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医临证精粹：关幼波治
臌胀医案
关幼波，1919年～2005年。一代名医、著名中医肝病专家、
首都医科大学附属北京中医医院教授。１９９０年被国家中医药管理局确定为首批全
国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，１９９１年被评为享受国务院特殊津贴的有突出贡献专家。多年从事肝病的临床及理论研究，比较全面地总结了中医治疗肝病的临床经验。关幼波教授独创“治肝十法”及“活血、化瘀、解毒”的“治黄”三要则，对
慢性肝炎、
肝硬化、肝胆代谢性疾病、肝肿瘤等一整套独特的治疗方法，疗效卓著，享誉海内外。关幼波教授首先把中医学术与现代电子计算机技术相结合，编制成“关幼波肝病诊疗程序”，为中医现代化作了大胆的尝试。
[案例一] 史某，男，22岁。
患者3个月前发现肝脾肿大，肝硬化，脾功能亢进而行脾切除术。近1个月来腹部胀大，有
腹水，恶心，
鼻衄，牙龈溢血，胸闷，腹胀，饭后胀甚，午后低热，37．5℃～38．5℃，夜间烦躁不眠，大便稀，每日行4、6次，小便黄少。腹部膨隆，腹围86cm；腹水征明显，下肢不肿。化验室检查：
黄疸指数6U，胆红素0．3mg％，球蛋白 2．55mg％，舌质红，脉弦数。
中医辨证：阴虚血热，肝郁抑脾，运化无权，中焦水停，以致腹满便泻。
治法：养阴凉血，柔肝理脾，行水利湿。
处方：银
柴胡3g，
青蒿4．5g，
白薇10g，赤
白芍各10g，
地骨皮10g，
丹皮10g，生知柏各10g，
秦艽12g，
白茅根30g，
连翘15g，白
僵蚕10g，
蝉蜕10g，
鳖甲10g，生
牡蛎18g，炒
枳壳6g，
川朴4．5g，
泽泻10g，
茯苓皮20g，
猪苓10g，
冬瓜皮子各15g，
葫芦18g，鲜
水葱24g。
以上方为主，随症略有加减，共服药54剂，患者
腹泻渐止，鼻衄明显好转，食欲正常，体温平稳，查腹
水消失，腹围65cm，肝未触及，复查黄疸指数5U，胆红素0．7mg％，麝浊8U，脑絮(－)，高田氏(－)，
白蛋白2．89g％，球蛋白1．70g％，出院门诊继续观察。
[评析] 本例为肝硬化行脾切除术后，由于内热久蕴，又因手术伤阴耗血，而致阴虚血热，故见低热、衄血、烦躁不眠、舌红等，又由于运化失常，水湿停聚而为臌胀。在这种阴虚与水湿并存的情况下，医者取清骨散合青蒿
鳖甲汤之意，旨在养阴透泄阴分之伏热，加用既能清虚热、又不伤阴的利水药物以渗利水湿，较好地处理了阴虚与水湿的关系，使阴复热退，水利胀消。
[案例二] 周某，男，28岁。1963年2月27日初诊。
主诉：浮肿，乏力，
胁痛纳差1年半。
患者自1961年下半年开始，自感两侧下肢轻度浮肿，疲乏无力，1962年2月曾查血发现肝功能异常，谷丙转氨酶200U，麝浊12U，脑絮(++++)，1962年9月以后症状加重，纳食不香，肝区虚胀隐痛，恶心乏力，下肢浮肿，尿黄，肝在肋下二指，复查肝功能，谷丙转氨酶500U，
麝香草酚浊度试验19U，脑磷脂絮状试验(++++)。住院治疗，经保肝治疗，症状及肝功能均见好转，1962年12月出院，1月后症状重现，肝功能又恶化。逐渐出现面色晦暗，无黄疸，面部及
手掌出现蜘蛛痣，肝在肋下触及，脾在肋下1．cm，中等硬度，有轻触痛，两下肢有轻度可凹性
水肿。肝功能：谷丙转氨酶正常，麝浊6U，脑絮(+++)；血常规：白细胞3．2×109／L，血小板79×109／L；蛋白电泳：球蛋白29．5％；酚四溴钠试验：30分钟15％；肝穿刺病理证实为
结节性肝硬化。食管造影：食管下端静脉曲张。住院2月余，经保肝治疗，症状未减，遂来医院门诊。舌苔白、舌质红，脉沉细滑。
辨证属肝肾阴亏，脾失健运，气虚血滞，瘀血阻络。治以滋补肝肾、健脾补气、养血柔肝、活血通络法。
方药：
黄芪15g，白芍30g，
女贞子15g，
党参12g，
菟丝子15g，
川断15g，
木瓜12g，
阿胶(烊化)9g，
白术9g，
地榆15g，
茵陈15g，
藿香6g，
蒲公英15g，
地龙9g，
香附9g，
小蓟15g，
乌梅炭3g。
以上方为主稍有加减，连续服药4个月。
1963年6月22日曾换方如下：
生黄芪30g，
当归12g，
生地15g，鳖甲24g，
何首乌30g，白芍30g，青蒿12g，
黄连6g，败
酱草9g，
延胡索9g，木瓜12g，地榆15g，茵陈15g，小蓟15g，乌梅9g，生
甘草3g。
直至1965年底均以上两方为主加减治疗，症状好转，肝功能逐渐恢复，两次食管造影复查，证实静脉曲张已消失。1966年以后中断服药，1970年5月复查食管造影仍未见静脉曲张，继服中药门诊观察。
[评析] 本例发病较为隐匿，虽自感浮肿、乏力、胁痛、纳差，详细发病日期已无法可考，一年多以后，始查肝功能得知有异常。症状及肝功能损害逐渐加重。本例治疗关键在于掌握其病理实质，决不是活血破瘀、消克伐肝之剂所能济，相反过于攻伐，则犯“虚虚实实”之戒，使肝脏更加硬化，甚至引起食管静脉破裂大出血，所以关幼波教授一再强调以扶正补虚为主，仍以益气健脾养血治中州为要害，促进消化机能，使病人能够开胃进食。因为“药补不如食补”，后天水谷充沛，则五脏六腑始能得养，继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自削而柔润，功能始能恢复；所以，当归、白芍是关幼波教授治疗肝硬化最常用的养血柔肝之品，气足能以行血，阴血足则脉道充，气血相助相成，则瘀血去络脉通。所以虽见肝脾肿大、食管静脉曲张，查其方药，仅用鳖甲养阴软坚，地龙活血通络，制方之妙，寓于其中。本例因兼见血热未清，瘀血阻络而有蜘蛛痣，故用生地、黄连、小蓟、地榆凉血解毒。
本例的治疗过程，基本上反映了关幼波教授对于早期肝硬化治疗的基本看法，也就是抓住气虚血滞的病理实质，并根据肝脾肾三脏实质损害的情况，进行调整。由于脏器实质性损害所带来的功能性障碍，以扶正为主是其特点，并针对余邪羁留情况，分别佐以祛邪之品，禁用克伐攻逐以避免损伤正气。有时因邪正交争，正虚邪衰，余邪甚微，仍可全用扶正，正盛则足以御邪。
[案例三] 刘某，男，49岁，初诊日期：1972年4月4日。
患者自1963年2月患无黄疸型肝炎，多次反复。1970年10月以来，肝功能一直明显异常，持续已达1年半之久，最近一次肝功能化验结果：谷丙转氨酶350U，麝浊18U，麝絮(+++)，血小板8．4万／mm3。白球蛋白比值：2．86／3．14，诊为早期肝硬化。曾服用中西药，症状及肝功能化验无显著变化。
1972年4月4日来医院门诊，当时见：面色黄白无泽，气短乏力，全身倦怠，纳少，腹胀，便溏，两足发凉。
舌象：舌苔白，舌质淡。脉象：沉细无力。
西医诊断：慢性肝炎，早期肝硬化。
辨证属脾
肾阳虚，气虚血滞。治以温补脾肾，益气养血柔肝。
方药：生芪30g，淡附片10g，焦白术10g，党参12g，香附10g，
杏仁10g，
橘红10g，白芍15g，当归15g，
紫河车12g，茵陈15g。
治疗经过：此方服用1个月后，症状有所好转，两足转温，腹胀轻减，大便仍稀，食纳渐进。复查白蛋白3．42g％，球蛋白 3.12g％，其后仍服原方，改生芪为45g，继服2月之久，复查肝功能：白蛋白3．40g％，球蛋白3．12g％，至1973年1月复查白蛋白3．16g％，球蛋白2．82g％。后将生芪改为60g，淡附片用至15g，服至1973年5月，复查白蛋白为3．36g％，球蛋白为2.3g％。至1973年8月结束治疗时，查白蛋白为3．85g％，球蛋白为2．13g％，谷丙转氨酶正常，麝浊8U，麝絮(+)。患者食欲好转，二便正常，但易疲劳，睡眠欠安，舌净脉沉。
[评析] 本案西医诊断为慢性肝炎、早期肝硬化，关氏依据其倦怠便溏、两足发凉、脉沉细无力等一派虚寒之象的特点，辨证为
脾肾阳虚，气虚血滞，用健脾温肾、益气养血柔肝之法，前后调治一年余而获痊愈。
本案在肝功能损害严重、白球蛋白倒置等情况下，坚持以中医理论为指导，辨证施治，合理用药，从而比较顺利地改善了临床症状，使肝功能得到恢复，充分体现了中医辨证在肝病治疗上的重要性、优越性。关于白球蛋白倒置的问题，关氏认为这是肝肾实质性损害，相当于中医气血亏虚。所以治疗多从补气血、益肝肾入手，同时根据其阴阳病位的不同，酌情配用相应的血肉有情一类药物，如紫河车、阿胶等，从而有助于提高和调整血清蛋白。
[案例四] 许某，男，27岁。
主诉：1年来腹渐胀大，下肢浮肿，尿少，尿色茶红，经常鼻衄。化验：黄疸指数5U，胆红素0．4mg％，麝浊5U，麝絮(+)，高田氏反应(+)，血浆蛋白3．41g％，球蛋白1．89g％。西医诊为肝硬化腹水。
诊查：气短乏力，食欲不振，左胁下端时有疼痛，腹胀，肢浮肿，溲黄尿少。舌质暗淡，苔白，脉象沉细。
辨证为气血两虚，肝郁血瘀，水湿内停。治补气养血，理气活血，佐以利水。
处方：黄芪30g，
丹参15g，醋柴胡4．5g，当归12g，杭白芍15g，杏仁10g，橘红10g，香附10g，
郁金7．5g，丹皮10g，
红花6g，
泽兰15g，牡蛎15g，木瓜12g，
牛膝10g，
木香3g，
砂仁3g，生
姜皮3g，
大腹皮子各12g，
通草3g，
薏苡仁12g，葫芦15g，
冬瓜皮子各12g，
车前子12g(包)。
以上方为主，后随症略有加减，共服药3个月。药后除偶有齿龈出血外，已无任何不适，食睡二便均正常。查体：腹水征消失，腹围80cm，脾大如前，肝未触及，下肢不肿。化验：黄疸指数4U，胆红素0．8mg％，麝浊3U，麝絮(-)，高田氏(-)，血浆蛋白3．54g％，球蛋白2．16g％。出院门诊观察，继续治疗。
[评析] 臌胀腹水之病多是久病迁延而成，虽有实邪，正气必虚，虚实夹杂，难求近功。本案病者患病一年，腹水之外且有气短乏力、食欲不振、舌淡脉细等症，其虚象甚著，故不可遽用攻伐，而当扶正与祛邪兼顾。且肝病日久，气血必不能畅达，而兼气滞血瘀之变。关氏以补气养血、理气活血、佐以利水为法，深得标本兼治之旨。方中用黄芪、当归、白芍之类，补气养血，扶其正气；柴胡、丹参、香附、郁金之类，理气活血，调其脏腑；佐以大腹皮子、冬瓜皮子、车前子之类，逐其水邪。不侥幸一时之效，方能以三月缓工克经年顽疾。D2
