| 申 请 单 位 | 蒲江县鹤山镇XX旅馆 | 经 济 性 质 | 个体 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申 请 人： （□法定代表人 □单位负责人 □业主) | 张XX | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 单 位 地 址 | 蒲江县鹤山镇X街X号 | 电 话 | 885XXXXX | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 职 工 人 数 | 5 | 应体检人数 | 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 固定资产 (万元) | 5 | 使 用 面 积 （平方米) | 360 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 竣工验收认可书证号 | 无 | 原卫生许可证号 | 无 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请许可项目：旅店 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申报材料及保密要求：
以上资料均真实合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律法规责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章)： 蒲江县鹤山镇XX旅馆 法定代表人/负责人/业主（签字)： 张XX | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 卫生设施：
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| 主管部门意见 （公章) _____年__月__日 | 收到申请书日期 ______年__月__日 卫生监督人员________ | 经办监督员意见 卫生监督人员_________________ ________年___月___日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 卫生监督机构审批许可项目 (公章) ____年__月__日 | 发证日期及编号 _________年____月____日 编号_____________________ 有效期限： ____年__月__日至____年__月__日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 已领取卫生许可证原件 签名:(盖章) ___年__月__日 | 卫生信誉度等级 级 经办卫生监督员 |
