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伤寒杂病:结胸探秘

结胸探秘

跌打丸   2007-3-2

伤寒论》中的结胸证较难理解,结胸证与其他证的鉴别就更难琢磨了。历代医家对结胸的注解多模棱两可,归纳起来关键点不外水结于胸胁,随着西方医学的传入,我们对结胸证有了进一步的认识,热实结胸证与急性腹膜炎类似,李同宪和李月彩曾撰文《热实结胸证实质在探讨》,以西方医学的角度详细探讨了结胸证及相关鉴别诊断,请见附文。自从明白了热实结胸证与急性腹膜炎类似后,对结胸证的中医探讨便几乎停滞了。
结胸一词最早见于《山海经·海外南经》“结胸国在其西南,其为人结胸。”此处结胸即指——胸部突出。《伤寒论》多次提及“结胸”,总结其文,结胸的主症是:剑突下(心下)硬满而痛,按之硬。结胸一词可理解为患者对症状的描述,胸满突出好似长了块东西,故以结胸命名,实际上不是胸部,而是在剑突下,因此处为心下,靠近胸部,故民众误认为是胸部,《伤寒论》中反复强调了结胸证病位是在心下,未提出过此证与胸部有何关系,故可知仲景用“结胸”是沿用大众的称呼,但纠正了位置。后人黏着于文字,一定要找出胸部有什么症状,可叹也!
结胸证类似于现代急性腹膜炎,可看作与疽同类,《灵枢·痈疽篇》论述了疽痈的成因“岐伯曰:经脉流行不止,与天同度,与地合纪。故天宿失度,日月薄蚀;地经失纪,水道流溢,草萓不成,五谷不殖;径路不通,民不往来,巷聚邑居,别离异处。血气犹然,请言其故。夫血脉营卫,周流不休,上应星宿,下应经数。寒邪客于经络之中,则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓,脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消,不当骨空,不得泄泻,血枯空虚,则筋骨肌肉不相荣,经脉败漏,熏于五脏,脏伤故死矣。”此类病证病理的关键在于血泣不通,卫气归之而不反。卫气中本就包含了津液,也可称为水(注:此水不可理解为H2O,中医讲的水是混合物,也是种思维方式),卫气不反所以病位才会肿胀,或有渗液,理解这点,通常所谓的“水热互结”才有着落,才能理解治法中为何要通利水气。
结胸证的治疗是用大陷胸汤或丸,属于下法,此下法主要针对的是壅滞于病位的液体,主药甘遂葶苈子均是是通利水气之品,因为结胸病位在隔下,故借下法与通利水气之法配合而引邪外出(若在隔上则可用吐法)。此法不是为了通腑泻热,与承气类通下方不同。金元医家张子和所用的下法,其道理与此类同,其医案甚是精彩,可作参考。
    总之在结胸证的研究中,有两个关键点:1,结胸的含义;2,水热互结之水是怎么来的。笔者不揣鄙陋,提出自己的新观点,希望能起到抛砖引玉的作用。
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