四圣心源:同一方药效迥异是附子排病反应还是附子变了性？

去年一人时常腰疼，头懵，记忆力自觉减退，房室过后诸症加重，畏冷，不喜引水，舌淡胖苔滑，脉弦大有革象，我处方如下：制附片10克，茯苓15泽泻15，桂枝10炙甘草6干姜15熟地枸杞各15克，诸药同煎（附子用量不大没有先煎)病人服两副感觉大有减轻，精神大有好转，不欲再服！过年前几天我也出现腰疼，精神不振，房室后更甚，我属虚寒体质，湿邪重，正合黄师水土寒湿乙木不生，郁冲肾府而致腰疼之理论，房室后痛甚，肾精亦虚，近期又看了火神派部分书籍，于是改上方如下：制附片20克，干姜10炙甘草6茯苓泽泻各15桂枝15熟地枸杞各15，砂仁10克，附片先煎一个小时，纳诸药，一剂下去，无感觉，二剂之后，反而感觉肠胃不舒，想拉肚子，我傻眼了，不可能啊，虽干姜减了5克，可是附子加了10克，又加了砂仁，咋会拉肚子？是我用熟地枸杞之故？我拿出没煎的黑附片，色黑如煤，表面有盐漬样附着，拿小指甲大小附子嚼，三四分钟后舌尖微麻，并无热感，味略苦涩！啥原因？附子是假的还是正常排病反应？还是我用药不对症？搞不懂！再细思之，现之附子炮制太过是一，熟地之类原来九蒸九晒，其苦寒之性已除，性温润，而现在熟地恐怕做到九蒸的很难找到吧？现在熟地性味和景岳所用熟地估计已有较大差别！景岳很多方剂都以熟地为君，大补元煎，温中饮右归之类，用之于虚、损、寒，自述效如神！是我用熟地枸杞之故？搞不懂！请大家教我！
－－－－－－－－－－－1. 熟地枸杞这些补水养血之品远没有黄师书中所说的这么可怕。除非中土阳衰到了极处，否则一点点熟地枸杞，根本不可能引起腹泻。我用生熟二地，若是立为君药，通常用到30g甚至50g，从无一人反映有腹泻什么的，反而多有用了大剂量地黄后胃纳渐开饮食渐增者。

2. 头懵不喜饮水舌淡胖苔滑确为体内水湿较盛之象。然兄台自己的情况描述不太详细，仅笼统说了“虚寒体质，湿邪重”，没描述更多的寒湿的客观指征。若果为寒湿，以温燥水土为主，熟地枸杞可暂不加，否则易腻湿邪。治病分个先后层次，待寒湿除去七八成，诸症俱减而渐喜饮水之后，再减去温阳燥湿诸药，以益气养血填精益髓为治以固其本。

3. 拉肚子或为寒湿排出之反映，要区别是排病反应还是副作用，关键看是拉了两三次即停、精神振作，还是久泄不止，越拉越疲惫越不舒服。

4. 我治病若是用药无效，通常从自身辩证不准、用药不确考虑，而不会考虑什么药材的品质如何、药效优劣。附子若用之得当，三五克十数克即可建大功。若用到30克仍不知，那多半都是辩证有问题。说句不中听的话，现在很多医生动不动附子用到一两百克，若无效，一概归因于药材质量，这些都是庸医之陋习，大便大不出怪马桶不好（此话非是针对楼主，实是见得多了有感而发，请见谅)
对于自以为辩证无误而用药不效的案子，我会暂且搁置，等到数月半年之后，读了更多的书，有了更多的领悟，此时回过头来看那些不效的案例，自然会明白不是药材不好，而是当时功力尚浅、认识不够所致。

－－－－－－－－－－－谢谢兄台的分析和帮助！谢谢！我一向体质偏寒湿，消化能力也可，无腹胀纳呆的情况，但是不喜饮水，有时几天不饮亦不渴，不能饮冷，不能受凉，否则会呕吐！甚者前年有一晚上天气突转冷，白天感觉反胃，看了一下舌苔，苔浅黑而润，回家买了一只鸡，放了半斤生姜，喝了一大锅汤，舌苔才转过来（可能夏天喝啤酒过度伤及脾阳天冷发作)！大便溏，小便时清时黄，现在舌胖嫩苔白腻！脉关尺弦大，寸弱！房室稍频则腰疼。想着快过年了，调理一下吧！用上方两幅，腹泻！停药后症状减轻！我用上方之意：四逆温肾阳，茯苓泽泻炙甘草砂仁培土利湿开郁，桂枝升达，加熟地枸杞补精填髓之意！兄台据我情况分析一下当如何加减，或改何方更为周全！上方我服后没有一点小腹发热的感觉！
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听兄长一席话，受益匪浅，如果医界都能像兄长一样敞开心扉，交流经验，中医复兴，指日可待！
－－－－－－－－－－－“虚寒体质，湿邪重，
泽泻各15桂枝15熟地枸杞各15，
泽泻虽祛湿，但用量大，泄肾火，虚寒体质，房劳之后尤不宜。
熟地滋腻，湿邪重，也不宜大量（相对于干姜)。枸杞也是如此。
所用药方，阳药应该量大于阴药，而不应该相反。

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 xiaodiega 于 2012/1/28 19:43 编辑 www.med126.com/rencai/

回复 月儿弯弯照苍窘 的帖子

我也没有太多意见。网诊这东西没见到人不靠谱。但个人以为四逆汤在仲景书中是用来救治真阳衰微之急症重症的，现在受火神派影响，四逆汤多多少少有点滥用、泛化使用、且被神化了。实际上对于慢性虚劳，精血亏虚为本阳用不足为标的，四逆的路子效果往往并不好，不如从八味丸加减，甚至八珍汤加减亦可，以少量温燥温通行散之品配于大剂养精血之药之中。当然若湿邪之标证甚重，可先化去湿浊，再行温补。在化湿方面，苓泽之渗利仅代表了其中的一个路子，温病派在湿病辨证论治方面经验宏富，甚是可师可法。


－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 泽灵 于 2012/1/30 15:39 编辑 www.med126.com/yaoshi/

這事毫無疑問是附子的問題，我在美國買過三袋附子，一生兩制，一點用也沒有。後來我和倪師的弟子求證過。如今，我如果買不到正品附子，則只好不用。免強用所謂的炮附子都是吃了一肚子膽巴，有害無益。兄之小恙我看別用附子，用乾薑、加些補腎、入腎、暖腎的藥代替，應該也過得去。

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傅青主和陈士铎认为，火易生，而阴难生，所以观其方都是阴药量大，阳药量小。
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您说的很好！我也总感觉干姜之暖比假附子强的多，深有感触！没有好附子宁可不用，现在附子又苦又涩，这不该是附子的味道！
－－－－－－－－－－－1证状不同，2受体不同，3附子品质不同。
总的来讲附子品质是有优劣，但出现无效的情况我还没见过。是不是真附子或其制品，在服药后半小时后持其脉即知。其次，前一患者证状得体质跟你未必相同，用药不对证如泥牛入海也是常事。次之可打个比喻：未吃过辣的人，第一次吃觉得很辣，很暖，但习惯后吃起来不觉得辣，暖感也减少，这是人的这个受体出现变化，在适应食物、药物。