军队医师换领地方《医师资格证书》申请表
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | |||||||
| 民 族 | 学 历 | 学 位 | |||||||
| 毕业学校 | |||||||||
| 现所在单位 | |||||||||
| 专业技术职务 | 原执业地点 | ||||||||
| 原执业级别 | 原执业类别 | ||||||||
| 原《医师资格证书》编码 | |||||||||
| 通讯地址及电话 | |||||||||
| 邮政编码 | 电子邮箱 | ||||||||
| 申请人签字 | 年 月 日 | ||||||||
| 县级卫生行政部门初审意见 级别： 类别： 负责人： 公章 年 月 日 | 地、设区的市级卫生行政部门意见 级别： 类别： 负责人： 公章 年 月 日 | ||||||||
| 省级卫生行政部门审核意见 级别： 类别： 医师资格 证书编码： 负责人： 公章 年 月 日 | 备注： | ||||||||
注：本表一式三份，一份存申请人原所在大军区级单位联（后)勤机关卫生部门，一份存地方省级卫生行政部门，一份存本人人事档案
申请换领地方医师资格证书应提交的材料
1、国务院卫生行政部门统一制定的《军队医师换领地方<医师资格证书>申请表》一式三份；
2、申请人身份证明（有效居民身份证或户口本)复印件一式三份；
3、由大军区级单位联（后)勤机关卫生部门出具的换领《医师资格证书》介绍信；
4、转业、复员或退休移交地方人民政府安置证明；
5、原持有的军队《医师资格证书》及其复印件一式三份；
6、申请人6个月内二寸免冠正面半身照片四张。
