医师交流:中医临证唯一的答案

今天去拜访久未相见的X师兄，收获甚多。X师兄，进步神速，可谓“士别三日当刮目相待”，是我学习的榜样。

    在师兄那里看到一个很典型的病人，特录如下：

某，女，28Y，

脉：细弱、稍数，前大后小；右寸濡，左寸稍滑，关尺濡。

舌：尖边红，边有裂纹，舌中苔白偏腻

问：素来便秘、失眠。便秘需要服用通便胶囊（大黄、芦荟等)维持，大便粘腻；失眠很奇特：难以入睡，一直靠安眠药维持，多梦，入睡后稍有声响或者光线，即会醒来。白天嗜睡，可以一直睡12个小时以上，为防止白天入睡，必须每天喝一定量的咖啡保持精力。稍有胸闷心烦，易发脾气。纳差，胃口不好，喜食酸辣食物，口味重。面色晄白无华，手指尖深红。既怕热又怕冷，口干，无汗。月经一月一次，量色可，无痛经，无血块。



    她的失眠经师兄针灸之后大为好转。另有中医令其服用补中益气丸和人参健脾丸之后，病人忽起口腔溃疡，经服用三黄片、西瓜霜，及通便药物之后，口腔溃疡已愈，唯有口腔内有微肿之小包块，甚为苦恼。

    观其脉症，我诊断她现在是一个非常典型的（几乎像教科书那样典型)阴虚火旺证，遂疏方，取意通中焦、润利阳明，重用滋阴，稍用清润之药，佐以潜藏纳摄。同时停服咖啡，安眠药，通便药。

    医生之间无学派纷争、无是非之想、保持一颗平常心的交流真的特别特别重要。事后，师兄问我，你觉得病人的嗜睡是否痰湿困脾？你不觉得她这个失眠很奇特吗？既失眠，又嗜睡。。。当时我未能思虑周详，难以尽释其疑。是的，我自己也觉得这个病人的症状有点怪，并非单纯阴虚火旺那么简单，总觉得应当有一个东西，能够完美的把这些矛盾的症状合理的解释清楚，贯穿起来。那这个东西是什么呢？

    在归途的地铁上，我灵光乍现：这个病人气（阳)虚（阴)俱虚，而血（阴)虚为主。现在是阴虚火旺，火气在上，所以心烦、口腔溃疡，阳盛则肿，所以口腔内微肿；中焦不通，痰湿困脾，所以嗜睡、纳差、胸闷、火气难以下降、感觉不灵敏；阴虚则下焦无津而燥，脾困则无力推动，所以便秘。补中益气丸、人参健脾丸过于滋腻碍胃，加重了困脾之痰湿，所以酿成口腔溃疡。同时，咖啡，升提肾中潜藏的阴阳元气，加上她平素失眠严重，又是脑力劳动者，故出现前大后小的气血上冲脉；又因为土为火之子，子能令母实，所以困脾之痰湿会上扰心君（从脉象看，她心下可能已经有了停饮)；她服用的大黄芦荟，久服泻下药则伤阴耗血，都对她身体有非常大的损害。

    胃口、睡眠、大便，可谓常人健康的三驾马车，三驾马车正常，有病，即使不去治疗也会慢慢痊愈（因为身体本身有自愈与自我修复功能)；不正常的话，即使比较轻微的病情，也会好的比较慢。这个病人康复需要一段时间了。

    临证中，症状会有很多，有时候医生问多少症状，病人就能回答多少症状，而且很多症状会特别矛盾，很多时候如同歧路亡羊，顾此失彼，顾彼失此，无法照顾周全，令人无所适从。很多时候医生为了全面“歼灭”病人的症状，只好开大杂方，大复方，既然十几味药我照顾不过来，那我加味，加加加。。。很多都加到三十到五十味药，个别“出类拔萃”的能够加到上百味。君不见，很多医院门口，提着一两麻袋中药回家的场景已不罕见。

    临证中，医生必须找出一根主线，能合理解释看似矛盾的各种症状，正确贯穿看似不符的脉舌与症状，能将各种“不和谐”圆融贯通，就像一个多么复杂的方程式，而最终的正确结果有且只有一个。而病机可能就是我们苦苦寻找的唯一答案，是唯一的中心，是贯穿理法方药的关键。在找准病机的前提下，具体的处方选药一方面与医生水平有关，水平高的处方选药非常精准，药味不多，效宏力专，能达到一剂知二剂已的境界（从理论上讲，整个中医之理法方药不出于升降出入四极、攻补寒热四性，选药、选穴，真的可以最终不超过8个。这是我一直追求的至高境界)；水平稍低一点的医生，选药不那么准确，但只要方向不错，也会慢慢痊愈。具体的处方选药另一方面与医生个人的喜好有关，如补气药，有的喜好用党参，有的喜好人参，有的喜好太子参；化痰药，有的喜好三子，有的喜好二陈。。。类似种种，不一而足，看经验，看心情。

    要做到比较好、比较快的抓住病机所在，脉象是一条捷径，脉象一般不会骗人。做的特别好的是，民国时期江苏太仓名医王雨三，著有《治病法轨》，以脉寻求病机，可谓一步到位，解释的特别给力，贯穿的特别完美。
－－－－－－－－－－－有见地。
－－－－－－－－－－－【口、睡眠、大便，可谓常人健康的三驾马车，】。这个比喻好。【你不觉得她这个失眠很奇特吗？既失眠，又嗜睡】，晚上没睡好，白天不嗜睡呀。加点升阳药，白天就不那么睡了，，这案例也是要明现要通大便的，，，，一孔之见。。。。。。。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 zhongyiaihao 于 2011/8/21 01:09 编辑 www.med126.com/kuaiji/


不错，脉象是：病人说不清病情时的唯一见证，可直中其地。
－－－－－－－－－－－能够从众多繁复的症候中拨云见日找到病机非一日之功啊，病机一出，治则有了，理法方药自然有了。
－－－－－－－－－－－楼主这个案例蛮有意思的。但应该把患者的胖瘦体型也说清楚来更好。胖人多痰，瘦人多火。胖人和瘦人的苔白腻，判断的思路会有些偏差的。以及病人的小便的多少频黄清情况如何等等。

郑钦安的书里有类似的理论存在。晚上的病症，阴虚的多。白天的病症，阳虚的多。但白天还分是午前还是午后的时间段。午后阴渐盛，阳渐衰，所以阳虚的可能性较大。午夜亦如此。郑钦安的思路和当时大多数的理论是不同的，但也是实践中来的，很有见地。

所以一看楼主这个案例，第一反应就是阴阳两虚。然后就是脾虚有痰的症状，脾虚的人易犯困，脾虚易惹湿，脾湿易生痰。痰生则不能简单地直接补脾，温补之药，容易致使痰胶着难出。

多梦、易醒，则多为血虚、血亏，心血不足及肝血有亏的可能性大。陈士铎比较擅长这方面的调理。

患者肝亦不舒、不升。可能是肝血虚而易滞以及脾湿的缘故。

便秘的症状，有阴虚的缘故，也有肝不升而疏泄失调的缘故。

她这个面色晄白，固然有气血虚之故，我觉得很大的原因，也有常服大黄、芦荟等寒凉之物导致脾胃受伤的缘故。不知道谁给她开的这类药，长期服用的话，基本上是要把她往阎王爷那送了。

她这个用药比较复杂。补血之药，多滋腻，易助痰生，助湿重。补脾之药多温，多燥，易使痰不出，燥则又伤阴血。

傅青主和陈士铎的方子里调理类似的案例的理论和方子比较多。山东名医孙朝宗对晚上的症状有心得，30克酸枣仁，10甘草即可。

以上是个人瞎琢磨的，不对勿见笑，敬请指教。





－－－－－－－－－－－希望楼主能分享完整的病例 抓一条主线很难
－－－－－－－－－－－肠胃通--气血通--经络通   治病的三个层次
－－－－－－－－－－－虚阳上浮，原因却是中下寒所至，所以要温固中下。