎表现;或融合的均匀大片浸润,自肺门向周边扩展,可形成空洞。双肺或多肺叶病变,病灶可有变化,但肺尖较少受累。偶可并发渗出性胸膜炎
健康人痰中可查见念珠菌。诊断肺念珠菌病,要求连续3次以上痰培养有念珠菌生长,涂片查见菌丝,或经动物接种证明有致病力。为排除寄生于咽喉部念珠菌污染,留痰标本时应先用3%过氧化氢溶液含漱数次,弃去前两口痰,取以后的痰标本,立即送培养。亦可取经支气管镜或气管导管吸出液送检。应注意痰液不宜在室温下存放太久,否则亦可能有菌丝体生长。医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com血清念珠菌特异IgE抗体测定有助于诊断,通常在感染14天后血清中出现血清沉淀素,是一项比较敏感的检测方法。但确诊仍需组织病理学的依据。轻症患者在消除诱因后,病情常能逐渐好转,病情严重者则应及时应用抗真菌药物。氟康唑每日200mg,首剂加倍,病情重者可用400mg/d,甚或更高剂量,6-12mg/(kg•d)。两性霉素B亦可用于重症病例,0.6-0.7mg/(kg•d ),但毒性反应大,临床上应根据患者的状态和真菌药敏结果选用。
六、肺曲霉病
肺曲霉病(pulmonary asPergillosis)主要由烟曲霉引起。该真菌常寄生在上呼吸道,慢性病患者免疫力极度低下时才能致病。曲霉属广泛存在于自然界,空气中到处有其孢子,在秋冬及阴雨季节,储藏的谷草发热霉变时更多。吸人曲霉孢子不一定致病,如大量吸人可能引起急性气管-支气管炎或肺炎。曲霉的内毒素使组织坏死,病灶可为浸润性、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。
肺曲霉病的确诊有赖于组织培养(病变器官活检标本)及组织病理学检查,可见锐角分支分隔无色素沉着的菌丝,直径约2-4µm;组织或体液培养有曲霉属生长。医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com如呼吸道标本培养阳性,涂片见菌丝至少连续2次;或肺、脑、鼻窦CT或X线有特征性改变;患者为免疫力严重低下者应怀疑为曲菌病。免疫抑制宿主侵袭性曲霉病其支气管肺泡灌洗液涂片、培养和(或)抗原测定有很好的特异性和阳性预测值。用曲霉浸出液作抗原皮试,变应性患者有速发型反应,表明有IgE抗体存在。血清曲霉抗体测定和血、尿、脑脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖测定和PCR测定血中曲霉DNA对本病诊断亦有帮助。


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肺曲霉病临床上主要有三种类型:
(一)侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)
是最常见的类型,肺组织破坏严重,治疗困难。肺曲霉病多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎,伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死,伴坏死性血管炎、血栓及菌栓,甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常见,部分患者有咯血,病变广泛时出现气急和呼吸困难,甚至呼吸衰竭。影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞;胸部CT早期为晕轮征(halo sign) ,即肺结节影(水肿或出血)周围环绕低密度影(缺血), 后期为新月体征(crescent sign)。部分患者可有中枢神经系统感染,出现中枢神经系统的症状和体征。
治疗首选两性霉素B,尤其对威胁生命的严重感染尽可能给予最大的耐受剂量[1-1.5mg/(kg•d)]。如患者不能耐受,首次宜从小剂量开始,每日0.lmg/kg 溶于5%葡萄糖溶液中缓慢避光静滴,逐日增加5-l0mg,至最大耐受剂量后维持治疗。目前对疗程、总剂量还没有统一的意见,可根据患者病情的程度、对治疗的反应、基础疾病或免疫状态个体化给予。滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎。主要不良反应为畏寒、发热、心慌、腰痛及肝肾功能损害等。医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com但用药过程中出现中度肾功能损害并非停药的指征。两性霉素B脂质复合体,其肾毒性较小,主要适合已有肾功能损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者,剂量5mg/( kg•d)。还可选用伏立康唑、卡泊芬净和米卡芬净等。
(二)曲霉肿(aspergilloma)
又称曲菌球,本病常继发于支气管囊肿支气管扩张肺脓肿肺结核空洞。系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔内繁殖、蓄积,与纤维蛋白、黏液及细胞碎屑凝聚成曲霉肿。曲霉肿不侵犯组织,但可发展成侵袭性肺曲霉病。可有刺激性咳嗽,常反复咯血,甚至发生威胁生命的大咯血。因曲霉肿与支气管多不相通,故痰量不多,痰中亦难以发现曲霉。X线胸片显示在原有的慢性空洞内有一团球影,随体位改变而在空腔内移动。
曲霉肿的治疗主要预防威胁生命的大咯血,如条件许可应行手术治疗。支气管动脉栓塞可用于大咯血的治疗。支气管内和脓腔内注入抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效。
(三)变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)
是由烟曲霉引起的气道高反应性疾病。对曲霉过敏者吸人大量孢子后,阻塞小支气管,引起短暂的肺不张和喘息的发作,亦可引起肺部反复游走性浸润。患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰,偶带血。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝,烟曲霉培养阳性。哮喘样发作为其突出的临床表现,一般解痉平喘药难以奏效,外周血嗜酸性粒细胞增多。医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com典型X 线胸片为上叶短暂性实变或不张,可发生于双侧。中央支气管扩张征象如“戒指征”和“轨道征”。
急性ABPA 需用糖皮质激素,开始可用泼尼松0.5mg/(kg•d),1周后改为隔日1次。对重症患者加用抗曲霉菌治疗可能有效。慢性ABPA糖皮质激素剂量7.5-10mg/d。其剂量和疗程根据情况决定。可酌情使用β2-受体激动剂或吸人糖皮质激素。

 

 

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