脉法精微:非常棘手的病例

中医病例讨论
患者，女性，17岁，因“双下肢红肿热痛6年余，加重1月”入院。自诉约6年前(11岁左右)间断出现双足潮热不适，活动、遇热后加重，冲洗冷水后可缓解，当时双足无肿胀，无明显疼痛，夜可安睡。13岁起每次行经期、冬季严寒湿冷时双足热痛症状即加重，夏秋季干燥、温暖时症状轻。2004年1月患者因跳舞、跑动过度开始出现双足红肿热痛，无发热，无溃破，需行冰水浸泡症状方可缓解，遂到肇庆市第二人民医院静滴青霉素、口服激素、止痛药等处理后，红肿稍有减轻，双足疼痛未见缓解。出院后间断出现红肿、皮肤溃烂，并逐渐出现双手畏寒怕冷，在当地医院治疗效果欠佳。2004年6月到中山医第一附属医院血管外科就诊，诊断为“系统性血管炎”，予以口服激素、静滴甲氨喋磷等药物及止痛处理，双足红肿好转，疼痛渐重，双手畏寒怕冷，遂拒绝服用医院药物，于2004年8月出院。2004年7月在中山一院住院期间，曾到广东省皮肤病防治所就诊，诊断“红斑性肢痛症”，予以口服阿司匹林、本瑟定、氯丙嗪等药物，红肿疼痛较前有所好转，一日最好状况时需浸泡冰水3次，一直服用药物至2004年11月。2004年12月患者再次因跳舞而出现双足红肿疼痛，疼痛发作频繁，逐渐加重，需行倒立方可缓解，夜难以入睡，2005年1月－6月期间，患者反复到多次到当地中医院、市第二人民医院予以消炎、止痛处理， 2005年2月起开始服用当地中医所开蜈蚣、全虫、白花蛇、山甲等活血通络类药物，双足反复出现红肿疼痛伴局部皮肤溃烂不适。 2005年6月至11月患者在家中自己口服速尿、阿司匹林、先锋6及诺力果汁等药物，间断门诊复诊，症状有所缓解，但仍反复出现双足热痛不适，以足趾、足跟部为重，经期疼痛加重。2005年12月双足热痛再次加重，红肿溃烂，24小时内冰水浸泡双足与倒立间断执行，疼痛间断缓解时间最长为1小时余，夜不可睡，24小时内倒立时间最长可达20小时，双手畏寒怕冷，需持续外敷热水袋。为系统治疗，门诊拟“红斑性肢痛症”收入我科。既往情况：既往月经不规律，11岁月经来潮，间隔17－23天，经行6－7天，量可，适中。其母年幼时曾患脑膜炎，年少时间断有双足灼热不适，少许疼痛，冲洗冷水后可缓解，双足无红肿，双手无畏寒，现无特殊不适。其父及其他家人体健，无类似疾病。
入院时症见：神清，精神可，双足灼热疼痛，足趾与足跟部为重，足背、足趾红肿，需持续浸泡于冰水中40余分钟，而后倒立，间断执行，疼痛间断缓解时间最长为1小时余，双手畏寒怕冷，无发热咳嗽，无汗出，无头痛头晕，无腹胀腹痛，口干，无口苦，纳一般，眠差，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。体查：双下肢皮肤干燥，足趾、足背局部毳毛脱落，趾甲增厚，趾端皮肤增厚脱屑，双足红肿，足背、足趾为重，皮肤变薄，足趾、足背部少许溃破，未见明显渗液；皮色暗红，肤温高，以足趾、足跟为重。双下肢肌肉未见萎缩，双小腿未见肿胀，双下肢动脉搏动正常，双下肢未见静脉曲张。辅助检查：血小板计数 (PLT):42410e9/L；血小板压积(PCT):0.321%。凝血三项、风湿三项、C反应蛋白(CRP)、补体三项、ESR大致正常，自免三项示：免疫球蛋白G :6.11g/L。
入院诊断：中医诊断－血痹（阳虚血瘀，寒凝脉痹)；西医诊断－红斑性肢痛症
处理：西医予以弥可保、维生素B6口服营养神经，多瑞吉外敷以止痛，后经多次病例讨论后，予以维生素静滴，加巴喷丁口服营养神经，麻醉科先后三次实施硬膜外神经阻滞。
中医治疗：
1月3日 先以“实则泻之，虚则补之”为则，以温阳散寒，化瘀通络为法，以当归四逆汤合阳和汤加减，熟附子20（先) 仙灵脾10  桂枝10  干姜10
熟地15         麻黄10      白芥子5    通草10
僵蚕10         黄柏5       知母10  牛膝10
大枣4枚     炙草15        日2剂（3－4/1)
以川乌30  当归15   乌梅30   五倍子30 煎水外洗以增强温经散寒之功。
邹主任先后曾实施平衡针、腹针一次。
针灸科符主任会诊后，施针一次。
1.头针：血管舒缩区、运感区 2.针刺：内关、尺泽、百会 3.眼针：上焦 4.皮内针：心俞、肺俞
5.压耳穴：心、交感、神门、肾上腺。
1月5日  科内病例讨论，提出早在《内经》、《冯氏锦囊秘录》、《疡医大全》中都有记载，本病属中医血痹、热痹的范畴，常用方剂有四妙勇安汤、加味二妙散等，但也需辨证论治，《灵枢》中记载四肢热痛以三物黄芩汤（原方:生地120、黄芩60、苦参30)，辨证分析患者先天不足，后天跳舞过劳，脾肾亏虚，长久浸泡冰水，阳气受损，面白，口淡，双手畏寒怕冷，舌淡暗，苔白为阳虚表现，阳气不达于四末而表现为下热上寒，为阴阳不接，寒热不调，营卫不和之表现，遂用三物黄芩汤合黄芪桂枝五物汤，重用北芪、生地。生地60g  苦参15   黄芩10   北芪45
桂枝15   白芍10   姜黄15   炙甘草10
大枣4枚          日两剂  ×6（5－10/1)
外洗方同前。（针灸此期间未实行)
1月9日全院会诊后口服中药仍以三物黄芩汤合黄芪桂枝五物汤加减，患者一般症状大致同前，舌淡暗，苔白，脉弦滑，考虑患者阳虚寒凝致脉痹，今日加用熟附子10g增强温阳之功，
生地60g  苦参15   黄芩10   北芪45
桂枝15   白芍10   姜黄15   炙甘草10
大枣4枚   熟附子10g  日两剂×3（11－13/1)。
1.10  放血：至阴、隐白（左足)；针刺：内关、合谷、百会、水沟
1.11 放血：至阴、隐白、大敦、窍阴（左足)，大敦、至阴（右足)；
1.12 放血：至阴、隐白、大敦、窍阴、后兑（左足)，大敦、至阴、窍阴、后兑（右足)
2耳穴：神门、心、肝
1.13 针刺：血管舒缩区、血海、足三里
1月14日邹旭主任查房，患者一般症状大致同前，舌暗红，苔黄腻，脉弦细数，辨证分析患者双足红肿热痛，风热之邪郁而不能外达，久病成瘀，拟以宣散外邪、调和营卫、化痰祛瘀为法，以麻黄汤合温胆汤合桂枝龙牡汤加减，
桑叶12    炙麻黄6   稀莶草12   法夏12
北杏12    丹皮12    汉防己12   橘红6
苡米18    蚕砂10    灵仙15  枳壳6
甘草6  云苓15    桂枝6      竹茹10
川连3  龙骨30（先)牡蛎30（先)神曲15  日一剂，返渣煎，日两服×6（14－19/1)
1月20日邹旭主任查房，认为患者苔仍黄，双足灼热，但脉像较前比较，数脉缓解，双足肿胀较前缓解，仍考虑有外邪留滞，予以透邪外出，清热利湿为法，仍以麻黄汤宣散外邪加减，具体方药如下：
炙麻黄6   北杏仁12       甘草6    桂枝10
牛膝15    青蒿15（后下) 苍术15   桑叶12
枳壳6  白芍10         苡米18   灵仙15
土茯苓20  栀子6
返渣再煎，日两服。       ×3（20－22/1)
1月23日据21日中医病例讨论意见，中药以邓铁涛老教授煎方外洗，拟方如下：
海桐皮12    细辛3    荆芥6  苦艾12
吴茱萸15    红花6    独活10    川断10
当归6       防风10   羌活10    川乌12
水煎   加米酒2两    白醋2两  外泡双足         返渣煎，日两副，×3天（23－25/1)
口服中药遵邹旭主任方。
针灸方案大致同前。
1月24日双足昨日浸泡邓老外洗方后，足部皮肤结痂出溃烂，干裂，疼痛不适，无红肿，故停用23日外洗方，继续以前方川乌30  当归15   乌梅30   五倍子30 水煎外洗，口服中药暂服存药。
1月26日患者全脊柱MR检查结果回复：全脊柱，脊髓、垂体未见明显器质性病变。据外院专家会诊意见，26日下午送介入室在X线定位下行双侧腰交感神经节局部阻滞术，术程顺利，术后4小时内双足灼热感减轻，但双足皮肤瘙痒不适，4小时后继予0.75％布比卡因9ml＋0.9％NS21ml，每次从留置管注射药物15ml，今日中医辨证同前，考虑患者近2日无汗出，请示邹旭主任后，在原方基础上加大麻黄、桂枝、白芍的用量，增强宣散外邪，调和营卫之功，具体中药如下：
炙麻黄10  北杏仁12       甘草6    桂枝15
牛膝15    青蒿15（后下) 苍术15   桑叶12      
枳壳6  白芍15         苡米18   灵仙15
土茯苓20  栀子6            
返渣再煎，日两服。       ×2（26－27/1)
1月28日　中药在前方基础上改桑叶为桑枝，增强活血通络之力，并加大麻黄用量，改为12g，具体中药如下：
炙麻黄10  北杏仁12       甘草6    桂枝15
牛膝15    青蒿15（后下) 苍术15    桑枝12      
枳壳6  白芍15         苡米18   灵仙15
土茯苓20  栀子6            
返渣再煎，日两服。       ×3（28－30/1)
1月31日2、中医辨证同前，考虑无汗出，透邪之力不足，今日中药在前方基础上继续加大桂枝、白芍、青蒿、桑枝等药物的用量，增强调和营卫之功，具体中药如下：
炙麻黄10  北杏仁12       甘草6    桂枝18
牛膝15    青蒿20（后下) 苍术15    桑枝15      
枳壳6  白芍18         苡米18   灵仙15
土茯苓20  栀子6            
返渣再煎，日两服。       ×5（31/1－4/2)
2月5日患者服前药后仍有仍有双足灼热，间断浸泡冰水，双手畏寒症状减轻，考虑患者脾胃虚弱、舌暗红、体胖大、右脉弦滑而数，且面色恍白，为长久耗气伤阳表现，证属阴陷于阳，采用陈玮主任升陷汤加减，具体方药如下：
升麻10    熟附子30(先)    桔梗6
干姜45    炒白术20       北芪50
甘草30
日一剂，返渣煎，多次服用。
外洗方同前：川乌30  当归15   乌梅30   五倍子30 　外洗Bid×3（6－8/2)。
附双足部照片一张（患者为血管外科16床)