第十一届全国人大常委会第十八次会议联组会议专题询问
国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告
（2010年12月24日)
宋法棠委员：张平同志（国家发展改革委员会主任)所作的医药卫生体制改革报告，全面介绍了医改进展的情况，取得的成绩、当前存在的问题，以及解决这些问题的建议。报告是好的。医改启动以来，在国务院和有关方面的共同努力下，取得了显著的成效，特别是基本医疗保障制度改革目前已经进入了加快发展的阶段，参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合的人数已经达到了12亿多，张平同志的报告提供的数字是12.59亿，保障水平也在不断的提高，基本医疗保险制度很受群众欢迎。但是现在，基本医疗保险是按人群来划分的，保障水平悬殊，城乡和地域的差别也比较大。而且医保分属不同的行政部门管理，管理资源分散，既影响了管理和经办的效率，增加了管理成本，又给群众带来了不便，在有些地方还存在着重复参保的弊病。现在有些地方在统一管理、整合经办资源方面进行了有益的探索，张平同志的报告中也提出的整合医保经办资源的问题，现在我想问的是，国务院及相关部门在加强基本医疗保障制度的整体设计、理顺管理体制方面有什么具体的打算？对进一步提高医保水平有些什么具体的政策措施？
人力资源和社会保障部副部长胡晓义：
我们国家的基本医疗保障体系的建设是在一个城乡二元结构的客观基础上，以及从计划经济体制向社会主义市场经济体制转轨的过程当中逐步建立起来的。最先是1998年改革城镇职工的基本医疗保险制度。2002年中央作出了建立新农合的决定，2003年以后开始试点。2007年开始建立城镇居民的基本医疗保险制度。
在新世纪建立了农村和城镇的医疗救助制度，这样我们国家基本医疗保障的体系架构基本上是完整了。但是，由于是先后推进不同的医疗保险制度，所以确实也存在着一些矛盾和问题，就像宋法棠委员提出的，我们说是叫“四分”的问题，就是制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散，确实存在这样一些问题和矛盾，特别是随着我们国家工业化、城镇化的速度加快，人口的流动规模越来越大，这些矛盾也越来越凸显出来。
对这个问题，党中央、国务院高度重视，在去年的新医改文件中明确提出了“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”的要求。按照党中央、国务院的要求，国务院相关部门在推进医改的过程当中切实注意统筹规划、整体设计和协调安排各项医保的制度。我们主要在五个方面采取了有关的措施：
第一，在参保管理上，尽可能的打破城乡的界限，特别是对灵活就业的农民工，规定了可以自愿选择参加就业地城镇居民医疗保险的制度或者是户籍所在地的新农合的制度。以农民工为重点，明确了跨制度、跨地区的转移接续办法。
第二，在政府的补贴标准上，对城乡居民医保都规定了相同的政策，特别是在中央补助的标准上，中央财政对中西部地区一律补助60元/人/年，这是不分城乡的。今后在提高补贴标准的时候也要按照城乡统筹的要求来考虑。
第三，在待遇水平上也注意三项制度水平的统筹安排。现在是职工医保的待遇水平相对比较高一点，比如说大病和住院的报销比例，或者是叫支付的比例，今年达到了75%左右。新农合和居民医保原来的比例相对比较低，2008年的时候新农合只有38%的报销比例，居民医保只有50%的报销比例，到2009年差距就接近了，到了50%—55%，今年城镇居民医保和新农合的报销比例基本上都能够达到60%，和职工医保的报销比例差距也在缩小。
第四，在相关的管理服务上，加强城乡的衔接，比如推进门诊统筹，就是居民医保和新农合同步安排。再比如，我们推进医疗费用及时结算这项工作也是统筹安排的。
第五，初步建立了城乡政策一致的医疗救助制度。
针对城乡制度分设的矛盾和弊端，各地按照中央的要求也开展了统筹城乡医疗保障制度的探索，现在有三个省级区域，即天津市、重庆市和宁夏自治区已经全面实行了城乡居民的医疗保险制度。还有30多个地级市，以及一百多个县级城镇也进行了这样的探索。探索主要是三种形式：第一种形式，实施统一的城乡居民医疗保险制度，规定不同的档次，由城乡居民自主选择。第二种形式，虽然还保持着新农合和居民医保两个不同的制度，但是行政管理是统一的，这样有利于统筹安排和协调推进。第三种形式，即使行政管理的体制一时不能统一，先把经办系统统一起来，至少是把信息平台统一起来，这样有利于提高管理效率，也有利于解决宋法棠委员提出的重复参保、重复补贴这样的问题。
总的来看，这样的探索是积极的，增强了制度的公平性，也适应人员城乡流动的需要，方便群众就医和报销，减少了重复参保的问题，可以更有效的利用政府的公共服务资源。这些积极的探索为进一步落实党中央关于统一医疗保险行政管理体制的决策提供了宝贵的经验。
下一步我们在这个问题上还有三方面的初步考虑：一是继续的鼓励和支持各地大胆探索，进一步总结经验。我们要在此基础上提出城乡基本医疗保障完善管理体制，健全运行机制的建议。二是在“十二五”期间大力推进社会医疗保险的信息化系统建设，特别是加快发行全国统一的社会保障卡，初步计划在“十二五”期间把社会保障卡的发行量增加到8亿张以上。有了 “一卡通”的技术基础，有利于使各项医疗保险制度可以规范管理、城乡衔接和便民利民。三是继续统筹安排提高城乡基本医疗保障的待遇水平，并且逐步缩小制度之间、城乡之间的差距。在稳定职工医疗保险筹资极力的同时，逐步提高政府对城乡居民的医疗保险的补助水平，在这个基础上，也逐步扩大城乡居民医疗保险的支付范围。在完善职工医疗保险个人帐户政策的同时，同步推进城乡居民的门诊统筹，把那些常见病、多发病也纳入到医疗保险的支付范围，扩大群众的受益面。比较大幅度地提高居民医保和新农合住院大病费用的比例和统筹基金的统筹限额，并且逐步缩小跟城镇职工待遇水平的差距。
总之，我们会按照党中央、国务院的要求，在人大的支持和监督之下，进一步推进城乡统筹的基本医疗保障制度。谢谢各位委员对基本医疗保障制度的关心和支持。
黄丽满委员：我们第六组的委员认真审议了国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告，大家对张平主任的报告给予了充分的肯定，表示赞同。新医改方案特别突出强调了基本医疗卫生服务的公益属性，确立了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供这样一个非常重要的核心理念。因此，政府就要承担相应的责任和义务。其中，加大对医改财政的投入成为医改顺利进行的重要保障。我们了解到，为了实现新一轮实现医改的目标，2009-2011年各级政府要新增投入8500亿元，我想提的问题是，这8500亿元到现在为止，特别是中央政府需要承担的3318亿元重点投入到哪些方面？使用效果如何？谢谢。
财政部部长谢旭人：
各位副委员长、各位委员，非常感谢黄丽满委员刚才的提问。
2009年4月国务院发布医疗卫生体制改革实施方案，明确提到了为实现为期三年的医疗卫生体制改革的基本目标，要求2009年到2011年期间，也就是三年的时间，各级政府要进一步加大对医药卫生体制改革的投入，新增投入8500亿元，其中中央政府要增加投入3318亿元。这两年来，各级政府深入贯彻医药卫生体制改革的意见和实施方案。按照两个“逐步提高”的基本要求，也就是逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重，努力调整、优化财政支出结构，不断地加大政府对卫生的投入。
新增加的医药卫生方面的支出和投入，按照医疗卫生体制改革的基本方案的要求来做安排，也就是说主要是用于建立基本医疗保障制度，加强公共卫生服务，加强农村卫生以及城市社区卫生，加强基层卫生服务机构建设等等方面。通过各级政府以及各方面的共同努力，目前也已经取得了阶段性的成效。根据三年增加投入的计划，2009年全国财政医疗卫生支出安排3994亿元，比2008年增长了39.7%，其中中央财政支出1273亿元，增长49%，地方各级财政医疗卫生支出2721亿元，增长36%。中央财政安排的卫生支出也是按照医药卫生体制改革的方案要求，突出重点加以使用。
具体来说，用于推进新农合、城镇居民医疗保障、城镇职工医保、城乡医疗救助等基本医疗保障制度建设645亿，实施基本和重大公共卫生服务项目246亿，支持城市社区卫生服务机构以及乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构建设217亿。这些都是按照医疗卫生体制改革方案确定的重点来安排的。如果从城市和农村来分的话，其中700多亿用于农村。
今年，各级财政又在去年较大幅度增加的基础上，进一步增加对医疗卫生的投入。全国财政医疗卫生支出预算安排4439亿元，具体执行当中，因为年度还没有结束，估计还会超过预算数。其中中央财政1389亿元，比2009年也有进一步的增加。截至11月底，中央财政补助地方的医疗卫生专款已经累计拨付1217亿元，主要支出的项目是推进新农合、城镇居民医保、城镇职工医保、城乡医疗救助等基本医疗保障制度建设556亿元，支持基层医疗卫生机构实施基本药物制度以奖代补资金10亿元，支持实施基本和重大公共卫生服务项目303亿元，支持城乡基层医疗卫生机构建设316.5亿元，推进公立医院改革试点3.2亿元，支持地方开展医疗培训等方面3亿元。从今年中央财政预算执行情况来看，用于农村的医疗卫生投入达到800亿元左右。今年地方各级财政医疗卫生支出预算安排3050亿元，比2009年预算数增长了36.5%。
医疗卫生体制改革工作启动以来，随着政府卫生投入的不断增加，以及各项改革措施的稳步推进，应该说成效也已经初步显现出来了。概括起来大体有这么几点：
一是人民群众得到实惠。从群众个人医疗负担来看也是进一步减轻的。 “看病难、看病贵”的问题初步得到了缓解。据有关方面统计，政府卫生支出和社会卫生支出加起来占全社会卫生总费用的比重从2008年的59.6%增加到2009年的61.8%，提高了2.2个百分点，相应的，个人卫生支出占比从2008年的40.4%，下降了2.2个百分点，反映了群众个人的医疗负担有所减轻。
二是医疗卫生机构得到进一步发展。一方面，基层医疗卫生基础设施建设明显改善。2009年到2010年，中央每年用于医疗卫生体制改革的投入中有200亿专门用于支持县级医院、中心乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心以及边远地区村卫生室的建设，地方财政也相应安排了基层卫生机构建设的资金。另一方面，医疗卫生服务人才队伍建设也得到了比较大的加强。其中农村订单定向医学生的免费培养工作，通过轮岗培训、对口支援等多种途径，向地方培养医疗人才，逐步从源头上解决基层医疗卫生人才不足的问题，基层医疗卫生人员的结构逐步得到改善，服务能力进一步得到提升。
三是广大医务人员受到鼓舞，积极性进一步调动。基层医疗卫生机构医务人员以及村医的合理待遇得到了保障，基层医疗卫生机构绩效工资政策目前在全国基层都在落实当中，相当地方已经都实施了。广大医务人员积极支持医药卫生体制改革，积极参与医改的主动性不断提高。
明年，中央财政将会继续按照医改意见以及实施方案的要求，进一步加大对医药卫生事业的投入，确保中央财政新增投入3318亿元的任务能够圆满完成。同时，进一步加强对医药卫生各项经费的管理，加强使用情况的监督检查，做好跟踪、分析、评估工作，督促地方各级财政也切实加大对医药卫生改革的投入，足额安排、及时拨付医疗卫生资金，确保完成全国新增8500亿元投入的任务。谢谢各位委员。
王宁生委员：我想就国家基本药物制度的推进、实施方面提两个问题。第一，有关制度方面推进的问题。一年来，在推进国家基本药物新制度，在张平主任报告中讲了，基本药物制度是医改中的一项新的制度，取得了一些成效。但也遇到了一些困难和问题，其中突出的问题是财政补偿的机制不健全，补偿的办法不完善，资金到位不及时。在这样的情况下，就很难从根本上改变以药养医的状况。对此，有关部门对全面推进国家基本药物制度，减轻群众的医药负担所需的财政支出有否具体的匡算？有否进一步的配套措施和解决这些问题的长效机制？第二，有关国家基本药物制度框架中的基本药物的数量、品种的遴选问题。世界卫生组织2007年版的基本药物目录有340个品种，当然都是西药，而我国的基本药物目录收载的是307个品种，其中205个是西药，102个是中药。从调研的情况反映的资料显示，绝大多数的医疗机构认为基本药物不够用，意思是无论在数量和品种方面都不够。实际上，许多省市已经在不同程度上的增加了相当数量的药物品种，而我国的医疗体系实行的是中医、西医、中西医结合三者并重的原则。有关部门能否依据这个制度实施一年来的临床用药的实际需求，以及我国的医疗体系的现状，即中医、西医、中西医三者结合的情况遴选增加基本药物的品种和数量。另外，在这307种药物中，明确指明是儿童用药剂量的，或者是专管儿童用药的品种只有极少数几个，为用药安全起见，是否也能考虑制定一部符合我国实行，也满足儿童临床需求的儿童用药的基本药物目录，以完善在医改中国家基本药物这一全新的制度。谢谢。
国家发改委副主任朱之鑫：
感谢王宁生委员的提问，我想首先回答王宁生委员的第一个问题，即基本药物制度实施之后同步建立基层医疗卫生机构补偿机制问题。基本药物制度是去年8月份开始实施的，到现在全国有50%以上的政府办的基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，它的一个最大特点就是实行零差率销售。据我们初步统计，基本药物的价格大约下降了30%，当然也出现了一些比较好的情况。
这次对基层医疗卫生机构以药补医机制进行彻底改革，基层医疗卫生机构的收支出现了很大的缺口。按照我们对2008年卫生部的统计，全国基层医疗卫生机构药品加成收入是152亿，加成率是40.5%。但是从各地的实际情况来看，非常不一样，有的地方加成率还要更高一点，有的乡镇卫生院的加成率达到了167%。由于差异比较大，所以和我们最初测算就有了比较大的差异。现在我们测算了一下，大体需要新增的投入是200亿元左右，这里头还没有考虑到基层医疗机构的债务化解和对村医的补助等情况，如果加上这两项，我觉得可能还要多一些。
政府的补偿实际上涉及到机构编制、人事制度、人员待遇水平以及机构运行等多种因素，单纯的从零差率补零差率显然是不行的，还得要按照保障基层医疗卫生机构有效运行，这是第一个保障。第二个要按照保障基层医务人员合理待遇的原则来进行，合理地补偿资金。在这里，各地已经有了好的经验。
建立全新的补偿机制关系到基层医疗卫生机构的平稳运行和健康发展。在实际中，许多地方因为补多少、怎么补的问题没有达成一致，而使这项制度的实施遇到了困难。对这个问题，国务院，包括国务院的各个部门非常重视，专门进行了调研，在深入分析和广泛调查的基础上，特别是总结了一些地方经验的基础上，起草了《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，这个意见在12月6日国务院第135次常务会议上正式通过了。文件对补偿机制提了三条：
第一，落实政府对基层医疗卫生机构现有的专项补助，主要是包括基础建设和设备购置等发展建设支出。基本公共卫生服务经费、人员经费等。这些都按照政府规划和卫生投入的政策足额安排，并且要求及时拨付到位。
第二，调整基层医疗卫生机构医疗服务收费项目、收费标准和医保支付政策，这也是这次改革中非常重要的一条，这是建立多渠道补偿政策的一个重要举措，主要就是将基层医疗卫生机构现有的挂号、诊查、一般治疗费和药事服务成本合并为一般诊疗费，把诊疗费的标准适当提高。大体讲一个例子，如果是一块钱，比如提高到10块钱，去年大概是8.7亿人次的门急诊量，收入就是87亿。但是这样会不会增加群众负担？不会的。调增部分由医保来支付，个人还是承担一块钱，而增长的部分由医保来支付。由于药品价格下降了，即便增加医保这方面的支付，从总体上看还是减少的。主要是为了方便就医，而且引导基层卫生医疗机构通过提高服务的数量和质量来获得补偿。
第三，兜底措施，就是政府的差额补助。对落实政府专项补助和调整服务收费，基层医疗机构经常性收入仍然不足以弥补经常性支出的差额部分，由政府在年度预算里给予足额安排，先预拨后决算，并建立起稳定的补偿渠道和长效机制。有条件的地方还可以实行收支两条线。
这是一个长期的措施，那么现在怎么办？为了解决各地的实际困难，今年也加大了支持的力度。一个就是中央财政以“以奖代补”的形式，支持各地推行基本药物制度和基层医疗卫生机构的综合改革。到目前为止下了55亿的资金，有效的缓解了地方的支出压力。二是进一步完善省以下的财政体制，最近财政部出台了一个文件，就是《关于建立和完善县级基本财力保障机制的意见》，进一步加大转移支付的力度。下一步我们将进一步提高人均基本公共卫生服务的经费标准。就是在原来15块钱的基础上再提高。逐步成为政府对基层医疗卫生机构补助的主渠道，纳入预算管理，形成长效的机制，更好的保障基层医疗卫生机构的正常运行。
第二个问题，关于基本药物不够用的问题。基本药物实施以来，许多地方，正像王宁生委员提出的那样，感到基本药物品种偏少，不能满足群众用药的需求。两个情况最突出，一个是发达地区，一个是民族地区，超目录的需求比较大。对此，我们也进行了深入的分析。反映不够用，主要有以下三种情况：一是各地用药的习惯存在差异。从我们调查的情况下，一般乡镇卫生院和社区卫生服务机构的用药品种普遍也是三百种，但是一些地方的常用药和国家的基本药物目录，就是刚才宁生委员说的307种，重合率只有50%。第二个，以中心乡镇卫生院为代表的基层医疗卫生机构，现在诊疗的范围已经从原来的常见病、多发病扩展到住院手术了，超目录的用药需求不断增加。第三，一些城市的社区卫生服务机构承担着部分从上级医院转诊患者的康复治疗，对药的需求，特别是患者普遍希望用大医院原来所用的药。
充分考虑到了地区的差异、群众用药的习惯，在制度设计时，我们允许各地合理补充部分药物。到9月底，已经有14个省（区、市)完成了药品目录的增补，增补最少的增加了31种，最多的增加了502种，普遍在200种左右。这里面特别需要向委员们汇报的是，实行基本药物制度一个很重要的目的，就是要保障基层用药的安全，更好地维护人民群众的身体健康。过去由于“以药养医”这个不良的体制，基层过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、激素、维生素加上输液滥用，就是大家常说的“三菜一汤”。我有一个数字跟各位委员报告一下，去年一年，整个中国输液用了多少呢？104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平。这种过度的用药危害了人民的健康和生命安全。这次我们在遴选的过程中，有四条原则，就是防治必需、临床首选、剂型适宜、安全有效，而且这个遴选是在基本药物工作委员会、专家库严格遴选的基础上提出来的。我们想下一步还要加强对医务人员的培训力度，引导群众逐步形成一种良好的用药习惯。我们感到，如果实现这个目标，可能比单纯降低群众用药负担的意义还要大。
您刚才还有一个问题，就是关心儿童用药的问题。不可否认，目前我国确实存在着儿童专用药品种少、剂型单一的情况。据资料显示，目前国内市场上常用的流通药大概有三千种，儿童专用处方药所占的比重不足5%，而且90%以上没有儿童的专用剂型。下一步我们将从儿童用药的特殊性和安全性出发，一是参考国际经验，二是结合我国国情，进一步完善相关政策。同时，积极研究我国儿童基本用药目录和儿童用药的临床指南、处方集来指导合理用药。目前我们所做的就是在完善医疗卫生机构采购机制中，已经有明确的要求，地方在制定采购计划时，要兼顾成人和儿童的需求，确保儿童用药方便可及、供应及时。
张美兰委员：我就整合资源，加快中医药和民族医药的发展提个问题。我是少数民族地区来的委员，所以比较关心中医药和民族医药的发展。张平主任在报告中讲到关于中医药和民族医药发展的思路，让我们看到了希望，对此对报告表示赞成。多年来，中央有关部委对这项事业确实做了大量的工作，并且取得了一定的成效。但是，在实际的工作当中也反映出了许多的问题和困难：一是对中医中药理论体系、科学价值和地位作用的认识亟待深化。二是中医药医疗服务过度市场化和商业化，使许多中医院用西药的多，少用中药。三是这方面的人才匮乏。四是投入严重不足。五是中医药、民族医药科研体系建设以及传统医药文献发掘、整理、开发利用亟待加强。我要问的问题是，中医药（包括民族医药)在促进我国医药事业发展、保护人民群众身体健康方面具有特长和优势，在深化医改中如何进一步发挥中医药（包括民族医药)的作用，有什么具体的措施？谢谢。
卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强：
感谢张美兰常委对中医药和民族医药在医改中发挥的作用给予高度关注。借此机会，我也想向各位副委员长、各位常委委员长期以来对中医药和民族医药事业发展给予的关心、支持、帮助、指导表示衷心的感谢。
正像张美兰常委所说的，中医药（包括民族医药)是我国各族人民在几千年生产生活实践中不断总结丰富发展起来的医学科学，为我们中华民族的繁衍昌盛作出了不可磨灭的贡献，时至今日，仍然在发挥着重要的作用。中医药和西医药相互补充，相互协调，共同承担了维护我国人民健康的重任，可以说这是我们国家医药卫生事业发展的一个重要特征和显著优势，其他国家像中国这样比较完整地把传统医学和现代医学结合起来，运用于主体医学的还没有。而且中医药临床疗效确切，预防保健作用独特，治疗方法又比较灵活，费用相对来说比较低廉，特别是随着人们健康观念的变化和现代医学模式的转变，中医药应该说越来越显示出它独特的优势，而且现在国际上对中医药的关注、认同以及国际合作与交流越来越受到重视。另外，中医药作为中华民族的瑰宝，蕴含着丰富的哲学思想和人文精神，是我国文化软实力的重要体现，也是中华文化走向世界的一个重要载体。扶持和促进中医药事业发展，对于深化医改，探索建立一条群众支付得起、政府承受得了、财政可持续支持的中国特色的医疗卫生体系，提高人民群众的健康水平，弘扬中华文化，促进经济发展和社会和谐，都具有十分重要的意义。
党中央、国务院高度重视中医药事业的发展，十分注重发挥中医药在医改中的作用。中央文件当中特别强调，要坚持中西医并重，充分发挥中医药和民族医药在医改中的作用。为此，2009年4月，国务院专门出台了一个文件，叫做《关于扶持和促进中医药发展的若干意见》，对中医药事业在新时期的发展提出了非常明确的要求，体现了深化医改的意见和医改近期五项重点工作的精神和要求。中医药虽然不是五项重点改革的任务之一，但是这五项重点改革当中，哪一项工作都需要中医药，也都需要发挥中医药和民族医药的作用。在医改领导小组和医改办的领导下，我们主要做了以下工作：
第一，在建立基本医疗保障制度方面，我们在人社部、财政部、卫生部的大力支持下，出台了鼓励提供和使用中医药服务的政策。比如说在新农合政策当中，提出要提高报销比例，降低起付线，使得人民群众能够更方便地在基层使用上中医药的服务，特别是中医药适宜技术的服务。
第二，在基本医疗保险、工伤保险、生育保险方面，药物目录当中扩大了中成药和民族药的数量。在基本药物制度建设方面，在人社部和卫生部、食药局的大力支持下，突出了中西药并重的原则，这也是中国特色， 307种基本药物当中有102种是中成药，另外中药的饮片也是作为基本药物目录的内容。
第三，在基础卫生医疗体系建设方面，在发改委、财政部的支持下，在建设2000所县级医院的规划当中，有17%的建设项目是用于县级中医医院和县级民族医院。近年来，民族医药服务能力建设得到大力加强，目前全国民族医临床基地建设有一个，纳入地市级以上重点中医院建设项目的民族医院有28所，纳入民族卫生服务体系建设发展规划的县级民族医院有67所，另外还确定了49个民族医重点专科建设项目。这些年来，中央对中医药和民族医药的投入呈大幅度增长。在促进基本公共卫生服务均等化方面，中医药具有独特优势，特别是随着人民健康观念的转变，大家对于预防为主、养生保健更加重视，通过提高自身养生保健的能力和知识，能够做到不生病、少生病、晚生病。在卫生部的支持下，首次将中医体质辨识纳入了居民健康档案的内容，而且把公共卫生服务和提高公民的健康意识、普及中医药预防保健、养生保健的知识，作为重点加以推进。现在看来，特别是中医提出“治未病”的理念以后，在社会上受到了高度的关注和欢迎。
在公立医院改革试点方面，在卫生部的领导下，全国公立中医院的改革在16个城市积极推进。刚才张美兰委员提到，现在的中医医院有西化的趋势，中医院都不姓中了，姓西了。探究它的原因，主要是因为如果中医医院都做中医的话，收费很低，养不活医院，政府又没有补贴，这样的情况下，为了生存，就走偏了方向，只好去做西医的服务了。所以在这些方面，需要研究怎么样在财政上予以公立中医院补贴，扶持它从事中医研究和治疗，提高疗效。目前，中医服务收费太低，扎一次针就四块钱，按摩只有二十块钱，到社会上洗个脚还要七八十块钱，劳动和价格不成比例，所以需要探索公立中医院的改革和补偿机制，建立合理的价格体系。
在全国我们也发现了一些很好的典型，比如安徽，提出“5+1”的改革方式，五项重点改革加发展中医药，取得很好的效果。广西也是“5+1”，把五项工作加上扶持广西的民族医药特别是壮医药的发展，作为医改的重点，这都是有本地区的特色优势的。北京市规定了，在北京市的公立中医院采取吃皇粮的办法，就是全额补助，同时通过考核来确定医院中医特色，特色越明显给的补助越多。另外甘肃的经济条件比较差，他们把发展中医药、民族医药作为探索甘肃医改之路的一个很重要的特点，特别是广大农村，用非常简便的中医方法治疗常见病、多发病，用十个当地药材方子普及到乡镇卫生院进行治疗，效果都非常好。这方面有很多很好的经验，我们也要很好地总结和推广。
下一步，我们国家中医药管理局将认真贯彻落实中央医改的要求和国务院22号文件的精神，推动中医药在医疗、教育、科研、保健、产业、文化几方面的协调发展，现在关键的问题是，医改是为我们中医药发展发挥作用提供了一个很好的条件，但是说到底，中医药能不能发挥作用，关键在于发展中医药、扶持中医药，解决制约中医药发展中的突出的矛盾和问题，把中医做强做大，这样才能使中医药更好地发挥作用。所以我们想，下一步主要还是把这些已经定了的政策更好地去贯彻落实，同时积极地促进有关扶持中医药的补偿政策、价格政策进一步完善。中医药作为农副产品，价格也在波动，可能影响了中医药的发展，这些新情况、新问题需要加强研究。
另外，我们也把重点放在中医的特色优势和重点优势病种上，提高疗效方面加强研究。中医的“治未病”、预防保健作为特色优势领域，要不断地加强，建立中医预防保健体系。最后一点，就是要加快中医药的立法。中医药法已经酝酿了很长时间，争取有条件的情况下出台，我们正在积极准备起草，争取能够在本届人大出台，希望得到各位委员长和常委委员的大力支持。我相信，中国的医改之路，必须体现中国特色，其中最重要的就是贯彻落实“中西医并重”的方针。
任茂东委员：我赞同张平同志的报告，医改的目标就是要彻底解决“看病贵、看病难”的问题。各级人民政府投入了大量经费在医疗事业上，这些钱应当实实在在、的的确确地花在老百姓身上，这才是根本的出发点。但现实里面，政府投了大量的钱，但是老百姓的感觉没有那么好，国家、个人和企业投的钱放在医疗保险里面，按照现行的意愿，是想多挣钱的运行机制，而且没有人控制其费用，老百姓到二甲以上的医院去看病，越来越贵我。辛辛苦苦、精打细算的钱，到医院后，三言两语、三下五除二把你的钱就挣走了，由此引发了不少的医患矛盾。因此，对仍然停留在试点层面上或者说纸上谈兵层面的公立医院改革提出了严峻的挑战。公立医院的改革要坚持公益性，既要做到以病人为中心，又要保障医务人员的各项待遇。但是，目前公立医院的改革至今尚未破题，老百姓到二甲以上的医院去看病越来越难，老百姓为了求得一张专家门诊的挂号，需要付出整夜未眠的漫漫排队，或者求亲友，托关系，已经引起了强烈不满。因此，为了有效缓解看病贵、看病难的问题，加快医院改革，已经迫在眉睫。我的问题是，请国务院有关部门在下一步推动医改的过程中，对公立医院改革的思路如何、具体措施如何，能否解决当前的问题？谢谢。
卫生部部长陈竺：
各位副委员长、各位委员，非常感谢任茂东委员的这个问题。因为，医改是世界难题，而在中国的医改当中，难中之难大概就是公立医院的改革。“看病难、看病贵”这个非常沉重的话题，引发的矛盾和问题主要集中在公立医院。但是，公立医院同时又是人民群众看病就医的主要平台，我报告一下近期的一个统计数字，在规模以上医院的诊疗活动当中，门诊量90%在公立医院。住院的91%在公立医院。所以，如何坚持公立医院的公益性，或者让公立医院回归公益性，同时又发挥好医务人员的积极性，缓解公立医院超负荷运转的情况，的确是一个“两难”的问题。正因为这样一个情况，党中央、国务院在确定医改三年近期工作当中，前四项是保基本，是全面推开的，而公立医院是作为试点。
我向大家报告一下试点工作的近期进展。国家联系的试点城市是16个，除此之外，各个省市还确定了31个试点。今年2月份启动以来，试点城市的党委和政府都是高度重视的，现在已经全部建立健全了领导和工作机制，陆续出台了公立医院改革试点的实施方案和一批配套政策措施，集中围绕解决群众“看病难、看病贵”问题，在两个方面加大了工作力度：一是对重大体制机制的改革进行积极探索，因为这是根本性的，二是着力推动作用直接的便民惠民措施。根据最近有关部门掌握的情况，虽然时间只有半年多一点，但是在试点城市的工作还是取得了阶段性成效，得到医务人员和人民群众的拥护，一些效果快、群众感受明显的措施初见成效。对于一些多年积累的深层次的体制机制问题，或者是通过单项改革，更重要的是通过综合改革，已经产生了一些经验。我们体会地方同志现在对这个医改方案反映的一些问题，特别是公立医院改革方案提出的一些问题，恰恰是反映了这项改革的长期性、艰巨性和复杂性。
公立医院改革涉及的深层次体制机制问题是一言难尽的，但是有以下几个方面的问题，在举办和隶属关系上，它其实不只是涉及到卫生部门，还涉及到教育、军队、国有企业等多个行业，办医主体是非常分散的。因为我多年在教学医院工作，我知道中国医疗资源最优质的实际上并不是卫生系统下面，而是在教育系统下面。政府办的医院又分成中央、省、地、市、县等，管理和监管上面还不只是“九龙治水”，比如人事制度、干部的任命，绝大多数都不在卫生系统中。
公立医院改革涉及的利益链条是相当长的，从药品生产到医疗服务方、医疗消费方，不可避免地触及到药品生产流通、医疗机构、医务人员、患者等不同群体的切身利益。公立医院作为事业单位，在事业单位分类管理改革当中是一个重要的组成部分，这方面也需要同编办、人社等部门合作的。我国的公立医院优质医疗资源实际上不是过多，而是严重不足。所以在这种情况下，我们认为公立医院改革必须是一个积极的同时又是稳妥的过程，不可能“一刀切”，也不可能一蹴而就，的确需要试点先行，通过不断研究、探索和总结，最终形成可操作性的政策措施，加以推广。
今年2月份，国务院常务会议讨论通过的卫生部等五部门联合下发的《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出了公立医院改革的“三大领域”和“九项任务”，这个文件为公立医院改革提出了顶层设计和总体方向，同时也为地方试点留下探索的空间。刚才任委员提到人民群众对于公立医院改革的热切期盼。最近，国务院医改领导小组第七次会议专门研究了这个问题。国务院领导同志高度重视，对下一步的工作，我们考虑要从两个方面有所推进：
一是要将坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，作为综合改革在试点城市和地区加大力度，一定要在重大的体制机制问题上取得突破。就目前来看，单一方面的改革已经很难持续，必须要有综合配套措施的改革，就像我们前一段在基层的改革一样。我们希望通过下一年的探索，切实摸索出一条道路。
二是根据上下联动、内增活力、外增推力的原则，的的确确要更多地回答群众直接的关切，就是要用一些有效的措施、易操作的措施，让群众切实感受到医改尤其是公立医院改革带来的成效，而且这些做法不是一阵风，而是要在建机制上下工夫，能够形成一个长效机制。这方面的工作我们希望在全国范围内比较快地全面推开。 这些措施主要是：
第一，普遍开展预约诊疗、便民门诊和优质护理，特别是优质护理是大家热切盼望的便民服务。
第二，我们准备动员全国的公立医院力量，建立大医院支持基层和农村的长效机制，第一个支援是三级医院，特别是三甲医院，对全国两千多个县医院的机制性的对口支援，这样在基础设施基本达到二甲的基础之上，能够把能力建设迅速地提上来，使得农村群众90%的大病能够解决在县一级，既能够降低费用又方便群众。第二个支援是城市的二级、三级医院和社区卫生服务中心、服务站建成一个分工协作、上下联动的纵向联合体，使得优质的医疗资源能够向社区辐射，使得群众增加对社区卫生机构的信任度和满意度。我们正在争取编办的支持，在大医院定编以后，要增加一些专门支持优质医疗资源下基层的编制。第三个支援是在农村地区逐步推进县、乡、村一体化的建设，县医院的力量得到增强以后，要迅速地向乡镇卫生院、向村医的培训进行辐射，这是上下联动的要求。讲到中国的公立医院系统，我们不能只看大医院、三甲医院，基层的医疗卫生机构也是我们公立医疗机构的重要组成部分，是大医院的重要延伸。
第三，我们准备在基本医疗费用直接结算方面加大力度。刚才胡晓义副部长已经讲了，我们要尽快利用信息化的手段，使得群众看病就医能够在医疗机构直接结算。现在的确看一个病要多次排队，挂号要排队，就诊要排队，领药要排队，付费还要排队，既包括在医院的排队，还要到医保的经办机构去排队。我们准备通过“一卡通”的办法，明显地减少群众看病就医当中的诸多不便。
第四，我们要加强医疗安全质量，提升医院看得好病的能力。在这个方面，我们已经做了一些重要的尝试。近年来，不断地提高医保筹资水平，在低水平、广覆盖的基础上，现在逐步要走向广覆盖、保重点。今年我们和民政在财政部的大力支持之下，搞了一个试点，就是儿童的先天性心脏病和儿童白血病大病救治的试点，这样一个试点搞下来的结果是非常好的，政府用公共财政为医疗卫生机构搭建了一个平台，使得医务人员能够充分显示他们的精湛医术和崇高医德，为包括最边远地区农村家庭的孩子提供高质量的服务，目前两千多例儿童先心和白血病都得到非常好的治疗，儿童先心手术的成功率在很多地方达到了97%、98%以上。这方面主要是政府搭台，显示公立医院的公益性，解决人民群众看得好病的问题。
第五，我们要在公立医院推进住院医生培训，建立规范化制度。这个制度的建立主要是为了在基层培养大量的群众信得过、高水平的医生，能够成为健康守门人的核心力量。以前的医院也搞住院医师培训，量很少，主要是为大医院自身培养，现在我们要为社会来进行培养。国务院正在协调各有关部门加紧制定相关文件。
任委员提到费用上涨的问题，我们不应该回避这个问题。这个问题我们是有所考虑的，我们对情况也是了解的。现在的矛盾是，我们的优质护理等费用非常低，但是药费占的比例太高。最近当我们注意控制药品加成的时候，大诊断单子又出来了，特别是大型仪器设备的费用很高，而且很多不合理，因为它的阳性率不高。所以我们最近准备在总量控制的基础之上，适当地进行价格结构的调整，把那些不必要的大诊断降下来，同时对护理特别是优质护理，一线的医生、住院医生、主治医生等等一些风险岗位的人员提高待遇，我们要在医疗卫生系统提倡自律，这是非常重要的。一方面在试点城市加大力度，四个分开方面的综合改革。另一方面，推出一批见效快、易操作的措施，明年向全国推开，而且这两者之间一点都不矛盾。因为提升服务水平的过程，实际上也能够牵动我们机制体制的创新，牵动我们的绩效考评制度的建立。
以上是我报告的关于明年工作的一些思路，请各位委员既给予批评，也给予支持。
程津培委员：刚才茂东委员询问的问题，我也有同感。我相信，在座的许多委员、代表对公立医院改革的问题都有话要说。昨天我们小组在审议这个报告时，也有很多位委员涉及到这个问题。刚才陈竺部长对大家所关心的一些问题给了很好的解答。但是我认为公立医疗机构改革的问题，涉及到的问题可能还不止这些，因为它太综合、太复杂、太困难。我们现在选择公立医院改革作为下一步医疗卫生体制改革的攻坚要点、主攻方向、重中之重，无疑是非常正确的。因为公立医院集中了公共卫生资源的绝大部分，大于95%的资源都集中在这里，特别是大城市、大医院。现在各个地方还有一种倾向，就是公立医院在继续盲目扩张，购进昂贵的设备，这样就使得资源在一定程度上重复浪费，特别是又引导了病患向大城市、大医院集中，使得“看病贵、看病难”的问题多少年来都要解决，但是现在还没有达到解决问题满意的程度。前不久，我的一位曾经担任过省部级领导干部的朋友的小孙子得病，其实就是持续高烧，他对附近的医院不太放心，就送到儿童医院，但是排不上号。于是人家指着旁边的楼，那里面清静一点。小孩子挂号，因为要保险一点，看两个科室，一个专家门诊要1200块钱。这一天过来，还没有住院，就已经花了一万多块钱。这是我们的领导干部，普通老百姓就可想而知了。关于“看病难、看病贵”的问题，采取了很多措施来解决，但是还不能对解决的成效过于乐观，确实取得了很好的成效。刚才陈竺部长在进一步工作安排中对公立医院的改革和解决“看病难、看病贵”问题都有非常好的思考。我们就像教育资源不均衡产生的择校问题一样，我们公立医疗资源的不均衡，也导致了“看病难、看病贵”这个痼疾的加重。刚才的设想都非常好，但是在实现的方面，还有哪些具体的步骤安排，有些什么阶段性的目标，能给我们介绍一下？谢谢！
卫生部副部长张茅：
我回答程委员的问题。
刚才程委员讲到了，“看病难、看病贵”确实是人民群众看病就医当中反映的突出问题，是我们这次医改也是公立医院改革要解决或者要努力解决的主要问题。所谓看病难，刚才程委员讲到了，突出的反映是到城市的大医院，找比较好的医生看病非常难。我们也有这样的感受，比如刚才说到的北京儿童医院，其门诊量超过了8000，北京协和医院门诊量今年最高达到12000，现在北京的三甲医院都是7、8千的门诊量，早上挂号到医院看病的人非常多，包括北京市的患者，还有全国各地的患者，所以这确实是群众反映的一大问题。存在这个问题的原因有以下几个方面：
一是医疗卫生的资源总量明显不足。虽然我们国家的医疗卫生事业取得了快速发展，但是从目前的情况来看，从每万人医生数、床位数，与国际上相比，我们还是明显偏低的。特别是优质资源短缺，这是一个重要的原因。
二是资源的配置不均衡，特别是城乡之间，城市与基层，特别突出的是基层农村医疗卫生资源薄弱，我们的优质资源过度集中在大城市，大城市又是中心区。
三是医疗卫生体制机制还存在着诸多问题，需要进一步改革。由于存在着这些种种原因，使我们国家看病难的问题确实非常突出。
在医改当中，根据党中央、国务院的要求，要推进公立医院改革，有效地缓解“看病难、看病贵”的问题，首先要制定和实施区域卫生医疗规划，由省级人民政府来制定和实施，就是要优化医疗机构的布局，合理地配置医疗卫生资源，特别是要逐步改变当前医疗卫生资源过度集中在城市这样一个不均衡的现象，把新增的医疗卫生资源重点投向农村、投向基层，要严格地控制城市大医院盲目扩张的趋势，同时要鼓励大型的医疗设备共建共享，引导和支持社会力量办医。经过我们持续不断地努力，使我们的医疗资源配置更加科学合理，使得基层农村不断增加新的资料资源，方便人民群众就近就医，要强化规划的约束性和实施的力度。二是按照“保基本、强基层、建机制”的原则，进一步加强上下联动，进一步强化三甲医院支持基层的工作目标。我们已经确定和实施了每一所城市的三甲医院支持两所县医院，并且努力使县医院达到二甲的标准。除了设施以外，还有人才的问题，现在这项工作正在实施。三是继续开展好“万名医师支援基层”的工作，现在每年大体有两万名城市大医院的医生支援基层、支援县医院，今后要继续增加。另外，要开展住院医师的规范化培训工作。现在我们实行的是五年制医学本科教育，之后实行三年制的规范化住院医师培养，然后才能作为医生。其中重点培养全科医生，主要是在基层，填补全科医生的空白。
在医改当中还有一项是允许医生多点执业问题，现在正在试点。经过申请，医生可以到其他医院或者基层执业，这样也可以促进了优质资源的流动。我们制定的是吸引和鼓励人才到基层农村工作的政策，现在基层反映留不住人，为什么群众看病到大医院？因为乡镇卫生院、县医院的医疗水平群众不信任，所以我们还要培养，还要有吸引，有关部门正在研究，加大力度吸引人才到基层去工作。这其中要大力推进县域医疗卫生体制改革，卫生部联系的点是陕西的子长县，子长县的县医疗卫生体制改革进行的力度比较大，县委、县政府高度重视，加大了财政投入，实行内部的改革，取消了基层医疗卫生机构的药品加成，降低了检查费用。内部推行激励机制，调动医务人员积极性，基层医疗门诊的人数翻了一番，住院人数增加了20%，门诊单次费用下降50%以上，住院费用降低了20%。陕西农村有一批县，包括神木、洛川，都加大了县域医疗卫生机构的改革，他们提出的目标也非常好，90%的病人都在县域能够得到及时治疗、就医，使群众更方便。这是按照上下联动的要求，支援基层。现在支援基层的工作开展起来了，但是还要建立一个长效机制，使得我们的三级医院有积极性，医务人员有积极性，基层卫生医疗机构和地方政府也要有积极性，要建立这样一个长效机制，使大医院支持基层能够长期地坚持下去，要做好。 另一方面，深化公立医院自身的改革，提高服务质量和效率。刚才陈竺部长讲了，我们明年要推行一系列的便民措施，像预约挂号、“一卡通”、无假日门诊，北京25所三甲医院实行了无假日门诊，群众反映很好，有一些门诊量已经达到了日常的50%以上。据他们统计，如果是50所三甲医院都实行无假日门诊的话，等于我们增加了10所三甲医院的资源，当然医务人员会比较辛苦，要进行值班，我们要鼓励三甲医院延长门诊时间、方便群众的政策，实行“一卡通”。优质护理的服务，我也去调研，他们的优质护理服务开展的病房，病人满意率都在95%以上，要更好地发挥我们护理的作用，进一步带动调整我们医疗卫生从业人员的结构。因为国际上比较合理的结构是护士的比例要大于医生的比例，1：2、1：3甚至有的是1：4，我们的结构不合理，我们只有1：1，护士要稍微多一点。另外检查结果的互认，优化诊疗流程，同时深化医院内部的改革，加强管理，提高医疗服务质量和效率，完善激励机制，加强医德医风建设，调动广大医务人员的积极性，发挥好公立医院的优势，增强活力。
看病贵的问题，主要是医疗费用上涨过快，同时个人支付的比例，虽然总的比例有所下降，但是绝对数还在增加，所以群众对看病贵的问题反映比较强烈。看病贵形成的原因也比较多。一是随着经济社会的发展，群众看病就医的需求进一步增多，新技术、新药品更多的使用。此外，我们国家进入老龄化，六十岁以上的人口有1.6亿，慢性病增加。当然也有保障水平不高的原因。另外，也存在着有一些医生过度依赖和相信新的技术、新的药物，过度医疗、过度检查、开大药方的现象。要缓解看病贵的问题，首先要加快深化医改，扭转我们现在一些公立医院存在的趋利的倾向，真正使公立医院坚持公益性的方向，减少过度医疗、大检查、大处方。二是外部加强制约机制，推进支付方式改革。现在我们在医院看病基本上是按项目收费，现在要借鉴国际和国内好的做法，采取总额预付的方式、按病种付费的方式，充分发挥保障体系对医疗价格制约，通过实践试点，效果还是非常好的。三是不断完善医保制度，提高保障水平，使群众个人支付比例进一步降低。我们设想要在“十二五”期间降低到30%甚至以下。当然这是一个总的数字，具体到每个人也不太一样，总体上要减少群众的个人负担。当然还有一个是加强公共卫生服务，坚持预防为主，使群众少得病、晚得病，不得大病，提高民族健康水平。
总之，有效地缓解群众“看病难、看病贵”的问题是医改中的重要任务，也是公立医院改革的重要任务，是十分复杂的问题。我们将继续努力，按照党中央、国务院的要求，支持鼓励地方大胆探索，积极稳妥地向前推进，也热切希望全国人大常委会的委员给予我们帮助、支持和监督。
郑功成委员：我们知道医改很重要的目标就是保基本、强基层。按照我们的理解，保基本是缓解看病贵的问题，强基层是缓解看病难的问题。近几年，国家医改的力度很大，在保基本方面确实成效显著，12多亿人口已经覆盖到不同的医疗保障制度之下，报销的比例职工在75%左右，城乡居民在60%左右。但是在强基层，缓解看病难的问题。目前我所了解的，我们住在北京亲身体验，实际上没有什么缓解。为什么感觉看病这么难呢？首先主要是基层、社区，包括城乡全科医生实在是太少，找不到。其次是大家对基层的医生即使有也是不信任的，医患的信息不对称，因为他是流动状态，不稳定。我们到农村搞调查研究，农民还是欢迎计划经济时代的赤脚医生，那时候赤脚医生水平不高，但是什么病他都知道一点。这个赤脚医生是“永久牌”，他不会走的，对老百姓哪个人有什么病很清楚，老百姓对这个医生的水平很了解，什么病该找他看，什么病不该找他看。所以现在感觉反而越来越难。我的问题是，国家有关部门在如何解决城乡基层社区大量需要全科医生人才，培养和供应方面有什么措施，同时在全科医生派驻基层社区不是临时性的措施，不是灵活性的措施，而是能让他成为“永久牌”的机制，有没有什么好的机制？
国家发改委副主任朱之鑫：
谢谢郑功成委员的提问。
我国基层的医疗卫生队伍建设相对滞后，正像刚才郑委员讲的保基本、强基层，是“看病难、看病贵”的一个基本方面。我把情况向各位委员汇报一下，到2009年社区的服务机构是2.7万个，从业人员是29.5万，乡镇卫生院有3.8万个，从业人员是113万，村卫生室63万个，乡村医生和卫生员是105万。首先肯定这些基层服务的医务人员是做了非常大的努力的，也为我们建立一个网底不破的体系提供了一个非常好的条件，但是也存在着一些突出问题：
第一，人员的素质相对来说不是很高。城市社区卫生服务机构具中有研究生学历的卫生技术人员的比例只有0.4%，大学本科以上学历占到卫生技术人员的只有17.9%，这是在城市中的数字。在农村，乡镇卫生院的比例更低，具有研究生学历的卫生技术人员的比例不足0.1%，大学本科及以上的只占到5.3%。再有就是村卫生室，具有执业资格的只有14万人，仅占从业人员的11.6%，这是一个基本情况。
第二，结构不合理。执业医师、注册护士等专业技术人员比例偏低，仅占到从业人员总数的三分之二左右。我国的农村地区特别是中西部地区，部分乡镇医院到现在还没有执业医师。其次是医师队伍的执业类别上，就像刚才委员所讲的，全科医生只有6万名，只占执业医师总数的3.5%。国际上通常是要占到30%至60%，主要是三个方面的问题：一是基层医务人员的待遇低。二是职业发展的空间窄。三是基层机构的条件差。不仅难以吸引高质量的人员到基层提供服务，而且现有基层的人员还在进一步流失。这次医改发现这个问题之后，我们进行了深入的研究，认为需要“两手抓”，一手抓硬件，把基层的县医院到卫生院，包括中医院的硬件建起来，更重要的一条是要高度重视基层医务人员的队伍建设。六个部门发了一个关于全科医生为重点的基层医疗卫生队伍的建设规划，重点有以下内容：一是健全基层卫生人才的培养制度，多渠道地培养以全科医生为重点的基层卫生人才，今年已经开始实施了，启动了农村订单定向免费培养的项目，为中西部乡镇卫生院培养全科医生，今年第一批的5000名国家免费医学生招录工作已经顺利完成。中央财政为每名免费医学生每年补助6000元。二是更多地通过对现有医务人员的培训，解决短期内基层需要的全科医生。准备用三年的时间，培养五万名全科医生，今年转岗培训有15000名，中央财政拿了9000万，支持中西部地区基层全科医生的转岗培训工作。三是加强基层卫生人员的在职教育，准备用三年的时间，分别为乡镇卫生院、社区卫生服务中心以及村卫生室培训医疗人员36万人次、16万人次、137万人次，显著提高水平。正像刚才张茅同志讲的，到2020年争取通过多种途径培养30万名全科医生。要积极创造医疗卫生人才到基层服务的良好环境。通过完善代偿学费和助学贷款提前晋升职称等优惠政策，鼓励和引导高等院校毕业生到基层医疗卫生机构执业。二是通过实施乡镇卫生院招聘执业医生、全科医生特设岗位等项目，来招聘优秀人才到基层工作。这次医改启动以来，效果还是不错的，已经累计为乡镇卫生院招聘了2万余名的执业医师。三是通过多渠道的对口资源和双向培训。现在所有的三甲医院、部队医院都和地方的县医院建立了对口的支援机制。四是要创新服务模式，探索全科医生和城乡居民形成稳定的服务关系，这是一个比较新的尝试。
第三，健全人才的激励机制，实际上也是三个内容：一是发挥好全科医生的作用，用事业留人。建立健全全科医生职称的标准，根据基层的实际，晋升标准体现在接诊量和群众满意度等因素，解决全科医生的发展问题。二是要建立激励机制，用待遇留人。基层医疗卫生机构实行岗位绩效工资，单位内部的绩效工资分配首先向临床一线医生等倾斜，同时照顾到老情况，对长期在基层工作的卫生技术人员也要给予工资的倾斜。需要特别报告的是实行基本药物制度之后，基层医疗卫生机构回归公益性，应该说试点地区很多地方做得很好，比如安徽省，由于基层卫生岗位的吸引力加强，医学毕业生、大学生应聘到基层工作的明显增多，甚至出现部分县级医院的医生主动到基层工作的现象。三是要制定人才流动的政策，用制度留人。打破基层医疗机构用人的地域限制，实行全科医生县乡联动，包括浙江、江苏等省医生县乡联动的试点，也取得了初步的效果。加强基层卫生医疗队伍建设需要在长效机制上下工夫，我们正在抓紧制定关于建立全科医生制度的指导意见，力争在全科医生的培养制度、执业的方式、激励机制等方面突破。实际上，这也是为整个公立医院的改革创造一个好的条件，真正地为人民群众打造一支业务精湛、稳定可靠的基层医疗服务队伍。
国家发改委主任张平：正如郑功成委员所说的，看病难的问题主要还是表现在基层，尤其是一些偏远地区，突出的矛盾和制约因素就是基层的人才缺乏。现在已经采取了一系列的措施，也即将采取更加有力的措施，刚才朱之鑫同志和张茅同志都说了意见。要解决当前的突出矛盾，还是要两条腿走路，首先是加强培养，包括培养全科医生到基层去，能够留得住，包括对现有的医生加强培训，提高他们的医疗水平，包括要创造一个留得住人才的政策环境，这是一个方面，这也是治本的长远考虑。刚才朱之鑫同志已经把即将采取的措施作了报告。解决当前的急需，建立对口支援，发达地区支持落后地区，城市支持农村，建立这样一个对口支援的长效机制，这也是解决问题的一个有效途径。在这些方面我们已经做了很多的工作，前天下午我在汇报时，也说到现在有1100多个三级医院与2100多个县级医院建立了对口支援机制，上海、北京等东部的一些省份和西部的省份也建立了这样的机制。这是一个解决当前矛盾的非常重要的出路、途径。现在我们提出鼓励城市的医生到基层工作，大学生也能够到基层工作，将来应该能够尽快实行一种约束性、制度性的方式来加强人才流动，大学生毕业之后要到基层服务几年，城市的医生一定要到农村服务几年。将来在待遇、职称方面出台一些制度性的规定，使得这部分优秀的高级人才必须到基层服务一段时间。这不仅仅是鼓励的问题，当然这也需要给他们创造条件，但是应该有一个制度的安排。为了实现这样一个目的，我们在教育系统已经对西部地区、边远地区的学校建一些周转房，城市的教师、发达地区的教师到那里去了以后，生活有一个妥善的安排，将来在边远地区的乡镇卫生院，特别是一些中心乡镇卫生院也能够创造这样一些条件，使得流转的、自愿的、阶段性服务的医务人员到了那些地方没有生活上的障碍和困难，而且在待遇上可以通过岗位津贴为他们创造一些条件，为西部地区、边远地区派出更多的医术高超的医务人员。我想，两条腿走路、双管齐下是一个解决问题的出路。
田玉科委员：“看病难、看病贵”是社会的焦点、难点问题，以上很多委员对这个问题进行了询问。我想怎样建立大医院与基层医疗机构上下互动的分工机制进行询问，刚才卫生部的领导已经就有关方面问题进行了解答，但是我还想提出一些问题。新的医疗卫生体制改革实施以来，通过制定广泛的保障制度和不断地提高保障水平，以及建立特殊困难群众的重大疾病的救助机制，以及国家基本药物目录的制定等等改革措施，可以说是明显缓解了老百姓看不起病的问题。但是看病难的问题日益突出，主要是因为老百姓现在看得起病，就要看好病，就造成了看病难的问题。看病难的原因已经很清楚了，主要是优质资源的分布不均等，主要集中在大城市和大医院。另外，与各级不同医疗机构的分工不明确也是有密切关系的，当然主要也是基层医疗机构的服务水平不够，导致老百姓对基层医疗服务机构的可信度大大降低，所以使广大群众，不管是大病还是小病，都涌向大医院。刚才很多委员提到挂号难、看病难，有的为了看一个病，几天都要在医院当中排队，也不一定挂得上号、看上病。但是大医院有的一位专家一天可能就要应诊100多位病人，所以造成大医院的工作人员长期超负荷、高强度、加班加点的工作，长此以往，医务工作者就会非常疲劳，医疗服务态度和服务质量肯定是会出现下降趋势，这也是常常带来医患纠纷的一个重要原因。相反，基层医院的医务人员积极性不太高，医疗资源闲置很多，实际上到大医院看病的70%左右的门诊病人都是普通病和常见病，在大型的教学医院和医疗、诊疗条件比较好、专业技术水平比较高的医院，真正看的并不是疑难杂症病人，在这种大医院救治的病人只有30%左右是疑难病症。这样的一种状况就造成了病人的看病难问题，为了缓解这个情况，大医院与基层医院上下互动、分工协作的机制是非常有必要的。一个方面是缓解病人看病难的问题，第二个是使医务工作者严重工作量不均衡的状态能够得到改善，更重要的是让优质资源能够充分发挥它应该有的效力。也就是说，大的医疗机构应该是解决疑难杂病，而不是看普通的病人。刚刚部长也讲了，为了解决看病难的问题，最重要的一个机制是大医院与各基层医疗机构进行上下联动的分工协作机制。据我了解，这个机制在国内已经进行了试行，也碰到了很多困难和问题，从上下互转、双向转诊的机制没有很好地运行起来，主要的矛盾是利益格局的问题。不同医疗机构的利益调整不到位。再一个就是没有有效的机制，我的问题是怎样有效地建立健全大医院和基层医疗机构的互相联动的机制？有一些什么具体的措施？因为出发点是很好的，但是运行起来不通畅，在发现问题的过程中，所面临的困难和问题是如何解决的？有什么措施？当然，基层医疗机构的服务质量是非常重要的，有关部门已经作了解释，我就不再提问了，主要的问题是怎样有效地建立健全上下联动机制？
卫生部副部长张茅：
刚才在介绍情况中讲到了很多大城市医院开展了支持基层的工作。从组织管理的模式看有两种。一种是紧密型的，比如在深圳调研的时候，深圳有些社区卫生服务机构因为是新建的，所以是院办院管，公立医院直接办医疗卫生机构。北京市和其他一些大城市也有一些大医院直接办的社区卫生服务机构。还有一种是松散型的，就是大医院指导和支持基层医疗卫生机构更好的发挥作用，包括人才的培训，也包括医生的支援和出门诊。比如我们去天津调研，有大医院的大夫定期到社区坐诊，事先会通知群众，受到了群众的欢迎。这两种方式各有特点，紧密型和松散型以外还有托管的方式，比如陕西省洛川县的县医院是由延安市的医院进行托管，派了一个院长和四个副院长，就把这个医院的管理水平带起来了，所以县医院门诊量也在大幅度增加，这是属于托管的方式。还有其他的方式，比如医疗集团的方式，大医院和基层进行联系。这些方式我们都在认真总结和研究。总的想法是因地制宜，不搞一刀切，要从实际出发，看看城市大医院支援基层用什么样的方式合适。我们去深圳调研的时候，社区卫生服务中心都是大医院的医生去门诊，群众非常信任。人民医院的院长也和我讲，感觉到了基层病人分流的趋势。
因此，下一步我们要因地制宜的建立各自不同的支援机制，更加积极主动的建立长效机制，建立大医院和基层医疗服务机构的联系，提高水平。
第二，进一步加强基层医疗卫生机构的公共卫生服务责任。因为基层医疗卫生服务机构除了治疗慢性病、小病以外，很大的作用是在于预防，就是说公共卫生预防为主的职能很多都落实在基层。乡村、社区卫生机构除了看病以外，还要宣传公共卫生知识、防病的知识。过去强调传染病的预防，现在慢性病也有新的趋势，包括高血压、心血管病、糖尿病等等，要对慢性病进行管理，使慢性病病人坚持服药，不酿成大病。要让基层卫生服务机构在大医院的帮助下确实树立以预防为主的观念。
第三，基层卫生机构最缺的是人才。刚才张平主任和朱之鑫主任都说了人才培养的问题，要加强全科医生的培养、住院医师的培训，这是基本的、长远的问题，要吸引和留住人才在基层工作。
第四，机制体制的创新。加大财政投入以后，基层医疗卫生机构要坚持公益性，主要提供公共卫生服务，不以营利为目的，但是又不能吃大锅饭，要建立有效的激励机制，推进人事制度、激励机制的改革，调动医务人员积极性，真正多劳多得，优劳优得，把服务质量、服务效率作为考核医务人员的标准，增强基层的活力。
第五，积极支持社会力量所办的医疗卫生机构提供更好服务。有些社区，比如在海南，90%以上的社区卫生服务机构不是政府办的，都是靠社会力量，比如由退休人员举办的社区医疗卫生机构提供服务，而且服务得非常好。下一步就要研究政府如何支持这些基层的医疗卫生机构为群众服务，采取购买服务的方法支持他们配备使用基本药物、搞好服务。总之，建立好上下联动、支持医疗卫生机构增加活力是一个很大的题目，我们要下大力量把这个题目研究好，及时总结基层的经验，推广好、总结好。谢谢。
王云龙委员：我是全国人大农业农村委员会的，我询问的问题也代表我们农委的其他同志。我的问题主要涉及到农村农民的医疗卫生问题，因为这是我们工作当中最薄弱的一块。张平主任在报告中讲到，由于党中央、国务院的高度重视，各级政府和有关部门共同努力，广大农民的积极参与，确实在农村的医疗卫生制度改革上，特别是新农合的建设上取得了显著成绩，我想，这是有目共睹的，确实也是这样。对这件惠及亿万农民的大事好事，对这件涉及到每个农民切身利益的大事好事，我们在调研当中接触到的农民，确实发自内心的非常欢迎，也非常拥护。但是也应该看到，由于农村医疗卫生资源的匮乏，也由于新农合建立的时间短，所以整个建立的条件、补助标准、水平还都比较低，还存在着不少问题。刚才很多同志提到了“看病难、看病贵”的问题，恐怕农民看病更难。由于农民收入少，所以看病更贵。有些农民就不用说到大城市、大医院看病造成难和贵的问题，恐怕还不到那里就已经造成了难和贵的问题。所以农民因病返贫现象时有发生。因此，加快改善农村的医疗卫生条件，加大保障力度非常重要，关键在于加快农村三级卫生服务体系的建设，这个服务体系不单是医疗，包括预防、宣传、教育、保健等等，有多方面的功能，要加强专门的建设。要加快完善新农合制度的健全。所以在这方面，我想问的是，在这些方面有什么主要措施，特别是在加大财政的投入和提高保障水平上有些什么考虑？当然我有一个建议，因为我前面听到一些部长回答前面委员提出的问题，里面已经有不少已经涉及和谈到的问题，所以已经谈到的问题可以点到为止。谢谢。
卫生部部长陈竺：
谢谢王委员的问题。
首先，关于农村三级卫生服务体系建设，应该说这是医改的重中之重，特别是在保基本、强基层和建机制方面。为了进一步增强农村三级医疗卫生服务体系，我们认为还需要采取以下的措施：
第一，继续改善农村医疗卫生基础设施建设，包括县、乡、村三个层级。我们的目标是希望在每个县都能够建立一所达标的县医院，综合性的或者是中医院，每个乡镇都能建设好一所政府办的卫生院，每个行政村都能建设好一个村卫生室。刚才张平主任提到的周转房的问题，这个问题的确对于强基层也是非常之重要的。
第二，需要进一步完善农村医疗卫生机构的财政补偿机制，朱之鑫主任已经作了非常好的介绍，谢部长发言也都涉及到了这方面的问题，我就不赘述了。
第三，大力加强农村卫生队伍的建设，努力建设一支合格的、人民群众能够满意和信任的农村卫生队伍，尤其是全科医生、健康守门人队伍的建设。刚才朱主任等同志也都讲到了这方面的工作，我们的目标是希望到2013年每个乡镇卫生院能够有一位水平比较高的全科医生。到2015年，即“十二五”规划结束的时候，我们希望每个乡镇卫生院能够有两名水平比较高的全科医生。到2020年，30万名全科医生的这个目标如果能够实现，那么每个基层的医疗卫生机构大概能有三位医生。这里面涉及到机制的问题，涉及到教育、培训等等。应该说，公立大医院要发挥核心的作用。因为高水平的全科医生的培养恰恰是在毕业后的阶段，先在公立医院做住院医生，各科轮转，然后再到疾病控制中心、精神卫生中心，也到一批高水平的社区教学点，经过综合轮选培训，才能培养出高水平的全科医生。
第四，改革运行机制。刚才张茅书记已经阐述得很透彻了。
第五，加强农村信息化建设。我们认为，信息化建设的确可以起到四两拨千斤的作用。我们非常感谢中央财政最近投入19个亿支持中西部，使每个卫生室村医都装备电脑，装备终端付费机，这样就可以把健康档案建立起来了，有了健康档案就可以对慢性病进行管理。
其次，关于进一步完善新农合制度。在广覆盖的基础之上，一是要进一步提高保障水平，提高住院补偿的最高支付限额，扩大门诊统筹实施范围，也包括全面推进提高大病医疗保障试点工作。二是加强精细化管理，推动建立健全新农合的管理经办机构，加强业务培训，也需要运用信息化的手段完善管理机制，开展农民健康的“一卡通”，全面实现参合农民在统筹区域内自主就医和即时结报。现在的统筹是在县一级的统筹，我们希望能够通过两年的努力，基本上实现在本省的地市级医院和省级的新农合定点医院也能够用“一卡通”解决问题。三是规范定点医疗机构的服务行为，加强监管，严格准入和退出机制。四是加快推进新农合的立法工作。新农合覆盖8.35亿人，是世界上覆盖人口最大的一个医保制度，而且用这么低的筹资水平，今年只有150元，实际上只有城镇职工1/10的水平，能够实现政策内住院报销率达到60%，这样好的一个制度应该尽早纳入法制化建设的轨道。考虑到我国城乡二元结构不是马上能够解决的一个问题，最近世行也有一个重要的报告，就是前几天刚刚出炉的，认为现在还是需要在中国这样的以农民为主的国家巩固新农合制度。我们也希望得到各位委员的支持。五是积极开展相关的试点，推进商业保险机构经办新农合服务。有关部门正在研究制定商业保险机构经办新农合服务工作的相关政策措施。
最后，我想说一下关于加大新农合保障水平的打算。随着财政补助标准和人均筹资水平的提高，目前政策性住院费用报销比例达到了60%左右，最高支付限额提高到了全国农民人均纯收入的6倍，2009年农民人均纯收入5100多元，也就是说能够达到3万元补偿的水平。今年已经有超过60%的地区开展了门诊统筹，受益面不断扩大。另外我刚才已经报告了开展提高儿童重大疾病，主要是两个病的保障水平的试点工作，现在25个省的试点已经累计救治了2349名患儿，虽然人数还不是太多，但是已经产生了非常积极的影响。随着筹资水平的进一步提升，一方面需要通过门诊统筹管住常见病，不要让小病变成大病，这是应对慢性病近年来大幅度上涨，甚至是井喷趋势的极其重要的措施。另外，希望进一步提高报销比例和最高支付限额，基本上解决农村群众因病致贫的问题。根据目前各方面支持的情况，明年有可能把儿童两个大病的保障全面推开，不是试点，而是全面推开。另外，将重性精神病、妇女的两个肿瘤（乳腺癌、宫颈癌)，还有终末期肾病，也就是通常所说的尿毒症，把这些社会影响大、疗效确切、同时费用又可以控制的病种纳入到补偿范围。这项工作不是靠新农合一家可以做的，在财政支持下要和民政部做好衔接，形成“一站式”的付费服务，同时要和胡部长这边共同建立不仅是针对农村，而且针对城市居民的一些大病。对医疗机构来说，这里面很重要的就是要去掉水分，确保临床路径的安全有效，而且适应医保支付能力、群众的承受程度等等。我们认为，完全有可能用比较少的投入，按照成本效益的原则走出一条中国式的卫生发展道路。谢谢。
郭凤莲委员：前天下午听了张部长的报告之后感到非常受启发。通篇的报告就是农民。我是来自于农民队伍中的，也是生活在农民队伍中的，耳闻目睹的都是农民的心声。听了报告之后首先感到，中央政府和有关部委对现在医疗改革过程中农村现在存在的一些问题还是吃得很透的。再有，解决问题实施办法和措施也是很对头的，所以我感到非常感激。特别是今天上午与部委领导面对面的提问题，刚才委员们都讲了，也都提问题了，咱们面对面讲，我感到我的心里也越有底了。今天的主题是医药卫生改革，但是讲回来这个主题围绕的是什么？是农村基层医疗，所以我作为农民，首先表示感谢。我们国家实行新农合以来，我感到农民“看病难、看病贵”的问题得到了一定的缓解。因为农民的收入本来就不高，但是这个门槛开了以后，广大农民非常满意。但是在执行的过程中，确实也出现了不少的农民比较烦恼的问题，但是这个烦恼，我想政府会慢慢解决的。千头万绪、千差万别，一直不解的问题是什么呢？结合张主任的报告，我感觉现在的问题就是人才。我们下去也调研了，随着县域经济的发展，主要还是解决民生问题。提及民生问题的有几个大的工程，一个就是城乡统筹发展，农民进城住房有了很大的优惠条件，还有体育大广场、文化大广场，还有就是县城医院建设的问题，以及乡村医疗站的建设问题，现在放到县一级来讲，也是摆在了政府的首位来解决。但是我认为仍然不解的问题就是人才问题。随着城市条件的变化、经济发展、人民收入的提高，县级医生，特别是乡村医生相当匮乏，这个问题也是群众观众的问题，有了医院但是没有人。有的医院设备也是挺好挺高级的，但是没有高级全科医生在这里操作设备，所以老百姓进到医院以后也真正进不了这个门槛，关键就是人才问题。广大农村地区的医疗条件比较差，缺医少药的问题十分突出，乡村医生的身份待遇、养老保障以及后期发展的问题日益突出。我想问的是，有关部门想采取什么样的措施保障乡村医生的利益和保障机制。谢谢。
卫生部部长陈竺：
谢谢郭委员的问题，我本人也曾经在农村做过三年的乡村医生，所以您讲的问题我有切身体会。这支队伍不论在历史上还是在当前，可以说都是农村医疗三级卫生服务体系的网底，国务院高度重视这个问题，在医改当中这个“网底”不但不能破，而且需要进一步加强，主要指的就是乡村医生队伍的稳定和发展问题。目前比较突出的有三个方面的问题：第一，在基层医疗卫生机构实施基本药物零差率以后，乡村医生的压力比较大。乡镇卫生院都是零差率了，村卫生室如果不实行零差率，那么患者必然就不愿意去了，舍近求远的到乡镇去看病。有些村医也实行了零差率，但是收入就减少了。这是一个问题。第二，部分地区基本公共卫生服务在乡镇卫生院和村卫生室之间怎么样划分任务没有明确。据我们现在了解的情况，九类基本公共卫生服务，村医承担的任务大概占到40%。第三，村医反映比较突出的就是养老保险问题。针对这三个问题，我们拟采取以下措施：
第一，对村卫生室主要通过政府购买服务的方式进行合理补助，推动村医工作重点转到农村居民的健康管理上来，而不是靠卖药，特别是在公共卫生服务方面，现在已经建立起均等化服务费用机制。在这里，将任务和补贴结合在一起，制定具体的补助标准。
第二，随着新农合筹资水平的提高，我们将结合推进门诊统筹的工作，将符合条件的村卫生室提供的门诊服务列入新农合的报销范围。最近统计，全国1/3的卫生室已经纳入了新农合定点的范围。为了支持这项工作，刚才我已经提到，中央财政最近又拨款专门为中西部农村每个乡村医生配备电脑，加强健康档案的管理、付费管理等等。
第三，开展新农保地区，要积极将符合条件的乡村医生列入保险范围。目前北京、上海、江苏、陕西已经为村医建立了养老保险。
第四，对有条件的地区实行乡村一体化管理的村卫生室纳入国家基本药物制度的实施范围，由政府和新农合基金采取适当方式，对乡医因为实行零差率之后减少的收入给予合理的补偿。
第五，要下大力气提高乡村医生的服务能力。目前我国有63万多个村卫生室，100万以上的乡村医生。我们觉得在下一步的建设中要把政府的支持引导作用和集体、个人方面的力量统筹到一起去。
另外，您也提到了村医身份的问题。的确，我们在调研中有些村医跟我们说，以前和教师一起上的中专，一个上的是师范，一个上的是卫生学校，原来的民办老师都已经转正了，可是我们这么多年下来，还是一个这样的身份。所以我们认为，的确需要认真的研究、解决乡村医生队伍长远建设和可持续发展的问题。
