胃肠动力检查手册:8.1　下食管括约肌定位

下食管括约肌（LES)是食管与胃交界处一生理性括约肌，该处为一高压区，可防止胃内容物反流入食管。

食管与LES穿过膈肌与胃相连。吸气时，膈肌下移，挤压腹内脏器，腹腔内（膈肌下方)形成正压，而胸腔（膈肌上方)则形成负压（图8.1)。

此现象可利用来确定LES位置，并可据此将LES分为腹段及胸段两部分（图8.2)。测压时，根据呼吸时压力波的正负变化，即可判断压力感受器的相对位置（图8.3)。

LES定位对食管24小时pH监测、胆汁反流测定及压力测定时，检测导管的准确定位均有重要意义。

定位LES的方法如下：

· 测压——LES准确定位的最佳方法

· LES内在确认法（pH监测时)

· pH梯度法（pH监测时)

· 透视法（不能确认LES位置，但可提示LES最可能的位置)。

图8.1　近端压力通道位于膈肌上方，图示吸气时压力下降。远

端压力通道位于膈肌下方，图示吸气时压力升高。

图8.2　LES穿过膈肌示意图，LES压力轮廓用向量容积表示。

图8.3　呼吸时胃内静息压变化，吸气时压力升高。

测压法

测压仪器

· 灌注式或固态导管

· 如使用灌注式导管：

（a)毛细管气压灌注系统

（b)氮气瓶

（c)灭菌无气蒸馏水

（d)压力传感器及电缆

· 多通道记录仪，如Polygraf测压仪

· 计算机，打印机及分析软件

· 插管用附属材料。

检查步骤

1 根据使用手册对测压仪进行定标。

2 经鼻腔插管（见7.6)

3 将检测LES压力（LESP)的所有通道（流出口或感受器)均插至胃内。

4当测压通道进入胃内后，即可见压力随呼吸变化小幅度波动。吸气时，压力升高。

5嘱患者深吸气，吸气时压力上升，即证实导管在胃内。如导管位置不正确，少许向外牵拉导管，然后再缓慢将其插入胃内（图8.4)。

6设定胃内基线。例如：将胃内平均压力设为参考基线（计为0)。随呼吸变化而波动的胃压力波，其基线可设定在波的基底部（呼气末)，亦可设定在压力波的波动中点（呼吸中点)。

7 用定点或分段牵拉法（SPT)检测LES压力，每次外拉测压导管0.5或1.0cm，使每一个通道均通过LES，每点检测至少10个呼吸波动。

8当测压导管的近端压力记录通道接近膈角时，LES呼吸波动立刻增加。当记录通道一进入LES，压力波基底部即升高，此处为一高压区（图8.5)。此时，记录测压通道至鼻孔的位置（记录导管上刻度；以cm为单位)。

图8.4　所有通道均在胃内时的压力曲线。吸气时压力升高，即可确定导管已进入胃内。游标批示吸气末。

图8.5　用定点牵拉法检测LES压力。红色水平线为呼气末胃内压基线。游标处提示压力升至基线以上，此处为LES起点。

9 测压通道进入LES高压区后，应检测吞咽后的LES松弛功能（吞咽可使压力降回胃基线)。如干咽后LES压力未降至胃内压基线，则吞咽温水（用注射器向患者口腔内注入5～10ml温水)检测。LES的松弛证明测压通道已位于LES中。

10　测压通道位于腹段LES时，吸气时压力升高。外拉导管，当测压通道进入胸段后，吸气时压力下降。

吸气时压力由正变负的位置，则为呼吸反转点（RIP)。当测压通道正好位于呼吸反转点时，常随呼吸压力出现双相波动。因此，此处的压力反转点（PIP)也可当作RIP（图8.6)。

11　当近端记录通道离开LES高压区进入食管时，基础压力（食管内压)降至胃内压基线以下，该压力下降点即为LES近端（上端)。此时，记录鼻腔至测压通道的距离（以cm为单位)（图8.7及8.8)。

图8.6　游标显示呼吸反转点（RIP)。该点在吸气时，可见压力由正变负。

图8.7　用定点牵拉法检测LES压力，游标指示记录通道刚离开LES高压区进入食管。黄色水平线表示吸气末食管内压。注意：食管内压基线低于胃内压基线。

图8.8　用定点牵拉法检查胃内压，LES压力及食管内压。

LES内在确认法

部分24小时pH监测仪具有内在确认LES的功能，以便在监测时正确定位pH电极。

该系统包括三部分：（i)压力感受器；（ii)可外部加压的灌注水袋；（iii)有内置压力测压通道的pH导管。

此类pH监测仪可直接显示压力变化。其优点是患者在pH监测前无需另行插管测压以确定LES位置。但此法不像传统的食管测压那么精确。虽然此法容易识别RIP，但要精确定出LES近端的边界仍较困难。

仪器（图8.9)

· 动态24小时pH监测仪

· 带有内置压力通道LES定位用的一次性或多次性pH导管

· 压力传感器

· 连接压力传感器与pH监测仪的电缆

· 加压袖套

· 装有无菌水的水袋（于加压袖套内)

· 连接水袋与压力传感器的微量输液器

· 插管用附属材料（见第７章)。

图8.9　LES内在确认法所需设备：动态pH监测仪（Synectics Digitrapper MkIII)；静脉点滴架；装在袖套内的无菌水袋；有灌注测压通道的pH导管。

检查步骤

1 根据操作手册标定pH导管。

2 连接压力传感器与动态24小时pH监测仪。

3 连接灌注系统。

4 充盈袖套至压力达300mmHg，使灌注水流速度稳定在0.5ml/min。

5 经鼻孔插入检测导管，使其末端距鼻腔55～60cm（见第7章)。

6 患者取平卧位。

7 此时，pH监测仪即可同时显示pH值及压力条带（以Synectics Digitrapper为例)。

8 将测压通道在胃内记录到的压力做为零。

9嘱患者做缓慢深呼吸，吸气时压力升高（压力条带右移)，即可证实测压通道在胃内（图8.10)。www.med126.com/wsj/

10　按0.5～1cm梯度分段外拉导管，每段中间停留做3～5次呼吸。

图8.10 吸气时胃内压力升高。

图8.11　腹段LES压力变化

图8.12　胸段LES压力变化。吸气时压力下降。

图8.13 食管内压变化，虽吸气时压力下降，但波动幅度较小。

11　吞咽引起的压力变化忽略不计。

12　测压通道进入LES高压区后，即可见压力显著变化（图8.11)。

13　测压通道到达RIP，吸气时压力下降（压力带左移)（图8.12)。

14　测压通道离开LES后，压力降至胃内压基线以下，且随呼吸运动仅产生小幅波动，此处即LES上端（图8.13)。

因测压通道位于pH检测电极顶端上方5cm处。所以如果要将pH检测电极置于LES上端上方5cm，则必需将测压通道外拉退至LES上端上方10cm处。

pH梯度法

pH检测电极插入胃内后，缓慢经LES向外牵拉导管至食管，检测仪屏幕即可显示pH变化。当电极从胃进入食管时pH明显升高，该点即为LES下端。继续外拉导管8cm并固定（LES平均长度3cm（2～5cm)，外拉8cm，即可使检测电极位于LES上端上方5cm)。但此法准确性较差，不应提倡。

透视法

可根据膈肌轮廓及贲门轮廓估计LES位置，但透视时并无法看见LES。LES相对于膈肌的位置发生改变时，则不能用此法进行LES定位。此法准确性亦较差，不应提倡。

仪器

· 透视下可见的pH检测导管

· 透视设备

· 插管附属材料（见第7章)。

检查步骤

1 经鼻腔插管（见第7章)。

2透视下向外牵拉导管，将电极置于膈肌或心影下缘上方5cm。