四圣心源:从黄师理论看叶天士医案一则

叶天士治病水平就不用多讲了，下面我们来看看叶天士的一则医案
寒热虽减，脘中犹然不爽，非是食滞，乃气结所致。尚宜开中上之痹。
川连 干姜 淡芩 炒半夏 杏仁 白蔻 枳壳 桔梗
现在对此案做一个简单的分析：案首说“寒热虽减”，知前有外感，经治疗已经减轻。“脘中犹然不爽”知气结于上脘，中脘，而成阻塞不通之象。然何以知其非食滞？盖因食滞
于胃，必然脘腹胀痛拒按，恶食与吞酸嗳腐。若气结则不然，脘中则不爽而已。病气结者，误作食滞以消之，则必伤及正气；病食滞者，误作气结以开之，则无以消其食。此两者
治法所以不可混同。
医案看完之后我们再看看黄师《四圣心源》的一段条文。

　　君相之火，下根癸水，肺气敛之也。肺气上逆，收令不行，君相升泄，而刑辛金，则生上热。凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之原，则在于胃，胃土
逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。
　　肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。气滞之证，其上宜凉，其下宜暖，凉则金收，暖则水藏。清肺热而降胃逆，固是定法，但不可以寒凉之剂，泻阳根而败胃气。盖
胃逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，是以阳明不降。但用清润之药，滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期也。
　　下气汤
　　甘草二钱　半夏三钱　五味一钱　茯苓三钱　杏仁三钱，炮去皮尖贝母二钱，去心　芍药二钱　橘皮二钱
　　煎大半杯，温服。
　　治滞在胸膈右肋者。
黄师给的下气汤无非是在示法，不可拘泥，黄师谓“凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路”，那么再
用黄师理论看叶桂此案则治疗大法则以降胃敛肺，略清上热兼除湿为主。方中川连，淡芩苦寒以清上热；干姜，白蔻之辛热以暖胃除湿；半夏辛温以降胃；杏仁行痰，枳壳行气以
敛肺；桔梗辛苦而平以开胸膈。以上数味，辛开苦降，则上中之痹自开，脘中必豁然爽快。


－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 xiaodiega 于 2013/9/28 09:18 编辑 www.med126.com/pharm/

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比较牵强。两方的立意，并不相同。叶方以简化半夏泻心汤为基础治中焦寒热痞结，再加桔梗枳壳杏仁等升降调肺气之品；下气汤则以二陈汤为基础，重在化上中之痰湿；加入杏仁，与茯苓甘草相合则为茯苓杏仁甘草汤，治“胸痹，胸中气塞，短气”，即利水湿并通利上中、降肺气以通调水道的意思；再加芍药五味酸收之品以敛肺气。两方理法，其实相差甚大。

> 肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。气滞之证，其上宜凉，其下宜暖，凉则金收，暖则水藏。清肺热而降胃逆，固是定法，但不可以寒凉之剂，泻阳根而败胃气。胃逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，是以阳明不降。但用清润之药，滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期也。
若果然如此，那么麦门冬汤、竹叶石膏汤，又如何解释？大柴胡汤的主症之一便是呕逆，但其中黄芩大黄并用，并无一味暖下之品，又如何解释？

－－－－－－－－－－－先生质疑比较有道理，我主要是想通过叶案对黄师“凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路”这句话的理解。不过对黄师“ 肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。气滞之证，其上宜凉，其下宜暖，凉则金收，暖则水藏。清肺热而降胃逆，固是定法，但不可以寒凉之剂，泻阳根而败胃气。胃逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，是以阳明不降。但用清润之药，滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期也。”这句话不可胶柱鼓瑟需灵活看待，麦门冬汤，竹叶石膏汤，大柴胡汤主症皆有“逆”症，并无下寒。麦门冬汤、竹叶石膏汤以降肺胃为主，大柴胡汤通过通利大便以降肺胃，理则一也。多谢先生指教。

－－－－－－－－－－－叶氏的药证功夫真是厉害。看来有空得看看临证指南了。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 灶心土 于 2013/9/28 11:28 编辑 www.med126.com

两方的立意确实如xiaodiega兄分析的那样。黄师的这个下气汤，个人感觉用来治咳嗽差不多，用来治脘中痞塞气结，估计难以取效。

我没有完整的看过黄师的书，都是在网上零零散散的看一些。个人感觉黄师讲的，好像都是根据自己的理论，推导出一个症状，然后再根据这个推导出的症状再推导出一个方子。像这个“滞在胸膈右肋者”到底是一个什么样的病，临床应该如何识别？希望有经验的同道指点一下。
－－－－－－－－－－－回复 少阳 的帖子

叶案如同醇酒，需要慢慢的品

－－－－－－－－－－－回复 溜肩膀123 的帖子

是的。黄师理论，固然甚有可学之处，但其中很多论断，毕竟偏于理论推导的多，说实话与临床实践往往有所脱节，只是讲出了某某病的一种可能。在实践中很多情况要复杂得多，不可一概而论啊。

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 xiaodiega 于 2013/9/28 13:49 编辑 www.med126.com/sanji/

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> 像这个“滞在胸膈右肋者”到底是一个什么样的病，临床应该如何识别？希望有经验的同道指点一下。
那大概是因为黄师认为人体气机左升右降。若降力不足，往往滞在身体的右侧。所以要“下气”，要用下气汤中的这些药物去降肺（杏仁贝母)、胃（半夏)、胆（白芍)，再用茯苓升脾之清阳，从左侧助推一把。因为肝脾之气左升，肺胃胆之气右降...云云，要让轮子转起来，就得左边推一把，右边拉一把。其实这些理论，究竟偏于理想，像是公式推导。实践中遇到胸胁胀满（不清楚与“滞在胸膈右肋者”是否等同)，恐怕更多地会从少阳证考虑，用柴胡剂，而不会去用二陈汤加杏仁贝母白芍五味。




－－－－－－－－－－－回复 xiaodiega 的帖子

临床柴胡剂多无效，但从黄师的思路去开药会有意想不到的效果哦，所以当代名医胡国俊就提出，郁证治肝无效需治肺诚经验之谈！
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> 临床柴胡剂多无效
不知具体治哪些病无效？若无效，当然是方不对证的问题，不能归因到方剂本身啊


> 但从黄师的思路去开药会有意想不到的效果哦
逻辑同上。黄师的这个下气汤，当然也有其用处。但其与小柴胡汤应该视为两类方子，相互之间没什么可比性。这个方子的适应面，也不会比小柴胡汤更广。


> 郁证治肝无效需治肺
“郁证”一词太宽泛。另治很多郁证（特别是火郁证)，往往使用大量风药，有时则结合降泄药、升降相因来疏调气机，如升降散、升阳散火汤、荆防败毒散、防风通圣散等等，论其鼻祖，则当为伤寒论中的栀子豉汤。但这种理法，这种全身的气机升降，已经超出了具体脏腑的范围，不必按脏腑辨证勉强归入“疏肝”、“治肺”或“肝左升肺右降”之中。