仲景原文:《伤寒论》所曰“骨髓”应属于表部

　　《伤寒论》第11条曰：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这个所谓的“骨髓”，应属于表部。如伤寒骨节痛多与桂枝。骨骼在脏腑的外层，属于表部，骨髓自然也属于表部。所以身大热反欲得衣，和身大寒反不欲近衣，都是表证。表证身大寒反不欲近衣，是我临证所见，不然永远也不会明白这一条。就像初学时，笃信这是“真热假寒”一样，因为先入为主嘛，这条是“真热假寒”，数百年来几成定论，教科书也是这样讲的，初学者一点临床经验也没有，怎么能不接受这个观点呢？我把这条属于桂枝证的特异症状说出来，就是不想让错误的论点继续误导后学。
　　桂枝证营弱卫强（或者说营虚卫亢)，发热恶寒。恶寒，则病人要盖被子，盖上被子又会闷热汗出，汗出时捂着被子难受，就揭开被子，揭开被子就会“啬啬恶寒”，病人会不由自主的发出“啬啬”的声音，还会喊”好冷啊”，于是又赶紧盖上被子，一会儿又用手撑起衣被，让身体和衣被保持一定的距离，以减轻闷热汗出的难受度。看到这一幕，才忽然想到，噢，难道这就是“啬啬恶寒，淅淅恶风”？于是试投桂枝汤一剂，病人服汤后，从41℃，在4小时内降到37℃以下，并且未再复热。此后仔细琢磨，才悟出这就是“身大寒，反不欲近衣”。因为实在想不出来，哪一种病状属于“身大寒，反不欲近衣”。里热外厥者，只是手足寒，根本就没有身大寒的表现。确认了这一条，那么“身大热，反欲得衣者”，自然就想到麻黄汤证了。
　　阳盛外热，首先四逆汤证的外热，不是阳盛，所以无论如何其外热也谈不上身大热。尽管四逆汤证的发热恶寒测量体温也可以高于41℃，但是不测量体温是难以发现有这么高的。因为触摸身体并不觉得有那么热，用体温计一量才吓一跳，“呀，这么高啊！”。对于体温一样高的两种病人，比如说都是39℃，触摸四逆汤证病人的肌肤时，会说“发烧了吧？”，是疑问的态度；而触摸麻黄汤证病人的肌肤，会说“哇，发烧了！”，是肯定的态度。虽然用体温计测量的温度一样高，但是用手触摸肌肤所感觉的热度却不一样。麻黄汤证发热烫手，就是身大热。四逆汤证发热不烫手，就不是身大热。这样从病机“阳盛则外热”，麻黄汤证属于表部阳气重，其外热就应是身大热。“阴盛则内寒”，四逆汤证属于少阴虚寒甚，其少阴已经寒甚了，其外还能是身大热吗？再从临证阳盛者触摸烫手，阴盛者触摸不烫手，都可以说明四逆汤证不可能是身大热。
　　所以纠结这一条，是因为弄清楚这一条，对临床有指导意义。弄不清楚，一直停留在“真寒假热、真热假寒”的认识上，对临床无用。因为没有谁见过“身大寒，反不欲近衣”的真热假寒。里热外厥证，是手足寒，不能说成是身大寒。如果把厥寒说成是身大寒，就混淆了厥寒和身寒的概念。比如身大热者出现手足厥寒，是说身大寒呢，还是说身大热呢？同样，“反不恶寒，不欲近衣”，也不能说成是“身大寒，反不欲近衣”，因为已经不恶寒了，身大寒还能成立吗？不清楚这一条，当在临床上见到“发热恶寒，不欲近衣，面色红晕”的病人，能想到是桂枝证吗？

您的意思，仲景的原文是否可以这样理解：

从医生检查的角度：
病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身微热，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

从病人自我感觉：
病人身大寒，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身微寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。


仲景在一句话中，前半段的身大热，是医生检查得知，后半段的身大寒，却是病人自我感觉，如果这样的话，仲景应该在写作方法上应该区分一下啊。
当然，从临床来说，这是正确的解释。

恶寒是主观。大寒是客观。

一楼说的不错，伤寒论的语句很多就是临床医案的记录，有自觉症状，医生诊查所得体征

差点学错啊

敢问先生，如果说“骨骼在脏腑的外层，属于表部，骨髓自然也属于表部”，那么皮肤在骨骼的外层，算不算表部呢？“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”岂不成了无论病人身大热，反欲得衣者，还是身大寒，反不欲近衣者，都是寒在表部，热也在表部了？

Zero:您的意思，仲景的原文是否可以这样理解：
从医生检查的角度：
病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身微热，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
.......?(2013-02-27 17:18)?700)this.width=700;" >

　　你从医生检查的角度和病人自我感觉的角度这两个角度来体会，这是对的。事实上也只能是这样。
　　病人身大热，是触摸着大热，而不是病人自身感觉大热。因为若是病人自我感觉身大热，不可能反欲得衣。欲得衣，就是恶寒。所以“身大热，反欲得衣者”，就是病人发热恶寒，欲增衣覆被。
病人身大寒，是自身感觉大寒，啬啬发抖，而不是触摸着大寒。因为若是触摸身大寒，不可能“反不欲近衣”。反不欲近衣，必是近衣则热。所以“身大寒，反不欲近衣者”，就是病人发热恶寒，不欲贴近衣被。

仆本恨人:敢问先生，如果说“骨骼在脏腑的外层，属于表部，骨髓自然也属于表部”，那么皮肤在骨骼的外层，算不算表部呢？“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者 ..?(2013-02-27 19:03)?700)this.width=700;" >

荣版理解的不错。身大热反欲得衣，就是发热恶寒的麻黄汤证。身大寒反不欲近衣，就是发热恶寒的桂枝汤证。这两种发热恶寒，都是表部证候。

谢过先生。恨人不是荣版，荣版非恨人所及。先生将恨人误认荣版，恨人窃喜不已。

“尽管四逆汤证的发热恶寒测量体温也可以高于41℃，但是不测量体温是难以发现有这么高的。因为触摸身体并不觉得有那么热，用体温计一量才吓一跳，“呀，这么高啊！”。对于体温一样高的两种病人，比如说都是39℃，触摸四逆汤证病人的肌肤时，会说“发烧了吧？”，是疑问的态度；而触摸麻黄汤证病人的肌肤，会说“哇，发烧了！”，是肯定的态度。虽然用体温计测量的温度一样高，但是用手触摸肌肤所感觉的热度却不一样。”


 对伤寒论条文的理解，与医者的阅历，思维方式，甚至性格都有一定的关系，只要能指导自己的临床，就不能说是错的，也只有这样，伤寒论才有无穷的生命力。
所以，很多情况下，只能用有此一说来评价一种理论，如果非要说其他的理论贻误后学，似乎过分了些。
  我的感觉跟李老师不同，病人发热到38度，可以没有任何不适的感觉，但体温计与医者的触觉是一致的，病人自觉发热，但量体温不高，与医者的触觉仍然是一致的，唯独可以不一致的，是病人的感觉与实际的测量体温，至于医者的触觉，有时候是方法不对头，初触觉不热，欲扪欲热是常见的。笔者1991年，上大学二年级，曾在班级的板报上发表初服桂枝汤一文，当时用教材上的剂量一剂而愈，所以对伤寒论笃信不疑，当时的感觉终生难忘，绝无怕冷却又不欲近衣的感觉。所以至少我的感觉与李老师所述不同，或许只是个例吧。

  

先来研究“骨髓”到底是怎么回事。伤寒书一般只讲骨髓主里，没有更多解释。
《素问?奇病论篇》
帝曰：人有病头痛以数岁不已，此安得之？名为何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。帝曰：善。”
所以仲景这里讲的“骨髓”指的是大脑。
第11条：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。
“寒在骨髓也”会造成头痛，那么很明显这前半段是表证，属伤寒麻黄汤证。
“身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”
“热在骨髓也”是脑热，为温病。
例如流行性出血热，往往四肢厥冷如冰，胸腹微微温暧，不欲近衣被。
感谢李老师，我今天足足花了两小时研究这个骨髓，终于弄明白11条原来是讲伤寒和温病的鉴别。

　　凡是会发热的物质，都会愈扪愈热。六病证的发热，也都会愈扪愈热。所以初触之不觉大热，而愈扪愈热者，就不能称之为身大热。否则，六病证的发热，就都是身大热了。
　　 还有最起码，身大寒，不是手足大寒。身大寒反不欲近衣者，不是真热假寒。真热假寒者，一定不会是身大寒。
  桂枝汤证也有服汤覆被却不得汗出者，甚至服汤覆被二三次也不得汗出者，这在桂枝汤的服法中已经交代清楚。这种情况当然没有烦热，也就没有“反不欲近衣”的表现。
  啬啬恶寒，冷得发抖的桂枝汤证，也不是临床经常能够看得到的。啬啬恶寒，又不欲近衣的桂枝汤证，更不是临床上经常能够看得到的。如果临床经常能够遇到这种情况，就不会把“身大寒，反不欲近衣”说成是真热假寒，更不会有今天的争论了。

欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。

李老师说的不欲近衣，就是这个烦吧？这种情况临床确实很多，我自己就有感触，但是如果坚持住这个烦热，盖被子继续捂，接着就会出汗就会好了。

Zero:欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。
李老师说的不欲近衣，就是这个烦吧？这种情况临床确实很多，我自己就有感触，但是如果坚持住这个烦热，盖被子继续捂 ..?(2013-02-28 00:46)?700)this.width=700;" >

这个是46条的证，脉浮而烦靠捂被子，汗是出不来的。

李国栋:　　凡是会发热的物质，都会愈扪愈热。六病证的发热，也都会愈扪愈热。所以初触之不觉大热，而愈扪愈热者，就不能称之为身大热。否则，六病证的发热，就都是身大热了。
　　 还有最起码 ..?(2013-02-27 23:01)?700)this.width=700;" >

这个欲扪欲热，是前辈们的术语，确实需要临床实践才能感知，正常人扪不出39的温度，接触时觉得不热，稍久就能感觉发热明显，接触时感觉发热，稍久反觉不热，临床都是可以见到的，而且有不同的临床意义。
另外，测体温一般是腋下体温，所以医生摸时，如果要与温度计所测温度一致，因为摸腋下不方便，但位置至少也要在躯干才有意义，去摸额头和手是不行的。

　　摸手当然不行，发热病人常有手凉。摸额头不同于摸手。发热为阳证者，额头多烫。发热为阴证者，额头多不烫。

每次读到这句，都觉得前后一样，得衣和不得衣，所以老是理解不了先生说的太阳和厥阴在本句的区别，这次终于看清了，惭愧之至，一个“得”字，一个“近”字，何等形象！

封狼居胥:每次读到这句，都觉得前后一样，得衣和不得衣，所以老是理解不了先生说的太阳和厥阴在本句的区别，这次终于看清了，惭愧之至，一个“得”字，一个“近”字，何等形象！?(2013-03-11 14:35)?700)this.width=700;" >

说说看“得衣”的得，什么意思。

说的是四逆汤证和白虎汤证吧.

今再来:先来研究“骨髓”到底是怎么回事。伤寒书一般只讲骨髓主里，没有更多解释。
《素问?奇病论篇》
帝曰：人有病头痛以数岁不已，此安得之？名为何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓 ..?(2013-02-27 22:41)?700)this.width=700;" >

真是高论啊

我历来对阴阳格拒真假寒热之说甚为不解，其说最为无理，误人不浅。这分明是郁则生热不荣则寒，人体之中如果气血运行通路通畅，寒热自会平均，若有寒有热乃郁结而致，郁则生热不荣则寒也就是气血多为热气血少为寒。此条的寒热是客观之温度，郁在表恶寒欲近衣而身大热，郁在中心烦躁不欲近衣而身大寒。正气欲抗邪，邪即为郁结，结在那里，正气亦聚于此，气血亦聚于此，气血多为热，郁结在表，气血聚于表，表热，郁结在中，气血聚于中，中热，那么有没有气血聚于里的条文？在辨可吐第十九有一条，大家可参看。