问卷编号_________________________ |
回答 | |
1 |
基础资料 |
|
1.1 |
地区: 省 市 县(区 ) 街道社区卫生服务中心 |
— |
1.2 |
档案编号 |
— |
1.3 |
姓名 |
— |
1.4 |
性别 ①男 ②女 |
|
1.5 |
联系方式: |
|
2 |
居民健康档案联系情况 |
|
2.1 |
回答问题者与核查对象的关系:
①本人②家属③其他( ) ④未联系上(结束问卷,作为失访) |
|
2.2 |
您个人/核查对象有居民健康档案吗? |
|
①有健康档案②记不清或不了解(结束问卷,作为失访)
③没有健康档案(视为不真实,结束问卷) |
||
2.3 |
您知道自己/核查对象,在过去一年内接受社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗?
①知道 ②记不清或不了解(结束问卷,作为失访) |
|
2.4 |
居民健康档案是否失访①失访(结束问卷) ②不失访(转入真实性核查) |
|
3 |
居民健康档案真实性核查 |
|
3.1 |
与健康档案中的各项体检记录不符的内容
(根据档案记录选择核实,有1项与记录不符,即为不真实) |
|
①测量血压②进行心、肺等检查 ③生活方式(吸烟、饮酒情况)
④疾病用药情况 |
||
3.2 |
这些体检服务是免费的吗 |
|
①是 ②不是(收费金额及原因:) |
||
3.3 |
居民健康档案是否真实①真实②不真实 |
|
4 |
居民健康档案合格性核查 |
|
4.1 |
健康管理档案相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范》要求 |
|
①是②否(视为不合格) |
||
4.2 |
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格) |
|
①性别 ②出生日期 ③联系人电话 ④血型
⑤药物过敏史 ⑥既往史⑦家族史 ⑧残疾情况 |
||
4.3 |
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。) |
|
①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式⑤脏器功能 ⑥查体 ⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导 |
||
4.4 |
居民健康档案记录是否合格①合格 ②不合格 |
|
考核人(签字): 考核时间: |
问卷序号 |
回答 | |
1 |
基础资料 |
|
1.1 |
地区: 省 市 县/区 乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室) |
— |
1.2 |
档案编号 |
— |
1.3 |
儿童姓名 |
— |
1.4 |
性别 ①男 ②女 |
|
1.5 |
儿童年龄为:月 |
|
1.6 |
联系方式 |
— |
2 |
儿童系统健康管理档案规范性核查 |
|
2.1 |
健康管理档案相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范》要求 |
|
①是②否(视为不规范) |
||
2.2 |
是否按浙江省儿童健康管理服务规范要求,按儿童年龄完成相应的健康管理频次 |
|
①是②否(视为不规范) |
||
2.3 |
最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选。根据记录表核查,3项及以上空项、漏项或错项为不规范。) |
|
①随访日期 ②体重 ③身长④听力(规范未要求的儿童不查)
⑤血常规(规范未要求的儿童不查)
⑥户外活动情况(新生儿、3~6岁儿童不查)⑦发育评估(新生儿、3~6岁儿童不查)
⑧患病情况(新生儿不查) ⑨转诊建议 ⑩健康指导⑾随访医生签名 |
||
2.4 |
儿童系统健康管理是否规范 ①规范 ②不规范 |
|
考核人(签字): 考核时间: |
问卷序号 |
回答 | |
1 |
基础资料 |
|
1.1 |
地区: 省 市 县/区 乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室) |
— |
1.2 |
档案编号 |
— |
1.3 |
姓名 |
— |
1.4 |
性别 ②女 |
|
1.5 |
分娩时间: 年 月 日 |
|
1.6 |
联系方式 |
— |
2 |
孕产妇产后访视管理档案规范性核查 |
|
2.1 |
健康管理档案相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范》要求 |
|
①是②否(视为不规范) |
||
2.2 |
是否按孕产妇健康管理服务规范的要求,在产后28天内进行了产后访视 |
|
①是②否(视为不规范) |
||
2.3 |
“产后访视记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选。根据记录表核查,3项及以上空项、漏项或错项为不规范。) |
|
①随访日期 ②体温 ③一般健康状况④一般心理状况
⑤血压⑥乳房、恶露、子宫、伤口情况⑦分类 ⑧指导
⑨转诊⑩随访医生签名 |
||
2.4 |
孕产妇产后访视管理是否规范①规范 ②不规范 |
|
考核人(签字): 考核时间: |
问卷编号____________ |
回答 | |
1 |
基础资料 |
|
1.1 |
地区: 省 市 县(区)街道社区卫生服务中心 |
— |
1.2 |
档案编号 |
— |
1.3 |
姓名 |
— |
1.4 |
性别 ①男 ②女 |
|
1.5 |
联系方式 |
— |
2 |
老年人健康体检记录完整性核查 |
|
2.1 |
健康体检表相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范》要求 |
|
①是②否(视为不完整) |
||
2.2 |
是否有健康体检中的辅助检查化验单(原件或复印件) |
|
①有②没有(视为不完整) |
||
2.3 |
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压、空腹血糖任一项未填,为不规范。) |
|
①症状 ②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估
⑤生活方式⑥视力、听力和运动功能⑦心、肺、腹部检查 ⑧空腹血糖
⑨血常规和尿常规 ⑩肝功能和肾功能 ⑾血脂 ⑿心电图
⒀主要用药情况 ⒁健康评价 ⒂健康指导 |
||
2.4 |
老年人健康体检记录是否完整 ①完整 ②不完整 |
|
考核人(签字): 考核时间: |
问卷编号______________________ |
回答 | |
1 |
基础资料 |
|
1.1 |
地区: 省 市 县(区)街道社区卫生服务中心 |
— |
1.2 |
档案编号 |
— |
1.3 |
姓名 |
— |
1.4 |
性别 ①男 ②女 |
|
1.5 |
联系方式 |
— |
1.6 |
患病情况①高血压 ②高血压和糖尿病 ③其他 |
|
2 |
高血压患者健康管理档案联系情况 |
|
2.1 |
回答问题者与核查对象的关系: |
|
①本人②家属③其他( )④未联系上(结束问卷,作为失访) |
||
2.2 |
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗? |
|
①高血压 ②高血压和糖尿病 ③不知道(结束问卷,作为失访) |
||
2.3 |
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗?
(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均结束问卷,作为失访) |
|
①了解/记得 ②不了解/不记得健康体检情况 ③不了解/不记得面对面随访情况 |
||
2.4 |
高血压患者健康管理档案是否失访①失访(结束问卷) ②不失访(转入真实性核查) |
|
3 |
高血压患者健康管理档案真实性核查 |
|
3.1 |
您2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗? |
|
①接受过②没有,与健康体检记录相符(跳转到3.3)
③没有,与健康体检记录不符(视为不真实) |
||
3.2 |
体检服务是免费的吗?(跳转到3.4) |
|
①是 ②不是(收费金额及原因: ) |
||
3.3 |
没做体检的原因是:①没接到通知②没时间 ③没必要④其他 |
|
3.4 |
您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗?(与档案记录不符,视为不真实)①接受过②没有,与记录相符(跳转到3.6) ③没有,与记录不符(视为不真实) |
|
3.5 |
与2013年最近1次随访记录不符的服务
(可多选。根据档案记录核实,其中有1项与记录不符,即为不真实) |
|
①询问症状 ②测量血压 ③询问用药情况⑤提供生活方式指导 |
||
3.6 |
高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实 |
|
4 |
高血压患者健康管理档案规范性核查 |
|
4.1 |
健康管理档案相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范》要求 ①是②否(视为不规范) |
|
4.2 |
2013年健康体检记录(可多选,除①以外,出现下列任一种情况均视为不规范) |
|
①有 ②有,未测量血压 ③有,现存主要健康问题未填写 ④有,健康评价错误 ⑤有,危险因素控制不正确 ⑥2013年没有体检 |
||
4.3 |
2013年记录中面对面随访次数(除①以外,出现下列任一种情况均视为不规范) |
|
①达到全省规范要求次数②没有达到全省规范要求次数
③没有随访 |
||
4.4 |
2013年最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压值未填为不规范。) |
|
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性
⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧转诊⑨随访医生签名 |
||
4.5 |
2013年随访记录中,对连续两次血压控制不满意的患者是否按规范要求建议转诊①是②否(视为不规范) |
|
4.6 |
2013年最近1次随访记录中患者血压值是(mmHg): |
|
4.7 |
高血压患者健康管理档案是否规范①规范 ②不规范 |
|
4.8 |
2013年最近一次随访血压是否达标①是②否 |
|
5 |
被服务对象满意度调查情况(①满意 ②一般③不满意) |
|
考核人(签字): 考核时间: |
问卷序号 |
回答 | |
1 |
基础资料 |
|
1.1 |
地区: 省 市 县/区 乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室) |
— |
1.2 |
档案编号 |
— |
1.3 |
姓名 |
— |
1.4 |
性别 ①男 ②女 |
|
1.5 |
联系方式 |
— |
1.6 |
患病情况 ①糖尿病 ②糖尿病和高血压③其他 |
|
2 |
糖尿病患者健康管理档案联系情况 |
|
2.1 |
回答问题者与核查对象的关系:
①本人②家属 ③其他( ) ④未联系上(结束问卷,作为失访) |
|
2.2 |
您知道自己/核查对象患有什么疾病吗? |
|
①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③不知道(结束问卷,作为失访) |
||
2.3 |
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗?
(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均结束问卷,作为失访) |
|
①了解/记得 ②不了解/不记得健康体检情况 ③不了解/不记得面对面随访情况 |
||
2.4 |
糖尿病患者健康管理档案是否失访 ①失访(结束问卷) ②不失访(转入真实性核查) |
|
3 |
糖尿病患者健康管理档案真实性核查 |
|
3.1 |
您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗? |
|
①接受过 ②没有,与健康体检记录相符(跳转到3.3)
③没有,与健康体检记录不符(视为不真实) |
||
3.2 |
体检服务是免费的吗?(跳转到3.4) |
|
①是②不是(收费金额及原因: ) |
||
3.3 |
没做体检的原因是 |
|
①没接到通知②没时间 ③没必要④其他 |
||
3.4 |
您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗?(与档案记录不符,视为不真实) |
|
①接受过②没有,与记录相符(跳转到3.6)③没有,与记录不符(视为不真实) |
||
3.5 |
与2013年最后1次随访记录不符的服务
(可多选。根据档案记录核实,有1项与记录不符,即为不真实) |
|
①询问症状②测量空腹血糖③测量血压④询问用药情况⑤询问饮食情况 |
||
3.6 |
糖尿病患者健康管理档案是否真实①真实②不真实 ③失访 |
|
4 |
糖尿病患者健康管理档案规范性核查 |
|
4.1 |
健康管理档案相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范》要求 |
|
①是②否(视为不规范) |
||
4.2 |
2013年健康体检记录(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均视为不规范) |
|
①有②有,未测量血压③有,未测量空腹血糖 ④有,现存主要健康问题未填写⑤有,健康评价错误⑥有,危险因素控制不正确⑦有,足背动脉搏动未测⑧2013年没有体检 |
||
4.3 |
2013年记录中面对面随访次数 |
|
①达到全省规范要求次数
②没有达到全省规范要求次数(视为不规范)③没有随访(视为不规范) |
||
4.4 |
2013年最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或空腹血糖值未填为不规范。) |
|
①随访日期 ②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导 ⑦服药依从性 ⑧此次随访分类 ⑨用药情况 ⑩转诊 ⑾随访医生签名 |
||
4.5 |
2013年随访记录中,对连续两次血糖控制不满意的患者是否按规范要求建议转诊? |
|
①是②否(视为不规范) |
||
4.6 |
2013年最近1次随访记录中患者空腹血糖值是(mmol/L): |
|
4.7 |
糖尿病患者健康管理档案是否规范 ①规范 ②不规范 |
|
4.8 |
2013年最近一次随访空腹血糖是否达标①是②否 |
|
考核人(签字): 考核时间: |
问卷序号:__________________ |
回答 | |
1 |
基础资料 |
|
1.1 |
地区: 省 市 县(区 ) 街道社区卫生服务中心 |
— |
1.2 |
档案编号 |
— |
1.3 |
性别 ①男 ②女 |
|
2 |
重性精神疾病患者规范管理档案规范性核查 |
|
2.1 |
健康管理档案相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求 |
|
①是②否(视为不规范) |
||
2.2 |
患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目:
(可多选,3项及以上空项、漏项或错项为不规范) |
|
①监护人姓名、电话②知情同意 ③既往主要症状④既往治疗情况
⑤诊断情况⑥治疗效果 ⑦对家庭社会的影响 ⑧关锁情况
⑨经济状况 ⑩专科医生意见⑾医生签字 |
||
2.3 |
2013年健康体检记录 |
|
①有②没有,并注明原因(跳转到3.5)③没有,且未说明原因(视为不规范) |
||
2.4 |
2013年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目(未做辅助检查项目需注明原因)(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压、血糖任一项未填,为不规范。) |
|
①症状 ②体重③血压 ④血糖⑤一般体格检查
⑥血常规(含白细胞分类) ⑦转氨酶⑧心电图 ⑨用药情况 |
||
2.5 |
2013年记录中随访次数 |
|
①达到全省规范要求次数
②没有达到全省规范要求次数(视为不规范)③没有随访(视为不规范) |
||
2.6 |
2013年最近1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目:
(可多选,4项及以上空项、漏项或错项,为不规范) |
|
①随访日期 ②危险性分级 ③症状 ④自知力 ⑤睡眠情况和饮食情况 ⑥社会功能情况⑦患病对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨住院情况 ⑩实验室检查 ⑾服药依从性和药物不良反应 ⑿治疗效果⒀转诊 ⒁用药情况 ⒂康复措施 ⒃随访分类 ⒄随访医生签名 |
||
2.7 |
对判断病情不稳定患者,是否按照国家规范要求转诊? |
|
①是②否(视为不规范) |
||
2.8 |
没进行随访管理的原因是 |
|
①不知道②没时间③技术不够 ④患者或患者家属拒绝 ⑤其他( ) |
||
2.9 |
重性精神疾病患者健康管理是否规范 ①规范②不规范 |
|
考核人(签字): 考核时间: |