一、 基本情况
姓名 张林 性别 女 年龄 23
职业 文职 出生地 安徽 现居住地 南京 婚否-----未
二、基本体质
身高：160______厘米。 体重__51____公斤。 一分钟心跳______次。 血压：低压____高压____正常（没准数的填高血压低血压正常)以前测过几次，都是偏低压
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
胀，肚子胃都胀，嘴里上火，便秘，不消化，胃动力不足，肠道不好
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
不知道，经常性发生，很久了吧，有时严重有时又还好，没有正常舒坦过，早上起来也是很胀，没有空腹感
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
没有什么大病，就是肠胃不好，经常自己吃药，目前在吃肠清茶和香砂养胃丸
三、详细问诊病情
（一)寒热情况
1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器)。
有点怕冷吧
2、发热：1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。
5五心烦热7夏天不怕热
（二)汗出情况
1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出
2平时不出汗，很不容易出汗
（三)疼痛情况：
1、 疼痛的性质：1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。
1胀
2、疼痛的部位：1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部（左中右)。11下腹部（左中右)。12腰（左中右双)13四肢关节（注明哪一个)。14浑身痛
正胃处胀
（四)、饮食、口味情况
1、饮食： 1食欲一般2食欲不振3食欲较好4食欲旺盛5喜清稀饮食6喜干躁饮食7饮食喜甜8饮食喜咸9饮食喜酸10饮食喜辣 11饮食喜温热 12饮食喜冷、凉
8饮食喜咸
9饮食喜酸
10饮食喜辣 11饮食喜温热 12饮食喜冷、凉6喜干躁饮食
3食欲较好
2、口味：1口淡乏味 2口苦（晨起口苦)（夜半口苦)（全天口苦)
3口甜
4口咸
无味
3、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。
6口渴喜冷饮
4、口感：1口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。
（五)二便情况
1、大便：1大便每天一次。2大便每天二次。3大便每天二次以上。4大便二天一
次。5大便三天一次。6大便4---10天一次。7大便偏干。8大便稀溏或完谷不
便排解迅速。13大便排解正常。14大便排解困难。15大便排解粘腻、不爽、下
坠。16大便时肛门灼热。
14大便排解困难，无便意
2、小便：1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小
便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小
便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。
1小便清淡。6无夜起小便
（六)睡眠情况：
1、失眠：1病人不宜入睡。2睡后易醒，醒后再难入睡。3醒后能迅速再次入睡。4时时惊醒。5无梦。6少梦（偶而做梦、醒后记不清楚)。7多梦（梦寐纷纭)。8恶梦（有时会从梦中惊醒)。
容易入眠。间歇性多梦，即隔一阵没梦，过一阵呢一夜做好多梦，都是正面快乐的梦
2、晨醒后：1精力充沛。2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
3、嗜睡：1困倦易睡。2朦胧不清醒。3饭后神疲困倦易睡。
3饭后神疲困倦易睡。
（七)劳逸、情志情况：
1、劳逸：1身体消瘦。2身体肥胖。3容易疲劳。4困倦乏力。 5 腰膝酸软。6动则气喘（上楼或跑步时)。7平时不爱活动。8喜欢坐着或躺着。
7平时不爱活动。8喜欢坐着或躺着。
2、情志：1自制力强，遇事理智、冷静。2自制力差，遇事冲动、易怒。3性格外向，乐观开朗。4性格内向，抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒。
2自制力差，遇事冲动4性格内向（有时很内向有时又很开朗)，抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒
（八)月经、带下情况：
1、月经：1月经时间每月准时而至。2月经时间提前（7天以上)。3月经时间推后（7天以上)。4月经先后不定。5月经量正常。6月经量偏少。7月经量偏多。8月经淋漓不尽，断断续续。9月经颜色淡红。10月经颜色鲜红。11月经颜色污黯。12月经颜色呈黑色。13月经有紫黑色块状物。14月经前3---5天胸肋胀痛。
15 月经前3---5天小腹胀痛。
2月经时间提前（7天以上)
2、带下：1带下色白、量多、质清稀、无臭味。2带下色黄、量多、质粘稠、味臭
秽。3带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
（九)舌诊情况
1、舌体：1舌体正常。2舌体瘦小。3舌体胖大或满口有齿痕。
2、舌质：1舌质正常。2舌质淡。3舌质红。4舌青紫。5舌绛红。6舌尖红。
7舌边尖红。
3：舌苔：1舌苔薄。2舌苔厚。3无舌苔。4花剥苔。5舌苔白。6舌苔黄。7舌
苔灰。8舌苔黑。9舌苔水滑。10舌苔干燥。11舌苔腐腻。
（十)发病规律情况：
1、 1病情无规律
2、 规律情况：1病情冬季加重。2病情冬季减轻。3病情夏季加重。4病情夏季减轻。
5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇热加重。8病情热冷加重。9病情活动后加重。
10病情活动后减轻。11病情休息后加重。12病情休息后减轻。13病情饮酒后加重。
14病情饮酒后减轻。15病情与情绪有明显关系。16其他规律情况自行写明。
（十一)饮食习惯与生活习惯
1、 饮食（喜辣、咸、碳酸饮料、豆制品、薯条薯片、炒货爆米花瓜子什么的还有任何粉粉的食物，像土豆、红薯紫薯、板栗等，每顿吃很饱，差不多是多吃少餐型，)
早餐吃什么（吃什么就填什么):
午餐吃什么:
米饭
晚餐吃什么：
饼干、炒凉皮、馄饨、米饭、水果
患病前以及现在吃过什么主食外的东西（饼干、牛奶、保健品等)：
饼干、酸奶、板栗、薯类、油炸类薯条、可乐、豆制品、冷饮、糖果
2、 生活习惯
爱好：
宅 吃
一天的主要活动：
上班 看书 吃东西
午休否（11点-13点)：
12：30-13：00午觉
晚上（23点前)睡觉否：很少
