经方体质研究:黄煌医案赏析1(水桂枝体质调理案)

黄煌医案赏析1（水桂枝体质调理案)
江阴市人民医院薛蓓云
江阴经方工作室李小荣
一、原案诊疗过程
患者万某、男、60岁。中等身材、肤色淡黄少泽稍暗、眼袋明显。因大便难解伴乏力、汗大于2010年11月9日求诊。既往有鼻炎、慢支、04年因胆结石行胆囊切除手术史。上月发作哮喘一次。近日医院体检基本正常。大便难解严重时7-8日一行，日行一次时大便不净欠爽乏力，需在玄武湖行走一小时后便畅。且动辄汗出，若夏季不动易汗，汗多常滴湿地板！每天洗澡后汗出难受，故需连洗两次。患者诉胆切术后体质下降，脱发、耳鸣、乏力渐重。时咳嗽，咯清稀痰、量多色白，动则气喘。查体：双下肢皮肤干、无水肿。腹部软，心下压痛轻。脉重按无力，脉率88次\分钟，舌嫩红。
处方1：桂枝10g 肉桂10 g 茯苓30 g 五味子15 g 炙甘草5 g 干姜10 g 细辛5 g 红枣30 g生白术30 g，7剂水煎，日服一剂。
处方2：生姜2片夹核桃仁嚼服，或常饮生姜红糖汤。
2010年11月16日二诊：
药后大便通畅，面色好转，走路比以前有劲。现咳嗽吐痰，以清稀痰为主。汗仍多，怕冷。舌质暗，苔薄。
原方加龙骨15 g山药15 g，15剂，水煎，隔日服。
2010年12月7日三诊：
汗出略减、肤色好转，乏力减轻。晨有咳，大便仍不爽、每日一行。血脂略高。舌质暗淡。
处方：制附片10桂枝10肉桂5党参15白术15炙甘草5茯苓20五味子5干姜10红枣30。15剂，隔日服一剂。
2011年1月4日陪妻就诊时咨询：
述药后甚好，汗出少、体力好。偶咳，大便爽。气色好转，舌质暗淡。
嘱原方续服，可3日服一剂至冬季结束。
二、水桂枝体质调理案赏析
1、本案例按传统中医可以定为典型的虚寒水饮病，寒饮怎么来治疗？用温化之法，温化之法有麻黄剂、附子剂、苓桂剂、苓半剂、姜辛剂等等，选用何方当为临证关键。
2、黄师讲求方证相应，方证依据就是寻找分辨出何种体质的人得了什么样的病症。从体质入手，先了解体质倾向。 11月9日初诊开方时黄师追问患者：“你年轻时是白白瘦瘦的？”答曰：“是的。”综合四诊，判为桂枝体质。又问及：“胃口好吗？吃了胀不胀？”答曰：“胃口好，不胀。”问此不为防范虚不受补，而是结合腹软、汗多看他体质有向黄芪体质兼夹倾向。此人无水肿、从疾病来看心脑血管系统无明显器质性病变，故暂未选黄芪剂。
3、清稀痰、深眼袋为水饮，肤色淡黄少泽、舌嫩红（桂枝舌)结合哮喘病史以及易汗、年轻时体瘦肤白定为水桂枝体质。水桂枝体质调治当选用苓桂剂。脱发、耳鸣、气喘为苓桂术甘汤合苓桂味甘汤证；咳嗽、清稀痰、量多色白，动则气喘等为苓甘五味姜辛汤证和苓桂味甘汤证。用苓桂术甘汤、苓桂味甘汤及苓甘五味姜辛汤合方是黄师临床常用的水桂枝体质调理方。
4、二诊患者脸色好转，师曰：“该患者脸色好转是桂的效应，用桂方向正确，适合用桂者用桂后脸色紫红的会变淡、脸色晄白的会变红活”。守方加龙骨、山药，黄师在有心慌、动则气促、气喘、稀痰、稀便等症时常加龙骨、山药，并认为山药还有利于龙骨有效成分的煎出和吸收。黄师在桂枝类方中常配用这两味强壮剂，如苓桂系列方、炙甘草汤、柴牡汤、更年方中加味的应用。
5、3周后第三诊，整体好转、痰咳已少，当舍去苓甘五味姜辛汤。大便仍不爽、舌质暗淡、血脂略高。虑及心脏储备功能已显不足故脸舌淡黯，为加强温阳、解决主症计。方随证转，转方选用桂枝人参汤加附子合入苓桂剂。并认为血脂略高并非饮食引发、而系代谢异常所致，无需控制饮食。本案治疗思路清晰、方向正确，疗效卓著。
6、体质的调整是一个复杂的系统工程，黄师在调治体质时常从患者生活起居、饮食运动、心理辅导等方面突出个体化指导意见。如本例初诊时即开出了食疗方。

喜欢薛老师的文章，又学到了新知识，谢谢！

谢谢薛姐姐分享，希望我们小字辈能够看到更多这样的老到医案！

黄师的医案加薛师姐、小荣兄的点评，精彩加倍！
想请教三诊中桂枝人参汤的应用指证是否为汗出，大便不爽，结合其体质特征？

同意三楼的看法

经方是仲景经过临床无数试验得出的成果，黄师则是教我们如何使用仲景的成果，黄师的体质论可谓中医一大进步！

用生白术30克，虑大便不爽，所以用后大便转爽！用龙骨未虑大便不爽，所以用后大便又转不爽！不知是否？

另觉得用生甘草好些，以利水湿部分从大便走。

引用第3楼johnsonqu于2011-01-15 08:54发表的  :
想请教三诊中桂枝人参汤的应用指证是否为汗出，大便不爽，结合其体质特征？ 700)this.width=700;" >

该案例三诊时水饮已去，为桂枝体质的理中汤证，为振奋其精神及体力，加用附片，又成附子理中结构。

引用第6楼槐杏于2011-01-15 16:27发表的  :
用生白术30克，虑大便不爽，所以用后大便转爽！用龙骨未虑大便不爽，所以用后大便又转不爽！不知是否？ 700)this.width=700;" >

苓、术各30克，术为苓桂术甘汤所固有，非为通便之配置。

引用第8楼李小荣于2011-01-15 22:46发表的  :
该案例三诊时水饮已去，为桂枝体质的理中汤证，为振奋其精神及体力，加用附片，又成附子理中结构。 700)this.width=700;" >

谢小荣兄解惑！

期待

拜读！方从法出，法随证立。

本案治疗依体质为纲,以证为目,思路清晰、方向正确，疗效卓著,令人叹服.有几个疑点希望得到解释:一 第一方中为何重用白术?白术治水,当有头晕 渴 小便不利等证 第二、五味子用量是否太大 五味子极酸,我平常用量在5克,虽有干姜之辛以调剂,药液仍是极酸,且服后常出现胃酸分泌过多,泛酸,烧心之感觉 三 病人汗出不止为何还要嘱服生姜红糖汤 另外干姜整块基本煎不透,应嘱患者打碎再煎

我用干姜，常选“粉姜”，不用纤维多的“柴姜”。粉姜辛香，柴姜辛辣，用时打松。五味子亦需打碎，煎煮时才能“五味俱全”。“诸子皆碎”应是常规！
黄师经典医案，收藏了，谢谢。

第一方中为何重用白术?
D:白术、茯苓各30克。
药量的问题，给人感觉量大，可能是跟自己习惯药量偏差大吧，相对来说经方处方药味简、药量偏大些，肉桂、桂枝的量20克。如果以教科书和现行药典来衡量，是偏大。但这是有临床实践作为依托的。当然，最主要的是方证辨得精准！
?白术治水,当有头晕 渴 小便不利等证 。
D:你说的是白术药证主水。这里应用的是整体方药，而本例就是水桂枝。

第二、五味子用量是否太大 五味子极酸,我平常用量在5克,虽有干姜之辛以调剂,药液仍是极酸,且服后常出现胃酸分泌过多,泛酸,烧心之感觉
D:服五味子出现助酸现象，个人以为应该首先想到辨证偏颇的问题，而不是五味子本身的问题！
出现高胃酸者，一定有她本人的基本病理基础或体质状态前提。

三 病人汗出不止为何还要嘱服生姜红糖汤
D:汗出后易伤风着凉
另外干姜整块基本煎不透,应嘱患者打碎再煎
感谢先生的提示和经验！
祝新年快乐、万事如意！

很好的案例，谢谢，学习了！

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很透彻的讲解，谢谢了。

很好了

学习了

舌嫩红是桂枝舌吗？

再现老师方证人丝丝入扣的临床演绎，薛师姐、小荣兄功不可没。这般精彩片段越多越好。

" 从疾病来看心脑血管系统无明显器质性病变，故暂未选黄芪剂。"应如何理解呢?

干姜应该剪成细丝或打碎入煎，才能煎透。而五味子必须打碎煎，五味才能全出而不致过酸，凡用子者皆宜打碎入药。

李老师分析精彩

水桂支，瘀桂支等体质学说，这就是黄教授在中医学科研上的新发展。中医的希望在此。

    

经典，经典，非常漂亮！

谢谢分享!

谢谢老师很有收获！

精采

心记

学习了，谢谢

还要细细体味……

独行者是个重实践的好中医.

拜读，谢谢李少荣老师。

很好的案例，谢谢，学习了！

太精彩了！好好学习！感谢你们辛苦了！！

  

又学习了

精彩医案，学习啦

感谢黄老师，感谢薛老师的讲解，又学了很多，心中说不出的感激！！！