2012年度普通内科高级卫生专业技术资格考试指导资料(一)
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【治疗】
按我国的OP诊疗指南确定治疗病例。强调综合治疗、早期治疗和个体化治疗；治疗方案和疗程应根据疗效、费用和不良反应等因素确定。合适的治疗可减轻症状，改善预后，降低骨折发生率。
（一)一般治疗
1．改善营养状况 补给足够的蛋白质有助于OP和OP性骨折的治疗，但伴有肾衰竭者要选用优质蛋白饮食，并适当限制其的摄人量。多进富含异黄酮（isoflavone)类食物对保存骨量也有一定作用。
2．补充钙剂和维生素D 不论何种OP均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄入量达800～1 200mg。除增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。同时补充维生素D 400～600 IU/d。非活性维生素D主要用于OP的预防，而活性维生素D可促进肠钙吸收，增加肾小管对钙的重吸收，抑制PTH分泌，故可用于各种OP的治疗。医学全在线.搜集.整理www.med126.com骨化三醇[1，25（OH)2D3，钙三醇]或阿法骨化醇的常用量0.25μg/d，应用期间要定期监测血钙磷变化，防止发生高钙血症和高磷血症。
3．加强运动 多从事户外活动，加强负重锻炼，增强应变能力，减少骨折意外的发生。运动的类型、方式和量应根据患者的具体情况而定。需氧运动和负重锻炼的重点应放在提高耐受力和平衡能力上，降低摔倒和骨折风险。避免肢体制动，增强抵抗力，加强个人护理。
4．纠正不良生活习惯和行为偏差 提倡低钠、高钾、高钙和高非饱和脂肪酸饮食，戒烟忌酒。
5．避免使用致OP药物 如抗癫痫药、苯妥英、苯巴比妥、卡巴马嗪、扑米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴喷丁和乙琥胺等。
6．对症治疗 有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药，如阿司匹林，每次0.3～0.6g，每日不超过3次；或吲哚美辛（消炎痛)片，每次25mg，每日3次；或桂美辛（吲哚拉新)每次150mg，3次/日；或塞来昔布（celecoxib)，每次100～200mg，每日1次。发生骨折或遇顽固性疼痛时，可应用降钙素制剂。骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。医.学,全 在线提供www.med126.com骨折者应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应辅以物理康复治疗，尽早恢复运动功能。必要时由医护人员给予被动运动，避免因制动或废用而加重病情。
（二)特殊治疗
1．性激素补充治疗
（1)雌激素补充治疗：
1)治疗原则：雌激素补充治疗主要用于PMOP的预防，有时也可作为治疗方案之一。雌激素补充治疗的原则是：①确认患者有雌激素缺乏的证据；②优先选用天然雌激素制剂（尤其是长期用药时)；③青春期及育龄期妇女的雌激素用量应使血雌二醇的目标浓度达到中、晚卵泡期水平（150～300pg/ml或410～820pmol/L)，绝经后5年内的生理性补充治疗目标浓度为早卵泡期水平（40～60pg/m1)；④65岁以上的绝经后妇女使用时应选择更低的剂量。
2)禁忌证：①子宫内膜癌和乳腺癌；②子宫肌瘤或子宫内膜异位；③不明原因阴道出-血；④活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常；医学全在线提供www.med126.com⑤系统性红斑狼疮；⑥活动性血栓栓塞性病变。⑦其他情况，如黑色素瘤、阴道流血、血栓栓塞史、冠心病、耳硬化症、血卟啉症和镰状细胞性贫血等。伴有严重高血压、糖尿病、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、泌乳素瘤、母系乳腺癌家族史和乳腺增生者慎用雌激素制剂。
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3)常用制剂和用量：①微粒化17-β-雌二醇，或戊酸雌二醇1～2mg/d；②炔雌醇10～20μg/d；③替勃龙（tibolone)1.25～2.5mg/d；④尼尔雌醇1～2mg/w；⑤雌二醇皮贴剂0.05～0.1mg/d。雌、孕激素合剂（dienogest)或雌、孕、雄激素合剂的用量小；皮肤贴剂可避免药物首经肝及胃肠道；鼻喷雌激素制剂（aerodiol)具有药物用量低、疗效确切等优点。
4)注意事项：①雌激素补充治疗的疗程一般不超过5年，治疗期间要定期进行妇科和乳腺检查；如子宫内膜厚度>5mm，必须加用适当剂量和疗程的孕激素；反复阴道出血者宜减少用量或停药。②一般口服给药，伴有胃肠、肝胆、胰腺疾病者，以及轻度高血压、糖尿病、血甘油三酯升高者应选用经皮给药；以泌尿生殖道萎缩症状为主者宜选用经阴道给药。③青春期和育龄期妇女的雌、孕激素的配伍可选用周期序贯方案，绝经后妇女可选用周期或连续序贯方案、周期或连续联合方案。
（2)雄激素补充治疗：用于男性OP的治疗。天然的雄激素主要有睾酮、雄烯二酮及二氢睾酮，但一般宜选用雄酮类似物苯丙酸诺龙（19-去甲17-苯丙酸睾酮，nandrolonephenylpropion)或司坦唑醇（吡唑甲睾酮，stanozolol)。雄激素对肝有损害，并常导致水钠潴留和前列腺增生，因此长期治疗宜选用经皮制剂。
2．选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators，SERM)和选择性雄激素受体调节剂（SARM) SERM主要适应于PMOP的治疗，可增加BMD，降低骨折发生率，但偶可导致血栓栓塞性病变。SARM具有较强的促合成代谢作用，有望成为治疗老年男性OP的较理想药物。
3．二膦酸盐 二膦酸盐抑制破骨细胞生成和骨吸收，主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病（如变形性骨炎、多发性骨髓瘤、甲旁亢等)，亦可用于高转换型原发性和继发性OP、高钙血症危象和骨肿瘤的治疗，对类固醇性0P也有良效；但老年性OP不宜长期使用该类药物，必要时应与PTH等促进骨形成类药物合用。
常用的有三种：①依替膦酸二钠（etidronate，1-羟基乙膦酸钠)400mg/d：于清晨空腹时口服，服药1小时后方可进餐或饮用含钙饮料，一般连服2～3周。通常需隔月1个疗程。医,学,全,在,线,提,供www.med126.com②帕米膦酸钠（pamidronate，3-氨基-1羟基乙膦酸钠)：用注射用水稀释成3mg/ml浓度后加入生理盐水中，缓慢静脉滴注（不短于6小时)，每次15～60 mg，每月注射1次，可连用3次，此后每3月注射1次或改为口服制剂。本药的用量要根据血钙和病情而定，两次给药的间隔时间不得少于1周。③阿仑膦酸钠（alendronate，4-氨基-1羟丁基乙膦酸钠)的常用量为10mg/d，服药期间无需问歇；或每周口服1次，每次70 mg。④其他新型二膦酸盐制剂有唑来膦酸二钠（zoledronate disodium)、氯屈膦酸二钠（clodronate disodium)、因卡膦酸二钠（incadronate disodium)等，可酌情选用。
用药期间需补充钙剂，偶可发生浅表性消化性溃疡；静脉注射可导致二膦酸盐钙螯合物沉积，有血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用。治疗期间追踪疗效，并监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。
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4．降钙素 降钙素为骨吸收的抑制剂，主要适用于：①高转换型OP；②OP伴或不伴骨折；③变形性骨炎；④急性高钙血症或高钙血症危象。医学,全 在线.提 供www.med126.com主要制剂：①鲑鱼降钙素（miacalcic)为人工合成鲑鱼降钙素，每日50～l00U，皮下或肌内注射；有效后减为每周2～3次，每次50~l00U。②鳗鱼降钙素（elcatonin)为半人工合成的鳗鱼降钙素，每周肌注2次，每次20U，或根据病情酌情增减。③降钙素鼻喷剂，100 IU/d，其疗效与注射剂相同。
孕妇和过敏反应者禁用。应用降钙素制剂前需补充数日钙剂和维生素D。
5．甲状旁腺素（PTH) 小剂量PTH可促进骨形成，增加骨量。对老年性OP、PMOP、雌激素缺乏的年轻妇女和糖皮质激素所致的OP均有治疗作用。PTH可单用（400~800U/d)，疗程6～24个月，或与雌激素、降钙素、二膦酸盐或活性维生素D联合应用。
6．其他药物 包括小剂量氟化钠、GH和IGF-I等。
（三)OP性骨折的治疗
治疗原则包括复位、固定、功能锻炼和抗OP治疗。
【预防】
加强卫生宣教，早期发现OP易感人群，以提高PBM值，降低OP风险。提倡运动和充足的钙摄入。成年后的预防主要包括降低骨丢失速率与预防骨折的发生。妇女围绝经期和绝经后5年内是治疗PMOP的关键时段。
（廖二元)医,,学全在.线提.供www.med126.com
本篇参考文献
1．Kasper DL，Braunwald E，Fauci AS，et a1．Harrison’s Principles of Internal Medicine．16th ed．New York：McGraw-Hill Company，2005
2．Goldman L，Ausiello D．Cecil Textbook of Medicine 22nd ed．Philadelphia：WB Saunders Company，2004
3．Kahn，CR．Joslins Diabetes Mellitus．14th ed．Lippincott：Williams & Wilkins，2005
4．Larsen PR，Kronenberg HM，Melmed S．Williams Textbook of Endocrinology．10th ed．Philadelphia：W．B．Saunders Company，2002
5．中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会．中国成人血脂异常防治指南．中华心血管病杂志，2007，35（5)：390-419医学全在,线www.med126.com
6．中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组．中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议．中华糖尿病杂志，
