经方读书社:《金匮要略》之奔豚病

《金匮要略》专篇论述的奔豚病，是指一种气从少腹上冲咽喉，发作时有濒死感，但症状可以自行缓解的证候群。在孟如主编的第六版教材该篇结语中，病因总结为“有从惊恐得之，有从恼怒得之，有从发汗后复感寒邪得之，有从内有水饮误汗伤阳得之。”笔者认为上述解释欠妥当。
　　1 从《伤寒论》及《金匮要略》一贯文法来看
 笔者认为，只有前两条原文描述的是奔豚病的病因病机、辨证论治，而后两条桂枝加桂汤证及苓桂草枣汤证条文不是针对奔豚病的专有治法，也不是课本所言的奔豚病的另外两个证型，而是鉴别诊断。
 奔豚病条文的第1条第2句明确阐述奔豚病的临床表现特点，并且具有《伤寒论》中六经病证的提纲证一样的作用，即该临床表现是奔豚病所必须具有的，换言之也是诊断奔豚病的必要条件，即“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”。该条文后半句明确提出奔豚病病因是“皆从惊恐得之”，故该病因是产生奔豚病，同样是诊断奔豚病的必要条件，因此可以认为此句是在给《金匮要略》的奔豚病下定义。总结奔豚病的定义为：在惊恐情绪的前提下，出现“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”样症状的病称为奔豚病。
 第3条原文讲的是奔豚病证治，即奔豚病的专有治法，其所论述的“气上冲胸，腹痛，往来寒热”，是临床诊断奔豚病的充分条件而非必要条件，此条原文与上条原文的关系密切，如同《伤寒论》中的诸病提纲证与各汤证之间的关系，即诊断奔豚病必需具备“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，而如果具备其他症状或体征，如“气上冲胸，腹痛，往来寒热”等能够使诊断更加明确、把握度更大，诊断明确意味该条的奔豚汤将更有理法方药的一致性，保证了临床疗效。
 第3条的桂枝加桂汤证中论述“发汗后，烧针令其汗，针处被寒”就会出现“气从少腹至心”的临床表现。“必发奔豚”也就是必然会发生奔豚病，那么就一定要有奔豚病发生的必要条件，可是“皆从惊恐得之”这个必要条件在原文中并没有提出，不符合前文所述奔豚病的概念，故此处只能理解成汗后再烧针发其汗，针处被寒，从而导致奔豚病样症状而非奔豚病。而第4条所言“欲发奔豚”，换句话说就是没有产生奔豚病，同样不符合诊断奔豚病的必要条件，那么苓桂甘草汤治疗奔豚病更加无从谈起，课本中“从内有水饮误汗伤阳得之”的讲法便不成立。因此桂枝加桂汤证、苓桂甘草汤证条文只是针对奔豚病的鉴别诊断条文。
　　2 从《金匮要略》《伤寒论》的条文互解的角度来看
 《金匮要略》条文中多次提及奔豚样症状。如在《金匮要略·水气病脉证治》中“……反言胸中痛；气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘……胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢……”本条条文明确指出水气病也会导致奔豚病样的症状，冲气上逆，咽喉阻塞，其病机实为“阳损阴盛，结寒微动”，即病机为阳虚不能制阴，阴寒之水引动气逆上冲，故明确称为“象若奔豚”非“奔豚病”，概念清晰，表述准确。再有在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“青龙汤下已，多唾口燥， 寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲腹咽……与苓桂五味甘草汤，治其气冲。”此条原文同样有气从小腹上冲咽喉，实为服用青龙汤后，寒饮得解，虚阳随之上越，气反而上逆，此处同样有类似奔豚病样症状，但绝非奔豚病。
 桂枝加桂汤证及苓桂草枣汤证在《伤寒论》中有完全雷同的条文，分别是117条和65条。但是《伤寒论》中的上下条文之间有着密切的逻辑关系。讲述了导致117条的原因，第111条讲的是太阳病中风后以火针法来使之发汗达到治疗的目的，但是如果如117条所述发汗后针处被寒，就会导致变证，表现除了针处会起“赤核”外，还会表现出奔豚病样的冲气上逆的症状，但其病机为过汗阳虚，外寒引动内寒，随之发生气机上逆，与奔豚病的病机大相径庭，所以治疗应用桂枝加桂汤。65条的苓桂草枣汤则需追溯到58条“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液阴阳自和者，必自愈”，所以此处列举的是发汗后的一种变证，其根本病机是阴阳不和，具体表现汗后阳虚，下焦肾水无制，故有上逆之势，与奔豚病亦不同。在尤怡的《金匮要略心典》亦明确指出“奔豚病从惊恐得杂病也，从发汗及烧针被寒者伤寒也”［1］，因此可以说《金匮要略》的奔豚病篇的后两条条文中的桂枝加桂汤及苓桂草枣汤不是对杂病奔豚病的证治。
3 从理法方药的一致性及药物煎服法的角度来看
 对于惊恐导致疾病的发生，在《内经》中早有论述，《素问·举痛论》“惊则气乱，惊则心无所倚，神无所归，正气留而不行，故气结矣。”，《素问·调经论》“血有余则怒，不足则恐。”，《灵枢·本神》“肝气虚则恐。”《巢氏病源论》“奔豚起于惊恐忧思所生”的释词，已明确指出了《金匮要略》所谓的“惊恐”即多种精神刺激因素。正如《内经》“九气不调，皆能致病，特以惊恐为甚耳”［1］，既然条文中明确指出惊恐是导致奔豚病发生的必要条件，因此奔豚病的根本病机应当是肝郁血虚，故《金匮要略心典》中曰：“此奔豚气之发于肝郁者，往来寒热，肝脏有邪，而气通于少阳也。肝欲散，以姜、夏、生葛散之；以甘草缓之；芎、归、芍药理其血；黄芩、李根下其气。”［2］煎服法中要“日三服夜一服”，乃本型因于肝胆之病，而夜半子时为胆经主时，丑为肝经当位，所以夜一服者，防病乘于夜半而转剧也［3］。
 而对于第3条的桂枝加桂汤其根本病机是汗后阳虚，外寒引动内寒从而引起气机上逆，故以桂枝汤再加桂二两，调和阴阳，平冲降逆，煎服时以微火煮，实取“少火生气，缓补心阳”之意。对于第4条的苓桂草枣汤证则是汗后心阳虚衰，无以克制下焦寒水，故以苓桂草枣汤通阳降逆，培土制水，煎煮时所用甘澜水，庞安时曰“不击则生，击之则熟。水之味本咸，击熟之则归土性矣。”李时珍曰：“劳之则甘而轻，取气不助肾水而助脾胃也”［3］。
 综上，奔豚汤是用于治疗肝郁血虚的《金匮要略》杂病之奔豚病的专病专方，而桂枝加桂汤及苓桂草枣汤是用于治疗具有奔豚病样冲气上逆症状的方剂，并非是用于治疗奔豚病其他证型的方剂。
　　4 从现代疾病的角度而言
 奔豚病的临床表现主要为自觉症状明显，患者常有逼真的症状描述，如有一股气从少腹或小腹上冲至胸部或咽喉，发作时有濒死感，窒息感，一段时间后症状可自行消失，其后可再次发作，病程上具有反复发作的特点，病史方面多与惊恐等的情绪刺激有关。在现代疾病中，充分排除甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂等能够导致相类似症状的器质性疾病后，该证候群与精神系统多种疾病相似，其中常见的有惊恐障碍和躯体形式障碍。
 惊恐障碍（panic disorder)简称惊恐症，是以反复出现显著的心悸，出汗，震颤等植物神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作，为特征的一种急性焦虑障碍。本病常无明显诱因突然发病，有多种植物神经症状，尤以心悸、气紧，头晕、出汗最为突出，在短时间内症状可急剧发展到高峰，伴有强烈恐惧，持续时间很短便自行缓解，间歇期除有预期焦虑，担心再次发病外，可无任何不适症状，常反复发作，间歇期可长可短。
 
　　躯体形式障碍（somatoform disorder)这是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证明有器质性损害，或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍，其临床类型多种表现，躯体化障碍，未分化躯体形式障碍，躯体形式植物神经功能紊乱，躯体形式疼痛障碍［4］。
 目前在神经生化及临床实验室检测已经证实焦虑症患者体内去甲肾上腺素水平升高，而日本研究者对奔豚病患者进行的血清中几种儿茶酚胺水平及成分进行研究，发现去甲肾上腺素与肾上腺素浓度与应激反应增加有关［5］，这与已证实的焦虑症患者体内的去甲肾上腺素高浓度对焦虑发作有重要作用的结论不谋而合。
　　5 小结
 笔者认为本文在一定程度上明确了《金匮要略》的奔豚病概念、诊疗方案即：病因为“皆从惊恐得之”，病机为肝郁血虚，临床表现为“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，治疗该病此种证型的方药为奔豚汤，而桂枝加桂汤及苓桂草枣汤均为他证出现奔豚病样症状，而非奔豚病其他证型的证治，至于是否存在奔豚病的其他证型，首先应当在符合中医杂病之奔豚病的诊断后，根据临床实践不断补充。另外对于临床所见的惊恐障碍或躯体形式障碍的治疗，中医辨病可以考虑奔豚病的诊断，辨证可以考虑肝郁血虚，选方可以考虑奔豚汤。

奔豚病名最早见于《灵枢·邪气藏府病形》，后《难经·五十六难》将其列为五积之肾积。其发作时气从少腹上冲咽喉，如豚之奔，故名奔豚，因邪留结于肾而成积，多与情志变化有关。而外感误治后亦可发生奔豚，与积久而成者有别。《金匮要略》用桂枝加桂汤和茯苓桂枝甘草大枣汤治之，原文记载“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤方：桂枝五两、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两、大枣十二枚。”“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓半斤、甘草二两(炙)、大枣十五枚、桂枝四两。”其中桂枝有四两、五两之分，各有功效不同。古代文献中对这两方证的病机及用药有许多理解和阐述。

　　1 均属误治的变证

　　《难经本义》：“此两节论外感误治之证，与积久而成者有间。……观《金匮》两条，与本经之义相近，然同因惊得，而有肝胆心肾之异。况外感积聚之不同，是受病之因，传变之理，不可不察，岂独奔豚一证为然。”

　　2 病机阐述多认为汗后心之阳气受损，肾气上乘

　　桂枝加桂汤证感受外寒较重。如《难经本义》：“此因发汗虚其心液，脐下悸者，欲动而上奔也，故用茯苓桂枝甘草大枣汤，以保心而制水也。……此言发汗既伤其血液，复用烧针令其汗，是又伤其血脉矣。血脉受伤，则心气虚，加以寒凌心火，故核起而赤，心虚气浮，则肾气乘而上奔，故灸核上各一壮，以通泄其经气，更与桂枝加桂汤，散寒邪以补心气也。” 《鸡峰普济方》：“桂枝加桂汤治气虚有寒，气道凝涩。” 《普济方》：“烧针发汗，则损阴血而惊动心气，针处被寒气聚而成核。心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。……与桂枝加桂汤，以泻奔豚之气。” 《长沙方歌括》：“蔚按：少阴上火而下水，太阳病以烧针令其汗，汗多伤心，火衰而水乘之，故发奔豚。” 《高注金匱要略·奔豚气病脉证治第八》：“桂枝加桂汤，……此心阳、心液两虚。而招肾阴之上冲者也。”

　　亦有认为与肝有关，如《长沙药解》：“汗后阳虚脾陷，木气不达，一被外寒，闭其针孔，木气郁动，必发奔豚。” 《金匱方歌括》：“茯苓桂枝甘草大枣汤 ……孙男心典禀按：因惊而得，似只宜以心为治也，然自下而上，动于肾气，激乱于厥阴，而撤守在心，实三经同病也。” 《伤寒溯源集》：“使热针骤去，……肾肝之阴气上逆，……足厥阴肝经之脉穴，……抵小腹，是以奔豚之气，从少腹而上逆冲心。”

　　有认为与水邪相关。如《普济方》 “大抵真气内虚，水结不散，气与之搏即发奔豚。” 《伤寒论注》：“前条发汗后，脐下悸，是水邪欲乘虚而犯心，故君茯苓以正治之，则奔豚自不发。此表寒未解而小腹气冲，是木邪挟水气以凌心，故于桂枝汤倍加桂以平肝气，而奔豚自除。”《伤寒论辑义》：“(吴)汗后余邪，挟下焦邪水为患，故取桂枝汤中之三以和表，五苓散中之二以利水。” 《伤寒指掌》：“按：此二症……一属水邪上逆，故重用茯苓以制水邪，桂枝保心气以御水凌，甘草大枣补脾土以制水泛，甘澜水者，不欲其助水性也，伤寒奔豚。”

　　桂枝加桂汤证是由外寒引发。如《伤寒指掌》：“按：此二症，一属少阴寒气凌心，故用桂枝加桂，温肾散寒。病由外召寒邪，仍从太阳表治，惟加桂枝两数，便可以温少阴，而泄阴邪矣。”《伤寒论辨证广注》：“盖太阳为寒水之经，肾即为寒水之藏，脏腑相合。经病用针，故引寒邪之气，内入于藏也。”

　　3 桂枝加桂汤证是奔豚已发，茯苓桂枝甘草大枣汤证是欲作奔豚，前者重于后者

　　《本草思辨录》：“桂枝用五两之方，曰桂枝加桂汤。此与茯苓桂枝甘草大枣汤，皆所以制奔豚。……彼为脐下悸而尚未上冲，……此则重伤于寒，肾气从少腹上冲至心。” 《伤寒溯源集》：“茯苓桂枝甘草大枣汤……此条但云欲作奔豚，欲作非必作可比，乃可作可不作之间耳。” 《伤寒论注》：“前在里而未发，此在表而已发，故治有不同。”《脚气钩要》：“又发汗后，脐下悸者，欲作奔豚者，苓桂甘枣汤主之。……其悸惕惕然跳动者，精神之衰弱已，其剧者，曰奔豚气，桂枝加桂汤所之也。”

　　4 桂枝有四两、五两之分，寓意不同

　　《本草思辨录》：“而桂枝有四两五两之分者，彼为脐下悸而尚未上冲，且已多用茯苓伐肾邪，故四两不为少。此则重伤于寒，肾气从少腹上冲至心，桂枝散寒而更下其冲，故于桂枝汤再加桂枝二两。”《长沙药解》：“先灸其针孔，以散其外寒，乃以桂枝加桂，疏风木而降奔冲也。”“桂枝疏肝脾之郁抑，使其经气畅达，则悸安而冲退矣。”“茯苓桂枝甘草大枣汤，方在茯苓。”《经方例释》：“奔豚在肾，其道远，桂枝三两不足以发之，故用五两，以示在表易发，在里难发之例。”《长沙方歌括》：“用桂枝加桂，使桂枝得尽其量，上能保少阴之火脏，下能温少阴之水脏，一物而两扼其要也。” 《伤寒溯源集》：“恐其欲作奔豚，故以茯苓桂枝甘草大枣汤主之也，……茯苓气味淡而渗，阳中之阴，其性上行而后下降，能滋水之源而降下，本草谓其能利小便而伐肾邪，故倍用之以为君。桂枝辛温和卫，而能宣通阳气，故多用之以为臣。”《伤寒论注》：“服桂枝以补心气，更加桂者，不特益火之阳，且以制木邪而逐水气耳。”《伤寒经解》：“用桂枝而加桂者，盖枝走阳分，少腹寒侵而成逆，不得桂辛温则寒不散、冲逆不平也。故用桂以伐内，枝以解外也。”《脚气钩要》：“桂枝善爽精神，顺血运行，故镇动气。”《伤寒寻源》：“桂枝加桂汤……按：方中重用桂枝者，以桂枝能直入营分，扶阳化气，得此重兵以建赤帜，则君主得自振拔，而肾水自降，泄北补南，一举两得，此为制胜之师。茯苓桂枝甘草大枣汤……按：桂枝保心气，茯苓泄肾邪，甘草大枣培土制水，煮以甘澜水，取其力薄，不致助水也。再论桂枝加桂汤，不用茯苓者，以气已从少腹上冲心，难恃茯苓渗泄之力，故寄重任于桂枝，以助心阳而伐肾气，此则水势尚在下焦，尚堪培土以制水也。”

　　5 桂枝加桂汤有加桂枝和加肉桂两种说法

　　《本草思辨录》：“仲圣用桂只是桂枝，盖即一物而加之减之，便各有功效不同，以诸方参考之自见，不必疑此之加桂为肉桂也。”《普济方》：“桂枝汤方内更加桂二两共五两。”《伤寒溯源集》：“桂枝加桂汤，即于桂枝汤方内，更加桂二两，成五两。”《本草崇源》：“仲祖《伤寒论》有桂枝加桂汤，是牡桂、菌桂并用也。”《伤寒论条辨》：“然则所加者桂也，非枝也。”《伤寒论集成》：“方有执云：所加者桂也，非枝也。”

　　综上所述，两病证责之心、肾，与肝气不舒亦有密切关系。桂枝加桂汤证因汗后用针，引寒邪入脏，寒盛上凌于心，气从少腹上至于心，发奔豚气病，故重用桂枝散寒助阳降气，并灸以除其外寒。茯苓桂枝甘草大枣汤因汗后阳虚，水饮内动，欲作未作，故表现为脐下悸，欲发奔豚气病，用药以茯苓利水伐肾，桂枝助心阳。

桂枝加桂汤出于《伤寒论》,其文为“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气 从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”系为治疗奔豚病而备。笔者根据方意,自1986年～1998年采用桂枝加桂汤治愈奔豚病及其变证20余例,临床上获 得满意效果,现介绍如下。
　　寅时腹胀痛案
　　李某,男性,46岁,1987年3月26日初诊。患者自述腹部胀痛月余,近日加重,每日凌晨3时左右感腹部发胀,从小腹开始逐渐扩展,1小时后胀到胸下,全腹胀满,且疼痛欲爆,上下之 气不相连结,呼吸急促,心中烦乱,持续5～6min后逐渐缓解,5时左右胀消而腹 痛亦止。白天稍感困乏,余无不适。曾服消胀片、乳酶生等无效。纳食正常,二便调,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。诊为肝郁气滞,投逍遥散加味效不显。笔者忆及《金匮要略》云:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止。”患 者虽无气上冲证,但有“从少腹起,发作欲死,复还止”之证,乃投桂枝加桂汤助阳祛寒,平冲 降逆。方予桂枝30g、白芍15g、炙甘草10g、大枣6枚、生姜30g,每日1剂水煎服,嘱第1 次服药在病发前1小时,禁忌如桂枝汤法。2剂后患者病势明显减轻,腹胀痛持续半小时即消失, 效不更方,守方3剂而愈。半年后复发,再予上药3剂而愈,随访至今未复发。
　　午时头胀痛案
　　周某,女性,35岁,1989年4月2日初诊。患者头痛3个月,加重1周,每日中午12时左右即感胸部开始憋闷,继则咽喉堵塞,烦躁不安,头痛难忍,双眼发胀,持续数分钟后逐渐减 轻,4时左右痛自止,入暮则安。 曾服强痛定未能止痛。诊见患者面色润泽,目睛有神，舌淡红, 苔薄白,脉弦细。 病属阳虚阴盛,法 宜助阳散寒,平冲降逆,投桂枝加桂汤3剂:桂枝30g、白芍15g、炙甘草10g、大枣6枚、生姜30g,每日1剂水煎服,一煎在病发前服药。5日后二诊诉头痛愈,胸闷眼胀似失,但仍有咽部堵 闷不舒,咳吐无物,吞咽不下,舌淡红,苔薄白,脉弦滑,证属气滞痰郁,改用 加味四七汤，3剂后症状消失而愈,随访至今未复发。
　　奔豚案
　　邢某,女性,51岁,1996年12月24日初诊。患者自诉心痛3个月,从凌晨4点多心痛发作,心慌,自觉气从心下上冲至咽,或窜及两胁、肩背,心中恐惧,有濒死感,伴烦躁易怒,上胸腹 背部汗出或畏寒,持续10余分钟后缓解。曾服中西药物效果不佳。纳可 ,便溏,舌质暗,苔薄白润,脉弦细。辨为奔豚病(胸痹),拟以温通心阳,平冲降逆治之,方用桂 枝加桂汤:桂枝30g、白芍15g、炙甘草10g、大枣6枚、生姜30g,每日1剂水煎服,3剂后诸症 减轻,再服15剂,胸腹部温暖舒适,大便成形。此后曾有轻微发作,予桂 枝加桂汤出入，7剂后病愈,随访至今未复发。
　　前后奔豚案
　　刘某,女性,31岁,1998年3月26日初诊。患者诉腰腹疼痛3年,近日发作频繁,每次发作必小腹左侧跳动,随即有气上冲撞动胃脘,恶心难忍,头汗出,全身懒动,发作数秒后从腰部 亦有气上冲至背下,持续10min后回降至腰部,如物压迫,喜揉按；或见腰部冲气先起,数秒 后少腹冲气亦起,上冲胃脘。3年来每月均发作十余日,近1年发作频繁,每日发作数次至二三十 次不等,曾服中西药物无效。伴月经先后不定期, 小便频数,大便不实,日二三行,舌淡苔白,脉弦。病属奔豚,拟助阳散寒,平冲降逆,方用桂枝加桂汤:桂枝30g、白芍15g、炙甘草10g、大枣6枚、生姜30g。服19剂而 奔豚止,病势已微,头汗止,二便调,加投调经之品 连续服19剂，气上冲已愈,月经已调。后曾 复发,继予桂枝加桂汤20余剂而愈。随访至今未复发。
　　体会
　　《金匮要略》中“奔豚病，从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”“奔豚气上冲胸，腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”“发汗后,烧针令其汗，针处被寒,核起而赤者 ,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。”“发汗后脐下悸者,欲 作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤之。”等条论述了奔豚病有由于肝气郁结,化热上冲所致者；有 由于阳虚阴盛,寒邪引动冲气者；有下焦素有水饮,汗后阳虚,水饮内动而欲作奔豚者。病机不同,治法各异。所论奔豚病,以气从少腹上冲咽喉或至心下为显著特征。本文所报告的4 例均属阳虚阴盛,寒邪引动冲气所致,故用桂枝加桂汤助阳而获效。

未时头疼案，头疼发作时间为中午12点，是午时。请楼主看一下，是否转载时间有误。

谢指正

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学习了。。。

应细斟