医师交流:对‘病机’、‘辨证施治’和‘病机十九条’的理解

对‘病机’、‘辨证施治’和‘病机十九条’的理解

病机”一词汇出现于《黄帝内经素闻》的“至真大要论”。建国以后出版的关于中医临床知识的书籍，在内容中其“病机”这一词汇的出现是屡见不鲜，打开电脑从“百度”上搜索，涉及“病机”的在千条以上，什么是“病机”，或者说“病机”的概念是什么，我认为：病机是对疾病形成以后人体异常现象的描述。也可说是对为什么会出现临床表现的原因叙述，病机是以药性用药的依据。现以《实用中医内科学》的有关内容来证实个人的看法，

《实用中医内科学》的87页，“风寒感冒”记载，风寒感冒的临床表现：鼻塞声重或鼻痒喷嚏，流涕清稀，喉痒，咳嗽，痰多稀薄，甚则发热恶寒，无汗，头痛，肢体酸痛，舌苔薄白，发热时脉浮数，如恶寒甚则脉见浮紧。

病机分析：“风寒感冒主要是风寒外袭，肺气失宣所致。肺主呼吸，开窍于鼻，气道为呼吸出入得通路。由于外邪袭肺，窍道不利，故出现鼻塞声重、喷嚏、流清涕、喉痒等症状；肺与皮毛相合，风寒客于皮毛，寒为阴邪，其气凝闭，卫外之阳被遏，营卫失和，故发热无汗，头痛骨楚等证。苔白脉浮，乃邪客于表，脉紧为寒盛之象，发热时邪正相争可见浮数之脉。治疗原则是“辛温解表，宣肺散寒”。

又如《实用中医内科学》217页‘寒凝气滞’的“胃痛”， ‘寒凝气滞’其临床表现是‘胃痛暴作’疼痛剧烈，畏寒喜暖，得热痛减，口不渴，喜热饮，舌苔白，脉弦紧或弦迟。

‘病机分析’由于腹部受寒，或过食生冷，而致寒积于中。寒为阴邪，其性凝滞，阳气被寒邪所遏，胃失通降，故发胃痛；喜温熨，思热饮，舌苔白，均属寒象；弦脉主痛，紧脉或迟脉主寒，寒凝胃痛，故见弦紧或弦迟脉。治疗原则“温胃散寒，行气止痛”。

“病机”的概念看起来很简单，但描述疾病形成以后人体异常现象涉及到很多知识，起码的懂的“辨证施治”的概念，而要懂的辨证施治的概念又要懂的‘辨证方法’和‘诊断方法望、闻、问、切’。根据读书学习，我把辨证知识总结如下：
1、脏腑辨证2、经络辨证3、气血辨证4、病因辨证5、六经辨证
6、卫气营血辨证
7、三焦辨证
8、津液辨证
9、八钢辨证
10、辨证法和辨证逻辑的辨证
11、整体观的辨证
12、联合辨证
13、疑难病证的辨证14、错综复杂与假象的辨证
15、其他辨证。辨证施治要掌握以下知识：

1、中医学的整体观，2、辨证法和辩证逻辑的概念，3、脏腑的正常功能，4、气血的正常功能，5、脏腑气血之间的关系，6、脏腑的异常想象，7、气血的异常现象，8、经络的循行部位，经络的异常现象，9、每种病因的特点和各自易犯人体何处，10、中药的性味、归经、功能主治，11、中药的配伍即‘方剂’知识。我认为除此以外，还要反复通读“方药中”先生所编著的《辨证论治研究七讲》一书。辨证施治是运用这些知识的过程，也可以说运用这些知识的过程即“辨证施治的概念”，

以上内容在辨证施治当中都起着不同的作用，如，中医学的整体观是辨证的原则；辨证法和辨证逻辑的辨证是运用各种辨证知识的指导思想；脏腑辨证、经络辨证、气血辨证、病因辨证、津液辨证是辨证的基础；八钢辨证是确定病证的纲领和诊治原则，其作用是提醒医生在诊断和治疗时不要犯原则性错误而造成严重的错误后果；六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证是医界圣贤辨证施治的经验；联合辨证、疑难病证的辨证、错综复杂与假象的辨证、其他辨证是个人对辨证的运用方法。辨证施治其过程特点是 ‘以中医学的整体观为原则，以辨证法和辩证逻辑为指导，以脏腑气血的正常功能、脏腑气血之间的关系、经络的循行部位和异常现象为基础，以临床表现为依据，以四诊为手段，灵活运用《中医诊断学‘上海科学出版社出版’》所讲的辨证方法，对患者的临床表现从多方面分析判断确定治疗证据，其证据简称‘证’俗称‘证候’。然后辩证的应用方剂和中药治疗疾病。这是对每个中医临床做法的总结，这种临床的工作做法个人认为是“辨证施治的概念”。医者意也，除了掌握这些知识以外，如何运用，还要看一个医生的悟性。

病机十九条出自《黄帝内经素闻》的“至真大要论”。其原文是：《岐伯曰：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火（心)；诸痛痒疮，皆属于心（火)；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上，诸禁鼓栗。如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒，诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”》

以下是按、心、肝、脾、肺、肾、上、下、风、寒、湿、热4、火5、排列。

诸痛痒疮，皆属于心；意指一般皮肤疮疡，出现焮热疼痛瘙痒的症状，多属于心火炽盛，血分有热所致。诸风掉眩，皆属于肝；意指一般的内风疾患，出现头目昏花、肢体动摇等症状，多属于肝的病变。诸湿肿满，皆属于脾；意指一般水湿潴留而出现浮肿胀满的症状，多属于脾的病变。诸气膹（膹音愤)郁皆属于肺；意指一般上焦气机不利而出现呼吸迫促、胸部痞塞的症状，多属于肺的病变。诸寒收引，皆属于肾；意指一般的阴寒内盛，出现筋脉挛急、关节屈伸不利，多属肾的病变。诸痿喘呕，皆属于上；意指一般的痿证、气喘、呕吐等证多属于上部肺胃病。诸厥固泄，皆属于下；意指一般的厥逆、便秘、泄泻等证侯，多属于下焦的病变。诸热瞀（瞀音冒)徹（徹属别字)皆属于火；意指一般热病出现甚至昏迷、抽搐等症状，多属火证。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火；意指一般热病出现口噤、寒战鼓颔、神志失常等，多属火证。诸逆冲上，皆属于火；意指一般气逆上冲，如连声响亮的呃逆、喷射状呕吐等，多属火证。诸躁狂越，皆属于火；意指一般出现烦躁发狂，举动失常的症状，多属火证。诸病胕肿，痛酸惊骇，皆属于火；意指一般出现下肢足背浮肿而有酸痛的感觉，又见心神不安，惊骇的症状，多属火证。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；意指一般抽筋、角弓反张、肢体强直而小便混浊的，多属热证。诸腹胀大，皆属于热；意指一般腹部坚硬胀满（兼见便秘、尿涩、烦热口苦等)，多属热证。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；意指一般出现腹胀肠鸣，叩之有鼓音，多属于热。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。意指一般呕吐物有酸臭腐味或较急的喷射状腹泻而有里急后重感觉的，多属热证。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；意指一般体内排出的水液，如果是淡薄透明而又寒冷的，多属寒证。诸暴强直，皆属于风；意指一般突然出现筋脉强直痉挛的症状，多属风证。诸痉项强，皆属于湿；意指一般身体强直或颈项强硬，转动障碍，多属湿证（湿浊伤于筋脉肌腠)。属‘心、肝、脾、肺、肾’ ‘上、下、寒、风、湿’各一条，属热者4条，属火者5条，合计19条。