阜康市中心卫生院考核标准(卫生院医院管理年评价指标)

检查内容

考核内容

评分标准

实得分

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1、疾病预防控制工作（10分)

防病工作考核标准

以疾病预防控制检查结果为依据，按比例核分

2、妇幼保健工作（10分)

妇幼保健工作考核标准

以妇幼保健工作检查结果为依据，按比例核分

3、合作医疗工作（10分)

合作医疗工作考核标准

以合作医疗工作考核结果为依据，按比例核分

4、组织管理与依法执业（12分)

4.1行政、业务政治思想等工作领导分工明确，有长远发展规划、年度计划、院长任期三年规划和医护人员培训进修计划，将中医中药工作纳入本院发展规划

4.2结合医院实际制定切实可行的规章制度，必备制度齐全，汇编成册，适时更新，包括医院工作制度、首诊负责制度、医师查房制度、护理制度、人事制度、财务制度、人员岗位责任制度、医院感染管理制度、病历书写规范与管理制度、交接办制度、继续医学教育管理制度、疑难病人讨论制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、转诊制度、查对制度等；各项技术操作规程齐全；卫生重点工作由医院主要领导亲自负责，分工明确，按期落实到位；有健全的会议制度并落实到位

查阅制度目录，了解制度是否齐全，重要制度缺一项扣0.5分，未汇编成册扣1分；听情况介绍，查制度落实情况，抽查工作人员对制度的掌握，一人未掌握扣0.5分；查看各项重点工作的安排落实情况，未安排落实扣1分；查阅会议记录，会议形成的决议是否组织安排落实，有一项决议未落实扣1分

4.3严格执行《执业医师法》、《乡村医生管理条例》、《母婴保健法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《医疗广告管理办法》等法律、法规；医疗机构执业许可证是否明示，定期校验，按核准科目执业，及时办理相应变更手续，严禁科室出租、承包与企业合作；医务人员是否按规定办理注册、变更手续，医务人员按核准执业范围执业，未取得执业助理医师证书及护士上岗证的人员不得单独执业，或者出具医学证明，从业人员挂牌上岗

问卷考核或现场提问医务人员的掌握情况，一人不及格扣1分；现场查看，超诊疗科目一项扣1分，未按时校验扣0.5分，未变更扣0.5分；查阅医院合同及相关资料，有出租、承包科室扣2分；查看人员花名册、处方、病历、科室值班表等，使用一名非卫生技术人员扣2分，一人示按时办理相关手续扣1分

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考核内容

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4.4成立医疗质量纠纷管理小组，正确接待处理医疗纠纷，建立医疗差错登记本，制定医疗纠纷责任追究制，杜绝医疗事故的发生，控制医疗纠纷投诉的发生，对发生的医疗事故及时上报，并总结经验，有效预防医疗事故的发生

无管理小组扣1分，有纠纷投诉而无记录、无讨论及处理结果记录的发现一例扣1分；对医疗事故未定期分析扣1分，未及时上报扣1分，发生一起医疗事故扣2分

5、护理部门（13分)

5.1护理工作实行院长领导下的护士长负责制，护理各项制度及工作制度健全，如查对制度、交接班制度、消毒隔离制度、分级护理制度、抢救室工作制度、差错事故登记报告制度、护理质量管理制度、给药制度等；制定护理年度计划，有半年及年终总结，护理工作有检查、有评估、有改进措施，各项资料登记齐全，有护理业务查房，强化“三基三严”培训考核，各项消毒登记、差错事故登记、护理文书记录齐全，如体温单、住院单、一般护理记录、危重患者记录、手术护理记录等

制度缺一项扣1分，随机抽查护理人员核心制度的掌握情况，一人不熟练扣1分；护理工作计划完成率低于85%，每降低一个百分点扣0.5分；抽查各项资料的记录，缺一项扣1分，抽查护理文书40份，有一份纪录不全或不规范扣0.5分，查有无“三基三严”训练记录，无试卷或原始资料扣1分，抽取1名护士考护理技术操作，60分合格，不合格扣2分

5.2护理文书各项内容记录完成、规范，认真填写各种表格，各项记录无涂改；执行医嘱时正确签署执行日期、时间、姓名、粘贴单排列整齐，位置准确；手术记录中应有术前、术后物品清点记录，对围产期手术患者危重患者护理记录及时准确；各类药品管理规范，分类放置、标识统一醒目、特殊药品存放符合要求，急救药品齐全，定位摆放整齐，完好率达100%

查阅护理记录单、体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录等，有一项不符合要求扣0.5分；药品管理一项不符合要求扣0.5分，急救药品不全扣2分，有过期药品扣1分，急救药品与其他药品混放扣1分

5.3严格执行消毒隔离制度：治疗室清洁区、污染区分区明确，有流动水洗手设施，清洁与污染物品分开放置；一人一针一管一带执行率100%；体温表浸泡消毒、液面盖过体温表，盒上表明更换日期；无菌药品有专柜，有灭菌日期；废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内，进行初步消毒；氧气湿化瓶及连接皮管每周消毒一次；各类消毒登记内容齐全；医疗废物分类存放，专人管理

医疗废物的分类收集、消毒毁形、暂时存在和处理符合要求，随机抽查，有一项不达标扣0.5分

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5.4注射室质量管理：室内清洁，治疗盘、桌面清洁；无菌物品按规定存放，标签醒目，字迹清楚；物品无积压、无过期变质；认真执行“三查七对”；青霉素皮试液时间不超过4小时；抽取的药液、开启的静脉输入液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶液超过24小时不得使用，注明开启时间；非一次性盛放碘酒、酒精等皮试消毒剂容器每周灭菌2次，持物钳干性存放，消毒符合规范。无菌物品、贮槽、敷料缸等经打开，24小时内使用

随机抽查，有一项不达标扣0.5分

5.5手术室质量管理：手术制度健全，有意外事件应急预案，急救药品齐全；严格执行门关、鞋关、更衣关；严格无菌区、清洁区、污染区，三区划分明确，标志明确，符合功能流程；手术器械、仪器、物品齐全，并达到消毒灭菌要求，保证使用。

供应室质量管理：布局合理，严格划分污染区、清洁区，无菌路线不逆行；有岗位责任制，提供的灭菌物品标识齐全，无过期药品，存放符合要求；高压蒸气灭菌使用物理或化学指示剂检测记录

手术器具及物品须一人一用一灭菌，使用有效期内、标识齐全的无菌包，现场抽查，一项未达标扣0.5分。随机抽查灭菌物品，有一项不符合标准扣0.5分

6、门诊

(9分)

门诊布局合理，科室标识规范醒目，各诊室有流动水洗手设施，有必备诊疗用品，有痰盂，有禁烟标识，有医师岗位责任制、首诊负责制等相关制度，室内卫生整洁，物品摆放整齐；有就诊流程示意图，有药品价格及服务项目收费公示栏，各科室有门诊病人登记日志，工作人员穿工作服，挂牌上岗；门诊处方质量管理：书写规范，内容完整；处方质量门诊合格率≥98%

实地查看，有一处不符合要求扣0.5分，有制度未落实扣1分；公开收费标准便于适时更新，与实际相符，随机抽查，有一项不符合扣0.5分，门诊日志登记内容不全、不规范发现一处扣0.5分；抽查50张处方，有一项不符合要求扣0.5分；随机抽查10份病历，有一项不符合要求扣0.5分，用医学术语直接当主诉扣0.5分

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7、医技科室（5分)

科室管理制度健全，并落实到位，有差错事故登记本，3000元以上设备有档案，建立设备卡帐；各种仪器证照齐全，有操作规程，新仪器在使用前必须进行全面检测，合格后方可用于临床分析，指定专人管理，5000元以上设备有运行记录，有保养维护记录，淘汰不合格的设备与试剂，恒温仪器每日有温度记录；各种仪器使用率、完好率≥90%，B超检查阳性率≥30%，X光机（200mA)以上检查阳性率≥50%，X光机摄片甲级率≥30%，废片率≤5%；检验报告及医学诊断报告书写项目齐全，字迹端正，诊断用语规范；放射科技术要求：胃肠钡餐检查、透视拍片符合要求；医学影像检查要为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件；诊断符合率（与手术对照)定位诊断符合率≥80%

每缺一项扣0.5分，随机抽查恒温箱记录，一台仪器无记录扣0.5分，查新仪器检查合格记录，一台仪器无记录扣0.5分

8、药剂科管理（5分)

药房有工作人员岗位责任制，各项工作制度、操作规程齐全，有事故差错登记本，药库整洁，物品摆放整齐，有标签，有限期药品一览表，在醒目处张贴；药品做到分类存放，并注意避光防潮，通风，防鼠，危险性药品注意安全，单独存放，无假药、劣药、过期药品；药剂人员能熟练掌握常用药品用法等，能正确识别药品外包装上的各种标识，《药品处方集》医务人员人手一册；药库管理做到采购、管帐、管物人员分开，库存药品帐物相符，入库有验收记录，出库药品手续齐全，报损药品率≤0.4%，药库、药房定期盘存（全年不少于两次)，组织学习《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规；坚持抗菌药物分级使用；加强处方审核，对规定必须做皮试的药物处方需有医师注明，核查处方书写是否规范，对超剂量使用芗是否注明原因并再次签名；麻醉药品、第一类精神药品管理及处方开具按要求执行，麻醉药品做到“五专”管理

缺一项制度扣0.5分，提问工作人员对制度、职责掌握情况，一人不知扣0.5分，事故差错登记本记录不规范扣0.5分；查看药品摆放不符合标准，药剂人员未能熟练找到所需药品，扣0.5分；查看各项法律法规及相应文件齐全，并有学习记录，缺一项扣0.5分，抽查10份住院病历，检查用药是否合理，包括：用药适应症是否明确、应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否重复用药，具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定，有违反扣2分，1份病历不合格扣1分；抽查100张处方，抗菌药物使用率≤50%，无滥用激素

9、病房管理及急诊能力建设(10分)

9.1各项规章制度齐全，并落实到位建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责；氧气湿化瓶、引流瓶等消毒符合率≤7%；无菌手术切口感染率≤1%、病床使用率≥60%、病床周转次数≥32次、平均住院日≤7天、住院病案甲级率≥80%、麻醉死亡率≤0.2%、抢救物品完好率达到100%、住院病人尤其是手术病人验血血型必须达到100%

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9.2加强产科和急诊救治的能力建设，做到专业设置，人员配备合理，急诊值班医师必须是具备执业资格人员，抢救设备设施齐全、完好，产科和急诊救治人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。提高高危孕妇和急危重症患者抢救成功率。急诊抢救病人到医院后必须5分钟内开展抢救工作，急救医务人员、急救物品5分钟内到位

一项未达标扣0.5分；急诊室必备的急救设备（氧气瓶、洗胃机、吸引器等)及急救药品配备完好率为100%，一项未达到标准扣1分；院内急危重患者抢救成功率≥75%，每低5%扣0.2分

10、创建平安医院，优化执业环境（5分)

开展安全教育工作，树立安全意识，每季度不少于2次安全检查，包括医疗安全、食品卫生安全、消防安全、用电安全、设备安全、治安防范检查，制定医疗纠纷处理机制，对安全重点岗位工作人员加强培训，建立医疗事故、重大医疗过失行为上报制度，建立医疗事故、纠纷应急处理预案及突发公共卫生事件应急预案，确保医院正常医疗秩序，定期召开安全会议，及时发现问题，制定整改措施；诊疗场所整洁，院容院貌清洁卫生，卫生间干净、清洁、无味、防漏，方便老年人、残疾人使用

查看记录，提问医务人员对安全知晓率；查看安全设施，缺一项或一项设施存在安全隐患扣1分

11、增进医患沟通，构建和谐的医患关系（5分)

自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权，服务态度良好，服务用语规范，符合《自治区医疗服务文明规范用语》的规定，杜绝生、冷、硬、顶、推现象；建立医患沟通制度，增强医患感情交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果；完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉，采取多种方式收集患者意见，及时改进工作，定期收集病人对卫生院的服务意见，并及时改进，有满意度调查表；加强医院文化建设，强高忠诚的服务精神和服务文化

核查住院患者病历，是否有知情同意签字，缺一项扣0.5分；复印出院病历或现场问卷调查，满意度低于90%扣1分，低于85%扣3分；走访患者，至少走访3名少数民族患者，了解护理人员为患者提供科学的饮食、起居、用药指导，视情况扣分；查看投诉箱开启记录及意见处理登记，一件未及时处理扣1分；提问医院工作人员“八荣八耻”、“医务人员十不准”内容掌握情况，一人不知扣0.5分

12、财务管理（6分)

财务管理考核标准

以财政考核结果为据，按比例核分