口腔科学:第五节　口腔颌面部炎症(Infections of Oral andMaxillo-facial Region)

一、智齿冠周炎（Pericoronitis)

智齿（第三磨牙)牙冠周围的软组织炎症为智齿冠周炎。常发生于18-25岁的青年，是部队常见口腔疾病之一。

病因

第三磨牙萌出过程中或萌出困难时，牙冠的一部分被游离的牙龈部所覆盖，在牙冠与龈瓣之间形成盲袋（龈袋)，盲袋内经常有食物残渣和细菌存留。这种局部条件使细菌易于生长、繁殖。若感冒、疲劳或其他原因致机体抵抗下降，或由于局部创伤（如对颌牙咬伤)等因素，可诱发智齿冠周炎。因下颌第三磨牙萌出常缺乏足够位置而易形成阻生，故本病多见于该牙。临床上常见的阻生情况有近中阻生、水平阻生和垂直阻生等。

临床表现

急性智齿冠周炎的主要症状为牙冠周围软组织肿胀疼痛。如炎症影响咀嚼肌，可引起不同程度的张口受限，如波及咽侧则出现吞咽疼痛,导致病员咀嚼、进食及吞咽困难。病情重者尚可有周身不适、头痛、体温上升、食欲减退等全身症状。

图3-15 冠周的盲袋及肿胀之龈瓣

检查可见下颌第三磨牙萌出不全、有龈瓣覆盖、盲袋形成。牙冠周围软组织红肿、龈瓣边缘糜烂、盲袋内有脓性分泌物（图3-15)。有时可形成冠周脓肿，出现颌面肿胀，同侧颌下淋巴肿大，压痛。

急性冠周炎如未能彻底治疗，则可转为慢性，以后反复发作，甚至遗留瘘管。若炎症继续扩展，可发生下述各种并发症。例如蔓延至骨膜下形成骨膜下脓肿；或脓液沿下颌骨外侧骨面向前流注，可在相当于下颌第一或第二磨牙颊侧形成脓肿或龈瘘（附图12)；也可向外扩展，形成颊部皮下脓肿，或穿破皮肤形成皮瘘。在临床上可见有颊部皮瘘的患者，应考虑有冠周炎的可能，防止误诊。冠周炎严重者，尚可并发颌周蜂窝织炎、下颌骨骨髓炎甚至全身www.med126.com/yishi/性的感染。

治疗

智齿冠周炎的治疗主要是增强病员机体抵抗力，控制感染，促使炎症消散。急性期过后，应考虑对病源牙采用外科治疗，以防复发。

附图12 下颌智齿冠周炎并发67间龈瘘

1．全身治疗

根据病情选用抗菌物或内服清热、解毒的中草药进行治疗。

2．局部治疗

智齿冠周炎的局部治疗很重要。每日可用1－3％过氧化氢溶液及生理盐水或其他灭菌溶液冲洗盲袋，然后点入3％碘甘油。另给复方硼砂液或呋喃西林液等含漱，一日多次。早期还可局部理疗、外敷中草药以助炎症吸收。针刺疗法可有镇痛、改善张口等作用。如脓腔形成，可切开引流。

3．病源牙处理

急性炎症消退后，应对病源牙作进一步处理，以防复发。如牙位正、能正常萌出，并有对颌牙行使咀嚼功能者，可作冠周龈瓣楔形切除术（图3－16)。否则应予拔除。

①切口②切除牙龈后露出全部牙冠③缝合

图3－16下颌第三磨牙冠周龈瓣楔形切除术

二、颌周峰窝织炎（PerimaxillaryCellulitis)

颌周蜂窝织炎是指发生在颌骨周围筋膜间隙组织的急性炎症。在上下颌内周围分别有咀嚼肌及表情肌等。这些肌肉之间、肌肉与颌骨之间充满疏松的结缔组织，形成一些潜在的间隙。因解剖部位的不同，各间隙有其特定的名称，如咬肌下间隙、颌下间隙等。感染入侵这些部位时，便可发生颌周蜂窝织炎或称间隙感染。如治疗不及时或治疗不当，可蔓延至其他间隙，甚至引起严重的全身并发症。

病因

颌周蜂窝织炎常见的感染来源有下列几种：

1．牙源性感染本病最常见的病因是牙源性感染扩散所致，如智齿冠周炎、尖周炎等。不同部位牙齿的感染常引起不同部位的蜂窝织炎。

2．局部组织感染如颌下淋巴结炎、面部疖痛等均可引起颌周蜂窝织炎。

3．外伤后并发感染。

临床表现

除具有一般蜂窝织炎的全身症状和局部表现外，由于各间隙的解剖特点，尚有其特殊的临床表现，将另行分别叙述。

治疗

1．全身治疗

主要为改善机体状况、增强抵抗力，选用抗菌药物以控制感染。如病情严重，可采用两种以上的抗菌药联合应用，必要时静脉给药。也可根据辩证论治的原则给以扶正祛邪、清热解毒、消肿散瘀等中药。

2．局部治疗

炎症早期可用局部理疗、外敷中草药等促进炎症吸收。脓肿形成时应及时切开引流。切开引流时，切口应在利于引流的部位，避免损伤重要的神经、血管、导管等重要结构，部位要隐蔽并尽量与皮纹一致。在急性炎症控制后，对病源牙应用进一步处理。

不同部位蜂窝织炎的临床表现和治疗特点

（一)眶下蜂窝织炎（眶下间隙感染)（Infection of theInfraorbital Space)

感染发生于眼眶下方，上颌骨前壁与局部表情肌之间（图3－17)。多来自上颌尖牙等的牙源性感染（如尖周炎等)，也可来自上唇或鼻侧的感染。

局部表现为眶下区红肿、疼痛。下眼睑水肿致睁眼困难。上唇肿胀，鼻唇沟消失（附图13)。上颌前牙前庭沟处红肿。常可查见病源牙。

切开引流要点：一般在口内上颌尖牙区的前庭沟底部作横切口，深达骨面，向尖牙凹骨面分离，以达引流（图3－18)。

图3－17 眶下蜂窝织炎发生的部位	图3－18 眶下蜂窝织炎切开引流的切口

（二)咬肌下蜂窝织炎（咬肌下间隙感染)（Infection ofthe Submasseteric Space)

感染发生在下颌骨升枝外侧骨壁与咬肌之间（图3－19)，主要来自下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的尖周感染。在颌周蜂窝织炎中较为常见。

主要的临床特征是以下颌角为中心的咬肌腮腺部红肿、疼痛；由于炎症刺激，咬肌处于痉挛状态，致使局部发硬、张口受限甚至牙关紧闭；即使脓肿已经形成，早期时波动也不明显，且不易自行穿破，因此应及时切开引流。如不能确定脓肿是否成熟，穿刺检查有助于诊断。若延误治疗，未能及时切开引流，致使感染扩散，可能引起下颌骨骨髓炎。

切开引流要点：在下颌角下1.5－2cm处作与下颌骨平行的弧形切口长约3－5cm。分层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。然后向上暴露下颌骨下缘，注意避免损伤面神经下颌缘支及腮腺。切开下颌骨下缘处的咬肌附着，以长弯血管钳紧贴下颌骨外侧向上分离引出脓液，放置引流（图3－20)。

图3－19 咬肌下蜂窝织发生的部位	图3－20 咬肌下蜂窝织炎切开引流

（三)颌下蜂窝织炎（颌下间隙感染)（Infection ofthe submaxillary Space)

临床上较常见。感染发生在颌下三角区。多来自下颌磨牙的感染，亦可由颌下淋巴结炎所引起，后者尤多见于小儿。

局部表现为颌下区红肿、疼痛，皮纹消失、皮肤发亮，下颌下缘可因肿胀而不显（附图14)。严重的颌下蜂窝织炎可蔓延至邻近间隙或颈部。

附图13 眶下蜂窝织炎(左)	附图14眶下蜂窝织炎(右)

切开引流要点：在下颌骨下缘约2cm处，作与下颌下缘平行切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，以血管钳分离引流。注意防止损伤面神经下颌缘支（图3－21)。

图3-21 颌下蜂窝织炎切开引流

（四)口底蜂窝织炎（Cellulitis ofFloor of the Mouth)

口底蜂窝织炎可由下颌牙齿感染、急性扁桃体炎、急性下颌骨骨髓炎或口底外伤继发感染而引起。本病虽较少见，却为口腔颌面部严重感染疾病之一。感染侵犯口底多个间隙。临床上分为化脓性和腐败坏死性二种，后者病情更为严重。

炎症一般开始发生于一侧舌下或颌下区，以后迅速扩展至颏下及对侧。当炎症波及口底各间隙时，双侧颌下及颏下区甚至上颈部广泛肿胀。头后仰，口半张。口内可见口底肿胀、舌上抬、舌运动受限。病员语言、吞咽困难。如肿胀向舌根部蔓延，可压迫咽部、会厌而引起呼吸困难甚至窒息。

口底腐败坏死性蜂窝织炎主要由厌气性、腐败坏死性细菌引起，病情发展迅速。全身中毒反应严重，脉搏频弱，呼吸短促，重者可出现体温不升、血压下降。局部明显肿、硬、皮色暗红，触诊可有捻发音。

治疗要点：本病的主要威胁为全身中毒及局部影响呼吸道通畅。如不及时正确治疗可危及病员生命，因此要积极采取综合治疗措施。全身联合应用大剂量抗菌素，保持水电解质平衡，增强病员抵抗力，局部要及时切开减压、引流，切口一般从一侧颌下到对侧颌下，必要时可作颏部辅助切口，逐层切开，切断部分口底肌肉打通脓腔，放置引流（图3－22)。口底腐败性蜂窝织炎还可以用放氧剂如1－35过氧化氢液或1:5000高锰酸钾液冲洗及湿敷创面。如有严重的呼吸困难，应及时作气管切开以保证呼吸通畅。

图3-22 口底蜂窝织炎切开引流

三、颌骨骨髓炎（Osteomyelitisof the Jaws)

颌骨骨髓炎可分为化脓性、特异性、放射性等几种。临床上以化脓性颌骨骨髓炎最为多见。

病因

颌骨骨髓炎的感染来源主要有三种途径，即牙源性、损伤性及血源性。损伤性的火器性颌骨骨髓炎在颌面损伤章内叙述。血源性颌骨骨髓炎较少见，主要发生于小儿。牙源性颌骨骨髓炎最多见，约占全部颌骨骨髓炎的90％。我国由于医药条件的改善，发病率已大为下降。牙源性颌骨骨髓炎多见，这与下颌骨皮层骨骨质致密、周围有肥厚肌肉及致密筋膜附着，髓腔脓液积聚不易穿破引流等因素有关。

临床表现和诊断

（一)急性颌骨骨髓炎

发病急剧，全身症状明显。局部先感病源牙疼痛，迅速延及邻牙，导致整个患侧疼痛并放散至颞部。面部相应部位肿胀，牙龈及前庭沟红肿，患区多个牙齿松动。常有脓液自牙周溢出。下颌骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵、常出现不同程度的张口受限。下牙槽神经受累时，可有患侧下唇麻木。www.med126.com上颌骨骨髓炎多见于新生儿、婴儿，感染来源常为血源性。其局部表现为眶下部明显红肿，并常延至眼周致眼睁不开。后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。

（二)慢性颌骨骨髓炎

急性颌骨骨髓炎如未能彻底治疗，可转为慢性。常见的原因是单纯采用药物保守治疗，脓液自行穿破，引流不畅。慢性颌骨骨髓炎期间，急性症状大部消退，全身症状已不明显，疼痛显著减轻。局部纤维组织增生、肿胀、发硬。瘘管，经常溢脓，甚至排出小块死骨。病变区多个牙松动，龈隙溢脓。当机体抵抗力降低或引流不畅时，可急性发作。如拖延日久，可致消瘦、贫血、身体衰弱。

颌骨骨髓炎的X线检查，早期改变不明显。2－3周后，方逐渐显示弥漫性稀疏区。以后可见形态不规则的死骨。死骨如已完全分离则四周为黑色阴影所包绕。

预防和治疗

及时治疗冠周炎、尖周炎等牙源性感染，对预防发生颌骨骨髓炎有积极意义。如已形成骨髓炎，在急性期应予彻底治疗以免转为慢性。

急性颌骨骨髓炎的全身治疗与颌周蜂窝织炎相同，主要为增强机体抵抗力、药物控制感染。局部治疗重点在于及时切开引流，拔除病源牙。

慢性颌骨骨髓炎时应努力改善病员机体状况，保持引流通畅，及时拔除病源牙，彻底清除病灶、刮治或摘除死骨。

四、疖痛（Furuncle andCarbuncle)

疖痛好发于头面部，唇部多见且较严重。

唇部疖、痈的临床表现与身体其他部位者基本相同。要注意的是其局部解剖、生理的特殊性。面部经常活动，富于淋巴、血管网，血运丰富。其静脉无瓣膜，血液可逆行。在“危险三角区”，面部静脉经面前静脉、内眦静脉、眼静脉等与颅内的海绵窦相通（图3－23，24)。

图3－23 面部“危险三角”区的静脉	图3－24 颌面部静脉与海绵窦的交通

由于上述特点，唇部疖痈若经挤压、搔抓等不正确处理，感染可扩散入血液循环引起败血症等全身性感染，或感染进入颅内导致海绵窦血栓性静脉炎。这些均可威胁病员的生命。

唇部疖、痈的全身治疗同一般的炎症。重点应注意局部正确处理、防止发生并发症。局部治疗主要采用非手术疗法，禁忌挤压、挑刺或早期切开。早期可作理疗、外敷拔毒膏、鱼石脂软膏或中草药。如有脓栓形成，可用小镊轻轻夹出，疖、痈部位可用高渗盐水或抗菌素液等湿敷。只有形成皮下脓肿后方可轻巧地切开皮肤，以利引流。平时应尽量减少局部活动。