医患杂谈:临症误辨得失三论

　　医者繁难，难在识证，此言不缪，辨证惑则施治难以遣方用药；然辨证准，立法遣方虽有不中，也差不远也。可见辨证是中医治病的关键。临床辨治也常以辨证以论得失。
　　谨察寒热
　　寒热是临床常见症状，临症将有无寒热作为辨内伤外感之依据，无寒热者多内伤；外感又以寒多热少或但寒不热为表寒证；以热多寒少或但热不寒为表热证。
　　内伤见寒热多为自觉症状，如五心烦热、骨蒸潮热为阴虚内热；形寒肢冷或手足逆冷为阳虚生寒，故明察寒热为临床辨证的重要依据。
　　然在临证之时察寒热并非易事，发热有翕翕发热、蒸蒸发热之别。恶寒有畏寒、憎寒之异，同时发热恶寒也因程度有异有属温属寒之别，若不细细审之，则有差之毫厘，失之千里之误。
　　2010年5月7日，有妇产后百日患寒热身痛。诉：今春气候趋冷而感寒，症见恶寒发热，发作有时，时有汗出，脉不甚急。笔者以其为一般风寒表证，予桂枝汤2剂。但药后非但前证未减，反见双目红赤，发热更盛，口渴脉急。
　　笔者详诊之，见其恶寒而憟，热势甚高，舌质红，苔黄厚，此乃温热病之证而误作寒治之。全身检查：观其咽部红肿，颈部淋巴结肿大，乃以温热证急投以重剂银翘散治疗，服药3剂，热退身凉，调理一周而愈。
　　可见临证寒热多复杂，热证见寒象，多表现初为憎寒，继则发热甚高，而非桂枝汤之淅淅恶寒，翕翕发热，古训：“恶寒非寒，明是热证”足可信也。
　　辨证毋忘辨病
　　中医辨证有“同病异治，异病同治”之论，但临床之时，则多重辨证而忽视辨病，笔者验之临床，当以辨证为先，若忽视辨病是不全面的。
　　2004年3月6日，张某因妊娠五月腹痛而求治。主诉：“胃脘疼痛，并伴恶心呕吐，腹痛甚时汗水淋漓，大便不畅，舌红苔薄黄，脉滑数。辨证此乃妊娠胎气不和，肠腑气滞之故。投以紫苏和气饮2剂以图缓解（组成：当归、川芎、炒白芍、党参、紫苏、陈皮、大腹皮、砂仁、枳壳)。
　　患者服药后症状加重，腹痛转甚，汗出呕吐，急诊之，触之腹部压痛，以右下腹明显，综合各种证据诊为妊娠合并阑尾炎，中西医结合以保守治疗，给中药清热解毒并兼安胎之品，治疗10余日而愈。
　　此例病人诊治之误，误在辨证而忽视辨病，中医之证可反映疾病的全过程，包括病因病机，及治疗总则等因素，以总体揭示病之性质规律。中医之“病”则是疾病过程某一阶段主要矛盾的综合，“证与病密切相关，只有相互结合才能正确诊断治疗。
　　施治重体质
　　疾病的发生多是以体质作为基础的，《内经》早有：“正气存内，邪不可干……”“邪之所凑，其气必虚。”体质有阴阳偏颇之异。疾病的发生常以体质为机转。故体质决定发病，也决定“证”的性质，故体质对中医的辨证施治有重要意义。
　　李某，女，42岁，患头晕数年，经服中药少效。2008年7月5日初诊：主诉头晕时有发作，甚则天旋地转，恶心呕吐，并见口干，口苦，便秘，溲黄。观其面红，体胖，舌边红苔厚腻，脉沉滑。
　　而前医用药多以养阴熄风清热等药，诸如生地、生白芍、天麻、钩藤、僵蚕之类，笔者思其体胖乏力，胸膈满闷，时有恶心吐涎之候，实属痰湿郁阻，清窍不利之证，四诊合参，用药如下：竹茹、枳壳、陈皮、半夏、茯苓、天麻、泽泻、焦白术、苍术、甘草。嘱服5剂，水煎饭后服，每日一剂。
　　一周后复诊，头晕减半，胸膈觉宽，食欲也增，前方加神曲、旋覆花等品，先后服药20余剂，病未再发。
　　观此案实乃重视体质因素，改阴虚生风为痰热证治而收效。可见体质与疾病关系密切。