过敏性鼻炎是指突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为特征的鼻病，又称为变态反应性鼻炎。中医称为鼽嚏、鼻鼽等。本病可发生于任何年龄，但常见于青年，属全身性疾病。临床辨证多以肺、脾、肾虚或兼风邪侵袭为主。中医耳鼻咽喉科教授干祖望(干老)对过敏性鼻炎的病因病机认识和治疗都有独到之处，他认为鼻鼽主要分型为热伏肺经证、肺经虚寒证、卫气不固证、肾阳不足证等。其中干老用清金法治疗鼻鼽独树一帜，现介绍如下。
1 理论依据
干老根据《东医宝鉴》：“嚏者，……鼻为肺窍，痒为火化，发于鼻则痒而嚏也”，《古今医统》“鼻痒，乃热则生风故也”，《景岳全书》“肺热则鼻涕出”及《辨证录》“金遇火刹成水”等理论，并通过多年的临床实践，认为过敏性鼻炎除了虚、寒之病因之外，肺经伏热也是过敏性鼻炎的一个常见的原因。因肺经伏热，邪热循经上凌鼻窍，可致鼻痒、喷嚏连连；肺经伏热，肃降失职，不能通调水道，水液泛滥则致鼻流清涕不止。临床表现为狂嚏不止，对寒冷的刺激不太敏感，鼻涕呈淡黄色而清稀如水。鼻粘膜可有充血现象。一旦接触到煤气、香烟、热气等刺激时，即可马上发作。舌质红，体质好。治当清肺泄热脱敏，常用代表方为清热
脱敏汤。常用药：
桑叶、
薄荷、
蝉衣、
地龙、路路通、
紫草、
茜草、
墨旱莲等。
2 病案举例
21 病案1
蒋某，男，17岁。初诊时间为2002年2月4日。西医诊为过敏性鼻炎已两年，发病多在春秋之际，症见喜寒而恶热；常见
鼻衄(恶燥)。检查：皮划过敏(类似划痕症，高凸而不红)；鼻腔：粘膜正常，偏红，中隔两侧有轻度嵴突，舌薄黄苔，脉平。辨证为禀质过敏，肺金偏热。治取清肺凉金，佐以脱敏。处方：桑
白皮10*!g，
黄芩3*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，墨旱莲10*!g，茜草10*!g，紫草10*!g，
诃子肉10*!g，
石榴皮10*!g，服药1个月，鼻之过敏症状均消失。
按：肺经伏热，上凌鼻窍，禀质过敏，欲令嚏息涕止，治当清肺经伏热。故干老用清热脱敏汤治疗。
桑白皮、黄芩清肺热为主，茜草、紫草、墨旱莲凉血脱敏为辅，干地龙、蝉衣脱敏，亦为干老常用之治疗过敏性鼻炎的要药。
22 病案2
张某某，男，16岁。初诊时间为2002年5月5日。从小即哮喘，近年外用雾化剂，症状控制有效。清涕奇多，透明无色，在寒冷刺激下更多。通气不畅，平卧更塞。善嚏如过敏。平时多汗，较易
感冒。检查：中隔反“C”字弯曲。两下甲
水肿充盈满腔。两侧黎氏区粗糙、充血。两甲收缩良好。舌薄苔，脉细。辨证分析：刻下哮喘、鼻塞、多涕三者为重点，伴以善嚏、头痛，证属卫气不固，肺中有热。治取清金肃肺，活血通瘀。处方：
麻黄3*!g，
杏仁10*!g，桑白皮10*!g，黄芩3*!g，
桃仁10*!g，红花10*!g，当
归尾10*!g，
赤芍6*!g，
泽兰6*!g，菖蒲3*!g，路路通10*!g，
甘草3*!g。连服14剂。
二诊5月18日。涕量仍多，但质有转稠倾向。通气改善，白日正常，夜间仍塞。喷嚏减少。近来两周未有感冒。检查：右下甲已收缩到正常，左侧略减小，但仍有肥大水肿。两侧黎氏区充血消失。脉平，舌薄苔。
分析：疗效已见，证明原方正确。坚守不更，加重破瘀。处方：
三棱6*!g，
莪术6*!g，麻黄3*!g，杏仁10*!g，黄芩3*!g，泽兰6*!g，
石菖蒲3*!g，
天竺黄6*!g，路路通10*!g，干地龙10*!g。继服14剂。
三诊6月1日。哮喘消失，狂嚏减少。涕仍多，时稠时稀，色亦白黄俱见。通气比以往改善，出现两个鼻孔俱通的时候。夜间喷嚏消失。检查：两下甲肥大(运动后收缩正常)，舌苔薄，脉涩。
分析：哮喘告息，刻下以多嚏、多涕、鼻塞三者为重点。治取活血化瘀为主，次为肃肺清金，旁及脱敏。以其两下甲收缩尚可，撤去攻坚药。处方：当归尾10*!g，赤芍6*!g，泽兰6*!g，桃仁10*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，诃子肉10*!g，桑白皮10*!g，红花6*!g，
乌梅10*!g。继服14剂。
四诊6月29日。喷嚏基本停止，每天早晨1次，仅1～２个，涕量减少接近正常，质变稠，通气接近正常。但3*!d前又感冒，致再度堵塞。而且前两天
发热(383℃)，今热已退。咽喉疼痛，有痰难于豁出。涕量稍有增多。头痛，畏寒今天起已缓解。口渴多饮，溲赤，大便今天1次稀薄。检查：咽峡充血，小血管扩张。咽后壁淋巴滤泡团块状增生。两下甲再度水肿。舌苔薄，脉大。
分析：接近痊愈，又来感冒，既破坏鼻病之告痊，更又招来新病。急宜治疗咽炎。处方：桑叶6*!g，炒
牛蒡子10*!g，
紫苏叶10*!g，杏仁10*!g，
贝母10*!g，天竺黄6*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，
银花10*!g，茅根10*!g。服7剂。
五诊7月6日。咳已不复再作。喷嚏减少，涕少色白而稠。通气较正常，咽痛消失。大便正常。检查：咽(-)，鼻(-)，舌苔薄，脉平。
分析：夙恙新疴，双双告愈，再进几剂，亦求去疾必尽。处方：桑叶6*!g，银花10*!g，
佩兰叶10*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，天竺黄6*!g，
桔梗6*!g，甘草3*!g。
按：干老认为，一般鼻病，大多新病属寒，久病属热，所以久嚏不止，可按肺中积热视之；又以微循环失畅，瘀滞鼻甲，所以鼻甲水肿肥大。辨证为肺经伏热，微循失畅，治取清金肃肺，活血通瘀之法，病情好转后又兼顾脱敏，如此辨证与辨病相结合，多年之病得以痊愈。
23 病案3
沈某，男，21岁。
1992年8月21日初诊。西医诊断过敏性鼻炎已3年，大多在春秋两季为甚，症状十分典型。检查：鼻腔(-)。舌苔薄黄，脉平。
分析：肺经积热，循经上犯，当然喷嚏如狂。《锦囊秘录》谓之“金叩乃鸣”。治欲制其鸣，先当清金。处方：桑白皮10*!g，黄芩3*!g，
山栀10*!g，茜草10*!g，干地龙10*!g，紫草10*!g，蝉衣3*!g，乌梅10*!g，墨旱莲10*!g，诃子肉10*!g。7剂煎服。
二诊1992年10月13日。过敏性鼻炎经进药21剂后，喷嚏减少。辍药之后狂嚏再度重来，而且鼻塞日趋严重。检查：两鼻甲尚正常，但潴涕很多；鼻塞改善(在擤尽潴涕后有所改善；运动后明显改善)。舌苔薄，脉数(方才做了跑步运动)。
分析：初诊以泻肺清金而获效，但彼秋今冬而且现在粘膜偏淡，情况已不同，治宜温通。处方：
桂枝3*!g，
白芍6*!g，红花6*!g，落得打10*!g，桃仁10*!g，
辛夷花6*!g，蝉衣3*!g，干地龙10*!g，
鸭跖草10*!g，甘草3*!g。7剂煎服。
按：肺经伏热，禀质过敏，常因暑热激惹而致，故取清金脱敏而取效。秋冬之季，常易受寒而致腠理闭塞，经络不通，故而不可泥守清金，转而用温通之法，取
桂枝汤，调和营卫，温肺开窍为主，辅以红花、落得打、桃仁活血通络，干地龙、蝉衣脱敏，辛夷花通窍。干老在临证中，认为中医“不治病而治证”，每次诊病都视其情况，并从天人相应之理论，注意素质之禀赋，统筹安排，进行辨证论治。
24 病案4
罗某，男，15岁。初诊2000年10月5日。主诉：鼻腔作痒，经常严重鼻塞，涕量不多而常有逆吸之苦，已4年。面部
痤疮已1年。前额丘疹经常胀痛。检查：鼻腔比一般狭窄，组织正常。舌苔薄黄，脉弦。分析：童年气盛，过盛而旺则生火，火烁肺胃，前则鼻塞不通，后则颜面丘疹怒发。治取清肃肺胃。处方：桑白皮10*!g，黄芩3*!g，银花10*!g，甜
葶苈3*!g，
大枣7个，
乌药6*!g，路路通10*!g，
丹皮6*!g，赤芍6*!g。
二诊2001年3月15日悬拟方。邮传信息，知进药病去，辍药又作。颜面痱疹消失。唯鼻塞总难畅通。四诊不全，只能忆测得之，治以宣泄肺气。处方：马
兜铃6*!g，桑白皮10*!g，路路通10*!g，石菖蒲3*!g，干地龙10*!g，蝉衣3*!g，天
竹黄6*!g，
百合10*!g，乌药6*!g。
三诊2001年4月22日。颜面痱疹，再度重来，平时轻微刺痒，日光下则痛。鼻塞夜间尚有残存。
分析：现今形势宜先巩固疗效，再扫残孽及颜面痱痤。
桑白皮6*!g，黄芩3*!g，莶草6*!g，银花10*!g，
紫花地丁10*!g，
太子参10*!g，白
扁豆10*!g，干地龙10*!g，路路通10*!g，石菖蒲3*!g。7剂煎服。
按：童年气盛，过盛而旺则生火，火烁肺胃，前则鼻塞不通，后则面部痤疮，故治以清肃肺胃之法而愈。可谓一箭双雕，既治鼻塞，又治痤疮，充分反应了中医之异病同治之妙。
3 结语
过敏性鼻炎类似于中医之鼻鼽，许多医家认为本病其标在鼻，其本在肺、脾、肾三脏，病机多为肺脾肾虚，兼风寒之邪侵袭而致。干老通过多年临床实践，认为肺经伏热也是过敏性鼻炎常见的发病原因。在治疗过敏性鼻炎的过程中，应仔细辨证，随证分型，依法立方，据方选药，不可仅仅拘泥于肺脾肾虚；而是根据患者的素质禀赋，对于因肺经伏热，循经上凌鼻窍所致者，应予清肺经伏热兼以脱敏之法进行治疗，并且在诊治过程中，细察病情变化，对疾病发展的每个阶段，进行动态的辨证论治，才能取得好的临床效果。
(
广州中医药大学第二附属医院二沙分院，广州510105)
名医干祖望采用
鼻渊合剂进行治疗，介绍如下： 方剂名称： 鼻渊合剂
组成：
苍耳子10克，辛夷6克，鸭跖草10克，薄荷6克，桑叶10克，
芦根10克，
白芷6克。
功能： 疏风清热，排脓消炎。
主治： 慢性鼻窦炎急性发作，急性鼻窦炎。对慢性鼻窦炎，虽有疗效但不稳定。
用法： 以上为二天量。制成合剂，100毫升，成人每天二次，每次50毫升，儿童减半。如病情严重者，一天用二天量、效果更佳。
方解： 此方以《三因方》之
苍耳子散中的苍耳子、薄荷、白芷、辛夷四味为基础，治疗急性鼻窦炎，其疗效是经得起考验的。再加《千金方》
苇茎汤的芦根，用以清肺胃，化痰逐瘀；鸭跖草润肺清热来消除化脓性炎症。《内经》素有“
胆热移脑”之说，用桑叶以清肝胆风热，更引药入经。
加减运用： 一般症状，用此制剂已足够。如症候群中的某一方面突出者，原方改用水剂。如头痛严重（一般鼻窦炎，仅为钝痛)，涕出浓黄厚浊者，加
夏枯草、
菊花，甚或
龙胆草。如鼻塞难通及嗅觉障碍（须以潴涕排空时为准)者，加菖蒲、路路通；涕清白而多者，加诃子肉、
石榴皮；涕中挟血者，加茜草、赤芍；发现有息肉者，最好佐以手术
