包卫发〔2011〕104号
各旗县区卫生局、稀土高新区社管局，市社区卫生服务管理中心：
经市卫生局研究同意，现将《包头市社区卫生服务机构建立家庭医生制度实施方案》印发给你们，请各单位按照各自职责，认真遵照执行。
二〇一一年四月二十七日
包头市社区卫生服务机构建立家庭医生制度实施方案
近年来，我市紧紧围绕医改“保基本，强基层，建机制”要求，不断完善社区卫生服务网络，推进社区卫生服务发展，组建了全科医生服务团队，为居民建立规范化健康档案，提供连续、规范的基本医疗和基本公共卫生服务，取得了良好的效果。为进一步推进我市社区卫生服务体系建设，深化社区卫生服务走进家庭，贴近居民，为居民提供更加主动、更个性化的社区卫生服务，特制定本实施方案。
一、指导思想
通过建立家庭医生制度，进一步转变社区卫生服务模式，明确社区卫生服务机构医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，强化社区医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现我市“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起居民健康“守门人”的职责。
二、工作目标
到2011年底，全市城镇家庭医生覆盖率达到90%以上，即城镇基本每个社区都确定有家庭医生提供服务；家庭医生的居民知晓率达到80%，即应有80%的社区居民知道其家庭医生的姓名、所在机构和能提供的服务内容；家庭医生利用率达到70%以上，即家庭医生为社区居民建立家庭规范化健康档案；家庭医生服务满意率达到80%以上，即指社区居民对其家庭医生提供服务的满意度。
到2012年底，全市城镇家庭医生覆盖率达到95%以上，家庭医生的居民知晓率达到90%，利用率达到80%以上，满意率达到85%以上。
三、家庭医生队伍建设
（一)组建家庭医生队伍。
家庭医生由社区卫生服务机构通过家庭医生考核的社区（全科)医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成，家庭医生原则上由具有执业医师资格、经过自治区级全科医学岗位培训的社区医生担任负责人，以社区（全科)医生为核心，组织团队其他家庭医生共同开展社区基本医疗和公共卫生服务工作。
（二)强化家庭医生理论水平。
家庭医生应具有运用全科知识理论工作能力，熟练掌握电脑操作能力，善于与居民沟通的能力，紧密依靠社区居委的能力。为加强家庭医生规范化服务能力，对家庭医生实施集中短期轮训制，考核合格上岗，不合格继续参加下一轮培训，直至考核合格。以培训社区卫生服务理念、服务规范、服务技能和健康管理知识为主要内容，强化家庭医生技能和适宜技术，提高家庭医生的业务素质和工作能力。与社区卫生服务机构合作的公立医院重点加强对家庭医生的继续教育工作，定期对家庭医生进行专业技能培训，并组织下派人员积极参与到家庭医生的工作中去，进行专业技能传、帮、带，不断提升家庭医生的能力，适应居民不断提升的健康需求。
四、工作内容和服务范围
（一)家庭医生工作内容。
2011年，家庭医生主要以建立居民规范化健康档案为基础，以残疾人、老年人、慢病患者、孕产妇和儿童等重点人群家庭为主要服务对象，对服务对象家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题。开展健康教育与健康促进，慢病的预防和控制，孕产妇、儿童和老年人的健康管理，预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务。
2012年，家庭医生逐步拓展服务人群和服务内容，针对辖区全部人群开展健康信息管理、健康知识传递、健康生活行为干预指导、以及健康服务与路径指引等公共卫生服务和基本医疗服务，引导居民建立社区卫生服务机构首诊制。
（二)家庭医生服务范围。
家庭医生以所服务区域社区诊断为依据，以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为重点服务对象，提供以下范围服务：
1.为居民建立以家庭为核心的规范化居民健康档案；
2.结合居民健康问题，提供形式多样、简明易懂的健康教育，开展健康指导，纠正居民不利健康的生活行为，综合实施社区居民健康教育与健康促进工作；
3.开展社区高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等慢病的发现、随访、指导和转诊管理工作；
4.提供家庭医生社区首诊服务、社区卫生服务机构与公立医院之间的双向转诊服务；
5.落实社区免疫规划、妇幼保健、精神卫生和传染病控制等公共卫生服务；
6.运用适宜的中西医药及技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，以及诊断明确、病情稳定的慢病规范化治疗；
7.协助上级卫生部门开展公共卫生突发事件应急处理；
8.视条件逐步提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。
五、服务方式
家庭医生在社区卫生服务中心和街道办事处的组织领导下，在社区居委会的协调参与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展社区卫生服务工作。
（一)开展家庭医生宣传。
在辖区社区居委会的配合下，积极争取社区物业管理部门的大力支持，允许家庭医生在每个小区、门栋设置家庭医生宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用社区义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生。
（二)建立家庭医生分片包户制。
根据社区卫生服务中心和站家庭医生组成情况、服务能力和服务区域的社区、家庭和居民数，对家庭医生的服务区域进行合理地分片（社区)、分小区（楼栋)、分家庭（居民)，确定家庭医生负责的户数，原则上每个家庭医生服务的居民数在2000人以内，并实现社区卫生服务中心（站)的家庭医生服务全覆盖。对户籍居民实施家庭医生健康管理包户制，即，家庭医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生服务承诺书。
（三)实施上门服务巡诊制。
家庭医生要根据自己所服务的家庭数量、健康需求合理地安排好在社区卫生服务机构的工作时间和到社区、到家庭的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于到社区工作日，原则上家庭医生每周到社区工作不得少于2次，每次不少于4小时。要认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入社区卫生服务信息系统。家庭医生上门服务要携带工作包，具体内容应根据实际需要配备相应的物品。
（四)建立家庭医生与居民的信息交流平台。
充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络和社区卫生服务信息网等信息交流平台构建家庭医生与居民的信息交流平台，家庭医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。
六、工作规范
家庭医生在开展入户服务时，必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带家庭医生工作包、通信工具和工作记录本，在指定的服务区域内开展相关的基本公共卫生服务和基本医疗服务工作。在社区巡诊、出诊过程中，注意确保工作人员的人身安全，发扬团队协作精神，至少两人开展上门服务。如遇有疑难、急重症或受社区诊疗条件限制,符合卫生行政部门双向转诊范围的病例，必须及时向上级医院转诊，并履行转诊手续。
家庭医生要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语，建立全方位，全过程“医患沟通制”。沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情病人的病情，愿为居民奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则坚持做到以下七个方面：
一个技巧：倾听的技巧，多听居民说几句，尽量让居民宣泄和倾诉，尽可能作出满意的解释。
二个掌握：掌握对接居民的健康状况；掌握常见病诊疗的基本知识。
三个留意：留意沟通对象的教育程度，情绪状态及沟通的感受；留意沟通对象对沟通的认知程度和对交流的期望值；留意居民家中老人、儿童、病人、残疾人及孕妇。
四个避免：避免使用刺激对方情绪的语言、语调、语句；避免压抑对方的情绪，刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不容易听懂的医学专业词汇；避免强求对方立即接受医护人员的意见。
五个主动：主动介绍；主动宣传；主动进行健康教育；主动解答疑问；主动沟通。
六个规范：上门行为规范；文明用语规范；礼仪着装规范；称呼规范；征询意见规范；道别规范。
七个声音：居民接待有问候声；自我介绍声；开门合作谢谢声；尊敬对方称呼声；问有合理解释声；工作不到位（或失误)道歉声；完成工作道别声。
七、绩效考评
各社区卫生服务机构要制定家庭医生考核奖惩措施，明确工作目标、工作内容和服务范围，按照服务数量、服务质量和居民满意度对家庭医生进行考核，实行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度，充分调动家庭医生的工作积极性。
各旗县区卫生局要明确辖区社区卫生服务机构家庭医生的服务区域，合理调整和安排家庭医生的服务家庭数，建立以家庭医生为绩效考核单位的绩效考核办法，将考核家庭医生的服务覆盖率、居民知晓率、利用率、满意率作为对社区卫生服务机构的重要考核指标，将家庭医生的考核结果与社区卫生服务机构的公共卫生经费补助、机构评先、负责人任期考核挂钩。
市卫生局将加大对家庭医生工作的考核，将家庭医生工作的开展纳入群众满意社区卫生服务机构考核中，采取定期与不定期抽查、半年工作检查与全年工作检查相结合的方式，对各旗县区落实家庭医生工作进行检查，将考核检查结果与社区公共卫生专项补助经费挂钩。市卫生局将各旗县区的家庭医生制度建设情况纳入对各旗县区卫生局的年度绩效考核目标体系，对工作开展好的旗县区卫生局给予绩效加分；对工作开展好的社区卫生服务机构基本公共卫生服务考核时给予加分；对工作任务完成好的家庭医生给予全市通报表彰。
八、保障措施
各旗县区卫生局要高度重视家庭医生制度建设，把开展家庭医生制度建设工作作为落实科学发展观，深化我市基层医疗卫生改革，提高为人民服务的宗旨意识，加强社区卫生服务内涵建设，打造社区卫生服务亮点特色的重要工作来抓。
一是要落实各社区卫生服务机构的家庭医生制度建设，积极争取政府有关部门、街道办事处、社区居委会对家庭医生的工作给予大力的帮助和支持，制订相关的保障政策，提高家庭医生的工资待遇，为家庭医生配备必须的交通、通讯工具，改善家庭医生的工作条件，争取在社区为家庭医生建立工作室，方便家庭医生到社区开展工作。
二是要通过建立区级家庭医生工作技术指导机构，为家庭医生提供组织管理、技术支持等保障；提供全区家庭医生进社区工作规范管理及适宜技术研究开发应用的保障；建立和完善微机管理服务体系，提供信息管理的保障。建立绩效工资挂钩的家庭医生服务质量考核体系，确定家庭医生经济收入基本标准、工作内容及质量标准，营造岗位竞争环境，要保证家庭医生的工作待遇，家庭医生的绩效考核不能与其创造的经济利益挂钩，家庭医生的收入与其工作量、质量、群众满意度相关，完成基本服务量给予基本工资，超额奖励，给予防寒、降温、交通等外勤补贴和通讯补助。优先考虑家庭医生的晋级、晋职和各类评先。
附件：家庭医生服务承诺书
附件：
家庭医生服务承诺书
尊敬的居民：
按照包头市市委、市政府的安排，为贯彻落实《包头市社区卫生服务机构建立家庭医生制度实施方案》，实现人人享有家庭医生的目标，促进基本公共卫生服务逐步均等化。我社区卫生服务中心（站)按区域范围、分片包干的办法，为辖区居民配备家庭医生，提供的基本公共卫生服务和基本医疗服务，内容如下：
1.为居民建立以家庭为核心的规范化居民健康档案；
2.结合居民健康问题，提供形式多样、简明易懂的健康教育，开展健康指导，纠正不利健康的生活行为，综合实施社区居民健康教育与健康促进工作；
3.开展社区高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等慢性病的发现、随访、指导和转诊管理工作；
4.提供家庭医生社区首诊服务、社区卫生服务机构与公立医院之间的双向转诊服务；
5.落实社区免疫规划、妇幼保健、精神卫生和传染病控制等公共卫生服务；
6.运用适宜的中西医药及技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，以及诊断明确、病情稳定的慢性病规范化治疗；
7.协助上级卫生部门开展公共卫生突发事件应急处理；
8.视条件逐步提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。
您的健康是我们的责任，我们是您的健康监护人。
家庭医生姓名： 、
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家庭医生签字： 、
年 月 日
机构名称： 社区卫生服务（中心/站)
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