中西汇通:[转贴］赵洪钧临证1000案

赵洪钧临证1000案

儿童抽动症

马惠贤，女，8岁，邱县人，2007年11月11日初诊。
5岁时一次被狗咬之后发生四肢抽动，先以下肢为主。当时曾经针刺治疗，抽动益加严重——波及上肢。去年底又见双眼抽动（即不时用力挤眼)和下颌抽动（不能控制的咀嚼动作)。曾经多方求治，今年曾经去北京儿童医院就诊两次，诊为儿童抽动症。已经服用盐酸硫必利半年多，曾经短时间缓解，但近来加重。于是，对北京丧失信心。其父在网上查找，说是湖南长沙有人善治此证，准备前往就诊，其姨父介绍其就诊。
患儿发育、营养可。思路清晰，回话迅速且准确。但明显发胖且面色略见苍白。她的父亲说，服西药之前，患儿相当瘦，发胖肯定是服药所致。又，2年前曾经服用某中医配制的丸药，也迅速发胖，停药后不久恢复。脉舌象大体正常。饮食、二便、睡眠可。正在读小学一年级，成绩较差。
  处理如下：
柴胡5当归8白芍10白术8茯苓10生甘草3党参10黄芪10五味子8生龙骨粉10生牡蛎粉10桂枝12远志6生枣仁10陈皮10半夏6生姜10大枣5枚。水煎日一付。
人参归脾丸9克日2次
补中益气丸9克日2次

按：此证的西医诊断，只是对口语症状的文字表达，对认识该病没有帮助。病史明确提示，此案是精神心理疾病。发病因狗咬受惊吓，随即去做针刺，加重了惊吓。故治此证不能完全靠药物。可惜，患儿是外县人，语言交流又不是很方便。故下次就诊时要向家属说明如何配合做心理治疗。家长也有错觉——只有药物或医生才能治好此病。
又，患儿的父亲在网上查得一方，与上述拙拟之方略同。其中多全虫、地龙，我看不必要。还有羚羊角粉，不但禁用，也不必要。
又，患儿两次因服药迅速发胖，应该是药物的类皮质素作用。皮质素很容易引起中枢紊乱，故使用此类药物是错误的。
拙方以补中气、健心脾为主兼顾舒肝气。疗效如何，尚待观察。

附：脱力案

19年前，患儿的姨父曾经就诊且一次病愈，故他极力推荐患儿就诊。
他的那次病情如下：
王兰君，男，30岁，威县王庄人，回族，1988年5月15日就诊。
全身乏力，劳动则心慌、气短9天。体型中等，神志清楚，精神倦怠。脉象稍弱，舌大。心肺听诊无异常。诊为脱力，处理如下：
党参20黄芪15白术15柴胡10当归15白芍15茯苓20五味子15远志15生枣仁15麦冬15生龙骨30生甘草10川朴15。水煎日一付。
患者只就诊一次，以上是全部文字记录。我当然不知道疗效如何，也忘记了有关情况。这次患者本人补充说：他患病是因为经营小地毯厂，过度劳心、劳力，经济效益又不佳之故。他就诊时我一切脉就告诉他，他的病是做生意太劳累且不顺心所致。因而对我的诊治非常信服。疗效也很好——服上方3剂病愈。又，他对我不用戥子，且常常不看抽屉直接用手抓药也很惊奇。
显然，兰君的病最好诊为心脾两虚。病因也是精神性的。
此次他又请我切脉，虽然不很典型，还是一上手就知道他有高血压和动脉硬化。果然，他患高血压已经7、8年，最近做的生化，血脂、血糖都很高。于是，尽管他有不少免费的西药，近日准备专程就诊服中药调理。

肖红按：
赵洪钧先生可能出版的新作《医学中西结合录》又名《赵洪钧临证1000案》。因为篇幅所限，需要删去一些案例，最后可能不足1000案，于是不取后一书名。
凡可能删去的案例，先生都委托我陆续贴出预先上网，其中当然包括部分交稿后的新病案。
总之，以后凡是介绍先生病案的贴子，一律取名：
赵洪钧临证1000案

我把图书馆中的赵老师的书都借出读了，对您深为敬佩，期待赵老师的佳作早日问世，一定会购来细细拜读。最后，祝福赵老师身体健康，全家幸福。

看了这两则医案，疗效的取得完全是中医辨证施治的结果，并未见什么中西结合之高明与引人入胜之处。老老实实用中医方法看病适当学习和吸收西医的东西纳入辨证论治体系，这才是目前发展中医的正道，舍此，皆歪理邪师也。

11月19日再诊：患儿面色红润，精神状态大好。挤眼动作明显减少。就诊中未见四肢抽动。虚胖明显减轻。详细告知病家，患儿乃精神因素致病，一定要注意使她感到温暖。并且直接与小姑娘亲切交流，小姑娘面露笑容。她相信病一定能好。
其余处理如前。

医案平实，疗效可靠，此即为佳案也！

守方隅之见者，不能驰域外之观；
而好高务广之辈，
又往往舍近求远，趋新奇而废正道。
????????????????????? ——唐容川



自己试着去临证的时候，
方知不能“知常”，何谈“达变”？
方能读懂赵老师医案中的——
看似平常最奇崛,成如容易却艰辛……

      观赵老师的用方里，无意之中暗合了日本汉方非常常用的抑肝散加陈皮半夏方，同时合桂甘龙牡汤，加上了补益之参芪、养心神之远志枣仁，并加五味子。或者说，可以看到柴胡加龙骨牡蛎汤的影子。

    抑肝散加陈皮半夏，出自《保婴撮要》但这张方在汉方医学中，出现率非常高，对相关疾病治疗多有取效报导。赵老师的病案复诊来看，效果也是非常好的。
我对这张方非常感兴趣，因为，我一直不太理解这张方子，从药物组成来看，似乎没有什么特殊之处，但对抽搐病、神经性斜颈、癔病等何以有如此好的效果?

        另，请教赵老师，方中为何用五味子呢？对于五味子，赵老师一般在那些系统疾病，那种情况下用得比较多？前几日，我给一个夜间阵发性盗汗燥热的瘦小老太太（有高血压、糖尿病、腔梗、房颤病史)在方中加了五味子，效果不显，而且似乎盗汗有严重的趋势，急忙将五味子换了山栀连翘，老太太方说服药后舒适，汗出好转。

附：《临床应用汉方处方解说》对抑肝散及抑肝散加陈皮半夏方的看法，供参考：
    【组成】白术茯苓各4克当归川芍钩藤各3克柴胡2克甘草1.5克（加陈皮3克半夏5g为加味方
    【应用】抑制因神经症而发生之严重刺激症状，镇静强烈之癫痫兴奋，故名抑肝散。
    本方主要用于痫症、神经症、神经衰弱、癔病等．亦可应用于夜啼、不眠症、痫积、夜睡咬牙、癫痫、原因不明发热、更年期障碍、血脉症之神经过敏、四肢痿弱症、阴痿症、恶阻、佝偻病、抽搐病、脑肿瘤症状、脑出血后遗症、神经性斜颈等。
    抑肝散证持续时间长久，出现虚证之特有腹证时，加陈皮、半夏用之。
    【目标】本方出于《保婴撮要?急惊风门》，用于小儿痉挛发作。对神经过敏症之肝气亢，易怒，性情急躁，兴奋不寐，神经兴奋有镇静作用。
本方为四逆散之变方，以左胁、腹拘挛为目标，用于神经系统疾患，左腹拘挛，突眼甲状腺肿，四肢肌肉挛急等任何疾病。

五味子是很平和的药物,西药早就有"五味子糖浆"治疗神经衰弱__特别是调整睡眠.此案是精神因素致病,自然可以使用五味子.赵先生还喜欢大量(20克以上)使用治尿频尿失禁,当然这不是他的特识.关于那位老太太,我看使用五味子没有不妥.换用山栀 \连翘好转,也不好肯定是换用的结果__因为不知到方中还有那些药.

此案照用经方柴胡加龙骨牡蛎汤也可以有效,.
赵先生还常用五味子治急慢性咳嗖__这是仲景常规___见咳嗖加干姜\五味子.不过,在赵先生看来,五味子更适用于慢性咳嗖.

传统上也常用五味子治肺气虚\出虚汗等.
至于著名的复方生脉散更是人所共知的.
总之,五味子对当代中医来说,是很重要的.

多谢赵老师。

今中药教材中，五味子是补益药的第3味——紧接人参、党参，故自传统上看，此药的补益作用也很重要。她的效用很接近党参，在补益心肺肾方面比党参更好。
又在王清任时代，北五味子大概很珍贵——他一般只用几粒。
我用南五味子常常超过20克，一般是每剂一大把。
用于治疗老人尿频、尿失禁时最好用量大一些。

11月26日患儿的父亲又带她来咨询。这次是因为患儿的脚趾头有点发红。本来电话中已经告诉说是脚气——实际上是鞋太小。前几天患儿感冒，家属也很紧张——怀疑中药有副作用。故此案比较顽固与家长太紧张有关——反复暗示患儿的抽动是难治之证。看来，彻底解决此问题，还需要下几次就诊时仔细说明这是心因性疾病。只有取得家长的配合，疗效才有保证。

12月1日三诊：病情大好。近5天没有抽动，就诊时间约40分钟，没有发现挤眼、咀嚼或四肢抽动。这次患儿的弟弟一块来玩，姐弟俩说笑、打闹，颇自然。继续服药如上。告诉其父，孩子的病就是吓出来的。此前的治疗不恰当。今后一定不要暗示孩子有难治之症。孩子的病已经大好了。