根治性乳房切除术

2.切开皮肤，剥离皮瓣：定好切口以后，先行切开梭状切口内侧的皮肤，用数把Aelis钳将皮肤边缘夹住，提起皮缘，用电刀或刀片紧贴皮肤沿脂肪组织浅层进行锐性剥离，使皮肤上不留脂肪组织，当剥离4～5cm时，即皮瓣的远侧部，可以保留少量脂肪组织，接近终末时可以保留全层脂肪。一般皮瓣分离的范围是：上至锁骨，下至腹直肌鞘前层的上段，内侧达胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。内侧皮瓣分离以后，以同样的方法分离外侧皮瓣（图3）。剥离皮瓣时，边剥离边止血，对较大的出血可以结扎或电灼止血，小出血可用温盐水纱布压迫止血。一般把握好分离的层次，出血不多。

　　3.切断胸大、小肌：切断胸大肌之前，先在三角胸大肌沟内分离出头静脉，并尽可能向内侧分离，以显露出头静脉的全程，将胸大肌表面的脂肪组织向下分离，显露出胸大肌的外侧缘，并向上分离，显露出止点。食指钝性分离胸大肌的深面，并穿过深面于其上缘，靠近头静脉，留一束肌纤维，沿纤维走行方向将胸大肌分离开，向上外到止点处，靠近腱部切断（图4）。

　　有时会遇到胸肩峰动静脉，可以将其分离、切断、结扎，并沿锁骨附着处将胸大肌的内侧分切断（图5）。

　　用2～3把止血钳将胸大肌断端夹住，并将其向下牵拉，显露出胸小肌，剪开胸小肌两侧的筋膜，自胸小肌一侧钝性分离，伸至胸小肌的后面，将其挑起向上分离到喙突附着点，将胸小肌于此处切断（图6），断端有时会有出血，可用电灼止血。

　　4.解剖腋窝、清扫淋巴结：将胸大、小肌的断端夹住向下拉，可以显露出覆盖腋腔的锁胸筋膜和包绕腋动静脉的腋鞘（图7）。

　　用摄子提起锁胸筋膜和腋鞘，自锁骨下开始将其剪开，显露出腋静脉（图8），并将周围的脂肪组织清除。

　　剥离到腋血管的下方时，凡来自胸壁的静脉小属支和进入胸壁尤其进入胸大、小肌的动脉，靠近主干一一结扎（图9）。

　　之后小心、仔细清除血管周围的脂肪、淋巴结，腋顶部的脂肪、淋巴结可用止血钳小心地分离出来（图10）。

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