| 工作单位名称 | 蒲江县××××医院 | ||
| 行政区划 | 四川省 成都市 蒲江县（市、区) | ||
| 邮政编码 | 611630 | 单位电话 | ×××× |
| 姓 名 | 张×× | 性 别 | 女 | 民 族 | 汉 | |
| 出生日期 | 年 月 | 身份证号 | ||||
| 护士执业证书 | ||||||
| 发证机关 | 编号 | |||||
| 专业技术资格证书 | ||||||
| 发证机关 | 编号 | |||||
| 主要工作经历： ××××年××月——××××年××月蒲江县××××医院工作。 |
| 工作单位审核意见： 合格□ 不合格□ 单位法人签字（盖章) | 县（市、区)卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章) |
| 市、州卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章) | 省卫生厅意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章) |
| 贴照片 | 姓 名 | 张×× | 性 别 | 女 | 民 族 | 汉 |
| 出生日期 | ×× 年 ×× 月 ×× 日 | 国 籍 | ||||
| 身份证号 | ×××××××××××××××× | |||||
| 通过护士执业资格考试时间 | ×× 年 | 考试成绩 | ||||
| 毕业学校 | ×××× | |||||
| 所学专业 | ×××× | 学 位 | 学 历 | |||
| 毕业时间 | 年 月 日 | 学 制 | 健康状况 | |||
| 专业学习经历 ××××年××月——××××年××月在××××学习。 |
| 工作单位名称 | 蒲江县××××医院 | ||
| 单位登记号 | ×××××××××××××××× | ||
| 行政区划 | ××省(自治区/直辖市) ×× 地区(市) ××县（区) | ||
| 邮政编码 | 611630 | 单位电话 |
| 现技术职称 | ×× | 现工作科室 | ×× |
| 职务 | ×× | 工作类别 | ×× |
| 参加工作时间 | ××年 ×× 月 ×× 日 | ||
| 工作经历 ××××年××月——××××年××月在××××工作。 |
| 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者)签字 | 单位盖章 |
| 填写日期 年 月 日 |
| 准予注册□ 护士执业证书编号： |
| 不准予注册□ 不准予注册理由： |
| 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 |
| 工作单位名称 | 蒲江县××××医院 | ||
| 行政区划 | 四川省 成都市 蒲江县（市、区) | ||
| 邮政编码 | 611630 | 单位电话 | ×××× |
| 照片 | 姓 名 | 张×× | 性 别 | 女 | 民 族 | 汉 |
| 出生日期 | 年 月 | 身份证号 | ||||
| 护士执业证书 | ||||||
| 发证机关 | 编号 | |||||
| 专业技术资格证书 | ||||||
| 发证机关 | 编号 | |||||
| 主要工作经历： ××××年××月——××××年××月蒲江县××××医院工作。 |
| 工作单位审核意见： 合格□ 不合格□ 单位法人签字（盖章) | 县（市、区)卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章) |
| 市、州卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章) | 省卫生厅意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章) |
| 贴照片 | 姓 名 | 张×× | 性 别 | 女 | 民 族 | 汉 |
| 出生日期 | ×× 年 ×× 月 ×× 日 | 国 籍 | ||||
| 身份证号 | ×××××××××××××××× | |||||
| 通过护士执业资格考试时间 | ×× 年 | 考试成绩 | ||||
| 毕业学校 | ×××× | |||||
| 所学专业 | ×××× | 学 位 | 学 历 | |||
| 毕业时间 | 年 月 日 | 学 制 | 健康状况 | |||
| 专业学习经历 ××××年××月——××××年××月在××××学习。 |
| 工作单位名称 | 蒲江县××××医院 | ||
| 单位登记号 | ×××××××××××××××× | ||
| 行政区划 | ××省(自治区/直辖市) ×× 地区(市) ××县（区) | ||
| 邮政编码 | 611630 | 单位电话 |
| 现技术职称 | ×× | 现工作科室 | ×× |
| 职务 | ×× | 工作类别 | ×× |
| 参加工作时间 | ××年 ×× 月 ×× 日 | ||
| 工作经历 ××××年××月——××××年××月在××××工作。 |
| 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者)签字 | 单位盖章 |
| 填写日期 年 月 日 |
| 准予注册□ 护士执业证书编号： |
| 不准予注册□ 不准予注册理由： |
| 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 |
