(三)液压式
步骤同顶入式,所不同的是用0.5%的普鲁卡因层层注入膀胱腹膜返折之组织间隙内,使膀胱与腹膜间疏松结缔组织膨胀,间隙增宽,用剪刀做锐性分离,要避免损伤血管,减少出血。将膀胱推至返折腹膜以下,充分暴露子宫下段。医学全在线www.med126.com
(四)膀胱顶侧联合式
吸纳了顶入侧入的优点,使手术步骤简化安全,许多产科单位多采用此种术式。
1.特点 膀胱顶侧联合式腹膜外剖宫产术,从偏左侧弧形切开膀胱筋膜,由膀胱顶偏左处开始钝性游离膀胱,将膀胱由左上推向右下方,暴露子宫下段(图18)。
2.手术步骤
⑴切开腹壁:操作与侧入式相同。
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图19 游离膀胱筋膜及顶部腹膜 | 图20 扩大膀胱筋膜切口 |
⑵分离膀胱前筋膜:约在膀胱顶缘下2cm左右的中点,用弯血管钳提起膀胱前筋膜,用剪刀经分离处分别向左右剪开直至每侧膀胱侧缘(图19)。重复此种方法分离膀胱筋膜3~4次,直至暴露膀胱肌纤维组织及膀胱肌壁内的血管为止(图20)。
⑶游离膀胱宫颈间隙:先游离膀胱顶部,牵引筋膜上切缘的血管钳,使筋膜伸展开,术者左手垫纱布压迫固定腹膜,右手示指裹纱布,沿膀胱轻轻向下推膀胱,在脐旁韧带间往返推离2~3次后,膀胱被下推约3~4cm(图21)。
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图21 推膀胱顶缘 | 图22 游离膀胱左侧角 |
⑷分离膀胱子宫返折腹膜:用刀柄或手指插入膀胱筋膜下,继续将膀胱筋膜从膀胱顶部游离。用弯血管钳紧贴膀胱左侧缘提起脂肪与结缔组织,剪开之。将此处结缔组织和脂肪轻轻向左侧推开后,即可暴露宫颈左前壁的小部分,此处的外缘为拉开的结缔组织,上缘为后腹膜返折,下缘为膀胱左侧壁(图22~图24)。
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⒈膀胱顶缘⒉腹膜反折;⒊三角区 图23 暴露三角区 |
⒈腹膜;⒉膀胱 图24 分离膀胱与腹膜间筋膜 |
⑸暴露子宫下段:返折腹膜自膀胱顶大部分或完全分离后,用钝性分离法将膀胱自子宫下段完全游离,暴露子宫下段(图25)。
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⒈腹膜;⒉膀胱 图25 暴露子宫下段 |
⑹切开子宫,取出胎儿。缝合子宫切口均与经腹膜内子宫下段剖宫产术相同。
⑺清洗腹膜外间隙,检查无出血后,用1号丝线间断缝合膀胱前筋膜3~4针,将膀胱复位。
⑻分层缝合腹壁组织。
[注意事项]
1.膀胱前筋膜的分离一定要逐层分离清除,每次分离都要向两侧拉开达膀胱侧方,直至清楚地暴露膀胱肌层。若分离过深损伤膀胱肌层时,应立即用0号肠线缝合;如破口深达膀胱腔时,应采用“00”号肠线分两层缝合,内层可穿透膀胱粘膜。医学 全在.线提供www.med126.com
2.分离膀胱与返折腹膜前,必须先将其下面的宫颈前筋膜与子宫下段游离。因为宫颈前筋膜的游离,使返折腹膜与膀胱的游离较为容易,可减少返折腹膜和膀胱的损伤。同时缩短了手术时间。
3.分离膀胱侧方结缔组织,必须分层和紧靠膀胱侧壁并向侧方拉开的技巧,将膀胱与返折腹膜的交界区暴露清楚。以减少该处结缔组织及脂肪堆的挫伤和液化,避免渗血、感染。
4.危及胎儿安危时,随时可切开膀胱上腹膜,改做经腹腔子宫下段剖宫产。
5.再次剖宫产的立妇如做腹膜外剖宫产,需由有经验的术者操作。