医药专家辩医改:医保是政府包办还是鼓励竞争?

尽管新医改方案尚在“犹抱琵琶半遮面”中，但是有关新医改的争论却一浪高过一浪。近日，在搜狐新视角经济学人月度论坛上，来自新医改方案参与方、医院、药企的诸位代表，以“新医改能否终结旧顽疾”为主题，展开热烈探讨。
 
 

　　看病难、看病贵，这个困扰了国人几十年的老话题，在新医改即将出台的时候，再次成为焦点中的焦点。人们期盼着不用搬着马扎排队挂号，期盼着住院就有病房，期盼着不用再给医生送红包就可以享受优质医疗服务。面对人们的这些合理要求，新医改能否给出一剂良方？

本期交锋出场人物

　　刘国恩：中国医药经济研究中心主任

　　李 玲：北京大学中国经济研究中心副主任

　　于明德：中国医药企业管理协会会长

　　余 晖：中国社科院工业经济研究所研究员

　　尹 佳：协和医院过敏中心主任

　　曾小峰：中华风湿免疫学会副主任委员

　　郭 波：老百姓大药房北京地区总经理

　　■争论点1

　　资金投入公立医院还是医保？

　　“加强医疗保险覆盖面”

　　刘国恩：要加强医疗保险覆盖面，要扩大、提高保障力度，要求医保机构能够强化支付能力，在支付技术上和手段上能够更加科学，建立一种有效的激励和约束的机制。

　　医改投入，应该投到城镇和农村居民医疗保险，大幅提高居民医疗保障水平。医改要加大供给投入不仅是医院还有医生。

　　“应该以公立医院为基础”

　　李玲：应以公立医院为基础，加上一体化的医疗体系，再加上信息化。从各国医疗制度演变过程已经可以看出，公立医院是最有效能够实现效率、公平和质量，医疗保障目标的。在短期内，财政投入既补供方、又补需方或是明智选择。但从长期来看，则应建立以公立医院为主体的全民医疗服务保障模式。公立医院是有效的体系，因为它迎合了医疗服务的特殊性。

　　尽管这次医改国家是双管齐下，既补供方又补需方，既建立基层医疗服务体系，又扩大覆盖保障，但我认为，在相当长范围内，保险很难真正解决问题。

　　如果要保障所有居民的医疗，就必须得控制医院的成本，同时，由于保险覆盖面窄，如果让公立医院和保险博弈，其实又是一个费用水涨船高的过程。所以，有效的体制还是怎么给公立医院明确的定位，把钱能够直接投到公立医院，然后让它主动控制成本。

　　■争论点2

　　医保政府包办还是鼓励竞争？

　　“医保市场竞争太超前”

　　余晖：尽管支持医疗保险有市场竞争参与，但目前这个看法还是太超前，还不能纳入决策者接受的范围里面。

　　我们谈到管办分开，管办分开都这么难，要让社保一步到完全竞争的状况，那可能是更难的。

　　应该坚定地从不分层次和重点的医疗机构退出，把紧缺的公共医疗资源限制在市场可能失灵的领域。要调整不合理的准入审批制度、基本医疗保险定点制度以及收费和税收政策，积极鼓励民间资本参与国有医疗机构的产权重组，或自由进入各级医疗服务体系，提供各种营利性和非营利性的医疗服务，从而发挥市场竞争调节医疗资源有效配置的作用。医学.全在线www.med126.com

　　“需要建立三个竞争体系”

　　于明德：我国要建立三个竞争体系，医院和医院之间应该有竞争、医疗保险机构和医疗保险机构之间应该有竞争、医药生产企业之间更应该有竞争，三个体系竞争起来最终结果受益者是老百姓。

　　新医改首先要解决最没有医疗保障的人，也就是农民，城镇居民。除了这些以外，先前实行11年职工保障，还有补充医疗保险，公务员、解放军有公费医疗，整个体系加起来，整个社会所有的人都有自己应该得到的保险。当然保障水平是不一样的，今后随着国家的财力提升，可能保障水平逐渐提高。

　　“各方面都需要竞争”

　　郭波：除了医保需要有充分的市场竞争，在整个医疗体系，比如药品、医疗器械等，都需要竞争来带动，而带动竞争，中间有个不可或缺的力量，那就是民间资本。

　　为什么那些医疗耗材在国外很便宜，在国内很贵，这是一个供给垄断的问题。实际上这种市场渠道不是放开的，不是说你具备一些资质，或者有资本就可以经营。这被垄断在少数人手里面，没有放开定价权，他们想定多高就定多高，所以耗材价格降不下来。

　　■争论点3

　　如何平衡大处方和合理检查？

　　“探索新体制控制医生‘一支笔’”

　　尹佳：医改设计方案的真正实施者，最后要交到医生手里，而所有医改的成败在很大程度上是取决于医师手中一支笔。

　　不是说限定了处方吗？不让开大处方，可以分解成很多处方；不让开这个药，我可以开那个药，不让病人检查，可以说这个病很重必须做这个检查，于是病人花费还是巨大的。

　　应该探索一个体制控制医生手中这支笔，让医生群体心甘情愿和人民，和政府站在一条线上，用最少的钱，最好的服务把问题解决了，三方都能受益。

　　“医疗服务价值要体现”

　　刘国恩：通过提高供给效率，给医生、医院更多的激励，加大管理上创新来谋取突破。

　　要减少医生开大处方的行为，如果不建立使医疗服务价值得到体现的机制，很难想象还有什么第三条路能够保证医生既不开大处方，又能够得到正常的回报。

　　“合理检查不能削减”

　　曾小峰：如果取消了医、药两者之间的关系，从目前的机制看肯定是养活不了，从我们医院可以看出，其中一大部分劳务支出，我们靠医生的收入很少的，我们医院可能是全北京最低的，但是也占到40%多，我们医院收入40%来自于药。

　　如果说取消了这个，那将来从医院运作上，一年我们医院据说是十几个亿收入，但是除了我们医院发工资以外，绝大部分都没有剩余了，这个费用非常大的。如果取消了这个，那国家的投入是很少的，而且医院有一个非常大的问题，不单纯靠一个机器放在这儿，一直用到死，可以用一辈子。不是的，是要不断更新，不断升级，不断改善才行，可能有些仪器很贵，但是过一段时间这些仪器可能被淘汰，很多人问为什么不再用呢？

　　是可以用，现在有电灯，为什么不用蜡烛呢？社会在发展，很多东西说为什么我过去不用查就给我药吃了就好，但是完全凭脑子很容易出错误，很多检查，很多化验是能明确指出身体问题的，避免治疗过程中出现致命的错误，刚才有几个是搞医药经济的，卫生经济统算的，这个是很明确的。医疗费用上涨有一部分虽然是现代化发展，随着检测的费用投入增多而增长的，而这种费用的增长是必须要鼓励的，而不是要削减。

　　■争论点4

　　如何缓解大小医院就医不均？

　　“看病难主要是供不应求”

　　刘国恩：在“看病难”的问题上，大家有购买的能力，不管通过医保，还是自己的能力。目前是因为“货架”东西不够，才有很多东西托关系找朋友。

　　在高端医疗服务层面上，我自己的判断总量是供不应求，不然就不应该出现这么多场面，虽然里面有30%到40%不必要到医院，不必要去协和的。但是即使把30%刨开，还有60%的人在这。

　　对现在1.5万家公立医院进行改革，如何提高效率，给医生也好，医院也好提供更多的激励的效率，管理上，组织上如何进行创新。另外改革上，让人们看病少排队，少找点关系，解决起来也不困难，所以我觉得“看病贵”根本问题是通过医保，降成本应该是辅助性的。“看病难”主要矛盾还在供不应求。

　　“调整结构，扶持基层医院”

　　曾小峰：我们说医疗改革，当初出发点从“看病难、看病贵”这两个问题提出来的，但是实际上我们看病难是两头难，中间一点不难，非常容易。

　　像协和医院这种医院看病是非常难的，还有农村看病是非常难的，但是有些基层医院倒闭了，医生没事干，甚至失业，他们难吗？

　　有的医院为了生存，甚至要到外面找托给他们拉病人，所以看病并不难，但是要两头解决，如果全国都是协和医院是不可能的。

　　中央台曾经播了全国人民上协和医院，13亿人上协和医院能改变得了吗？看病难这个角度改变不了的，但是可以改变这种结构。