求 诊 表
1、请详细填写下列条目——
名字：
梁永根 性别：
男
生辰：19
60 籍贯： 广西
都安
婚否：
已婚 职业:
下岗工人
身高：
1米7 体重：
57公斤 腰围：
2尺2 肤色：
白 主要症状：现在头晕，
头痛很厉害，
腹痛 眼睛变黄 尿黄。曾经得过胆管癌，诊断只能活2个月，通过中医治愈。 发病经过：
曾有过脑血痊，胃炎，肺炎，胆管癌。出过一次车祸导致两根肋骨断
西医病名：
是否长期用过激素：无
是否大量用过消炎药：无
是否做过内脏手术：无
2、请选择下列部位身体状态（将有的状态打勾)——
脉：对不起，不会摸脉
面（
白)：
眼（
有血丝)：
眼睛还有点黄 齿（
有缝，齿痛，无力)
目（
干涩，
左，右)：
鼻（
流涕，
左孔，右孔)：
咽（
干，
痛，吞咽困难)：
腹（
硬)：
头（
痛，晕，昏，沉重)：
手（
热，干，左，右)：
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)——
饮（
喜甜)：
食（
多，喜粥)：
睡眠（
少，)：
大便（
湿，一日一次，)：
小便（
多，次数多)：
4、请回答身体经常有如下哪些症状——
（
发热，出汗，怕冷，怕风，咳，气短，
有痰，打嗝，烦躁，头重脚轻，)
有时站起来觉得头晕，眼睛花
5、七情何者为重——
（
愤怒，忧郁，思虑)
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茯苓18
桂枝12
白术12炙
甘草10两剂
－－－－－－－－－－－玄阳 19:17:14
你越南那边有朋友吗？
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苓桂术甘汤,很好,版主擅长于用经方.丁亥之岁厥阴风木司天,少阳相火在泉.余以为稍佐和解少阳之剂更妙.
