浙卫发 [2013] 102号
各市、县（市、区)卫生局，省级医疗单位：
现将《浙江省医疗质量核心指标监测评价工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实，积极组织实施。
浙江省卫生厅
2013年4月15日
（此件公开发布)
浙江省医疗质量核心指标监测评价工作方案
为加强医院日常医疗质量监管，促进医院管理科学化、规范化、精细化，探索建立并完善我省医疗质量监测评价制度，为制定医疗质量管理政策提供数据依据，保障患者安全，省卫生厅委托省医疗质量控制与评价办公室（省质评办)研发了医疗质量核心指标报送系统，并在全省范围内开展医疗质量监测评价工作。方案如下：
一、工作目标
通过对医疗机构医疗质量核心指标的定期上报、收集、分析评价，探索建立并完善我省医疗质量监测评价制度，实时掌握医院质量关键信息，为制定医疗质量管理政策提供依据，保障患者安全。
二、监测内容
内容包括医院一般情况和医疗质量核心指标。医院一般情况包括执业地点、法人代表、医院规模等信息；医疗质量核心指标包括门急诊核心指标、住院核心指标、其他核心指标三大类。首批上报核心指标共62个，内容如下：
（一)门急诊核心指标
工作负荷类：门诊总人次（含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、全自费人次)、专家门诊就诊总人次、专家门诊预约就诊人次、门诊总费用（含药品总费用)、抗菌药物占门诊处方的比例；急诊总人次、门急诊使用抗菌药物人次、门急诊静脉用药人次；患者负担类：门急诊总费用（含药品总费用、抗菌药物总费用、中药饮片总费用、国家基本药物目录品种使用金额)、门诊处方平均金额、门诊中药饮片帖均费用（膏方除外)、不合格处方占全部处方比例。
（二)住院核心指标
医院运行管理类：实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院患者总人数（含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、全自费人数)、出院患者占用总床日数、总手术人次、术中自体输血比例、三类手术例数、四类手术例数；出院患者总费用（含药品总费用、抗菌药物总费用、中药饮片总费用、中药饮片帖均费用、国家基本药物目录品种使用金额)；入出院诊断符合率、危重病人抢救成功率、出院病人治愈率；住院死亡类：住院患者总死亡人数；医疗机构合理用药类：出院患者使用抗菌药物总例数、出院患者使用抗菌药物总品种数、住院患者抗菌药物使用强度（DDD)、I类切口手术抗菌药物预防使用率；患者安全类：发生压疮的出院患者人次、医院内跌倒/坠床发生次数；重返类：出院31日内再住院患者人次、非计划再次手术例数；医院感染类：出院患者医院感染发生例数、手术相关医院感染总例数、ICU实际开放总床日数、ICU实际占用总床日数、ICU中与中心静脉置管相关血液感染发生率、ICU中与呼吸机相关肺部感染发生率、ICU中与导尿管相关泌尿系统感染发生率。
（三)其他核心指标
合理用药类：医院药品收入占医疗收入的比例、中药饮片帖均费用（膏方除外)；优质护理类：医院病房（区)总数、开展优质护理病房（区)数。
三、监测范围
2013年5月份起首先在全省三级医院范围内开展，待成熟后扩展至二级医院。
四、网络直报流程
各医院直接通过省质评办网站进行网络直报。具体流程如下：
（一)在地址栏输入网址http://www.zjmqce.zjwst。gov。cn/进入浙江医疗质量控制与评价网，点击位于页面左下方的“医疗质量核心指标直报系统”（或直接在地址栏输入网址http://www.zjmqce.zjwst。gov。cn/report),进入登录界面。
（二)输入用户名和密码，进入申报功能界面。首次用户名和密码由省质评办统一分配。各单位进入系统后，请及时修改密码。
（三)根据页面显示，分别填写“医院一般情况”和“医疗质量核心指标”。医院一般情况在经过首次完整上报后，信息会自动保留，一般至少每半年主动更新一次，数据有变动时医院可随时更新。医疗质量核心指标根据要求按月录入。
（四)上报有两种方式，任选一种：点击“申报”，进入页面直接填报；或下载指标excel模版，填好后点击“指标上传”进行导入。如医院信息系统支持，可实现数据自动获取。
（五)数据填写完成后，点击“保存”，可以保存已经填写的数据，以便下次继续填写。点击“提交”，将正式上报数据。数据经省质评办审核通过后，上报程序正式完成。
（六)医院用户可以查看和下载本院已经填报的各期数据。各市卫生局用户可以查看和下载本辖区内各家医院已经填报的各期数据。
五、工作要求
（一)各级卫生行政部门要充分认识开展医疗质量动态监测评价对加强医院管理的重要性，督促辖区内医疗机构及时、准确完成数据上报工作，并通过省质评办网络上报系统逐步开展对辖区内医疗机构医疗质量核心数据指标的分析评价，促进医疗质量的提高。
（二)各医院要积极做好相关工作，指派专人负责医疗质量核心指标的按时上报与日常管理工作，确保数据的真实性和完整性。工作初始可使用手工统计后填报，日后逐步完善医院信息系统，实现数据自动获取并导入。各三级医院请于2013年4月26日前上报指定联系人（上报表见附件)，同时向省质评办获取帐号和密码。
（三)上报周期每月一次，每月20日之前上报上一月度的数据。2013年5月开始正式上报数据，要求5月20日前完成4月份的数据上报工作。
（四)省质评办要提供技术支持与指导，帮助医院实现信息的按时上报。对收集到的数据要进行定期统计分析与评价，适时反馈给卫生行政部门及相关医疗机构。同时，在管理和利用数据进行医疗服务监管和评审评价工作中，要做好数据的安全保护工作。
（五)省卫生厅将定期对各地数据上报情况进行通报。
省质评办联系人：骆晓琳，高 超
联系电话：0571-87567883、87567885
传真：0571-87567885
电子邮箱：zjszpb@163。com
附件：浙江省医疗质量核心指标直报系统联络员信息表
