医疗机构名称: | |||||||
医疗机构地址: | |||||||
所有制形式:(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它 ( ) | |||||||
服务方式: | 医疗用房面积 | ||||||
设置单位: | |||||||
法定代表人姓名: | 联系电话 | ||||||
主要负责人姓名: | 联系电话 | ||||||
现从业人员情况 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 学历 | 持何种执业证 | 执业范围 | 执业证书编号 |
设置单位(个人)意见: 申请日期 签字(盖章) | |||||||
初审意见: 经办人签字: 日期 | |||||||
市卫生和计划生育局审核意见: 审核人签字 日期 单位盖章 |