外科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第24期
问题索引：
一、【问题】女，40岁。十二指肠球部溃疡多年，近两月来，食后上腹胀满、呕吐，吐宿食，查体：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有振水音，治疗应首先选择？
二、【问题】女，50岁。胃溃疡病史7年。3小时前餐后突发上腹部剧烈疼痛，并迅速扩散至全腹部，诊断为胃溃疡穿孔。最佳的治疗方案是？
三、【问题】胃肠道手术后感染的常见致病菌是？
四、【问题】幽门梗阻的典型临床表现是？
五、【问题】男性,58岁。黑便伴乏力1周，1小时前突然恶心，呕血1次，量约200ml，伴头晕、心悸。既往无“胃病、乙肝”病史。查体：T 36.9℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 95/75mmHg。慢性病容，巩膜无黄染。腹软无压痛，肝脾肋缘下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4～6次/分。根据患者情况，初步诊断应考虑？入院后需及时采取的诊治措施是？如果胃镜检查发现胃内有大量积血和血凝块影响视野，为明确病因和出血部位，下列检查首选？进一步检查考虑溃疡出血所致，目前应采取的主要治疗措施是？
具体解答：
一、【问题】女，40岁。十二指肠球部溃疡多年，近两月来，食后上腹胀满、呕吐，吐宿食，查体：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有振水音，治疗应首先选择？
A.选择性迷走神经切除+幽门成形术
B.补液，洗胃继续观察
C.急诊胃大部切除术
D.胃肠减压，补液，温盐水洗胃后行胃大部切除术
E.使用抗酸、解痉药治疗
【解答】D
十二指肠肠溃疡多年病史，近2月吐宿食、腹膨隆，见胃型，振水音提示合并梗阻，故先行胃肠减压缓解梗阻，因病人近2月来呕吐，有脱水征故补液维持内环境平衡，温盐水洗胃能够减轻胃黏膜水肿，再择期行手术治疗。
二、【问题】女，50岁。胃溃疡病史7年。3小时前餐后突发上腹部剧烈疼痛，并迅速扩散至全腹部，诊断为胃溃疡穿孔。最佳的治疗方案是？
A.非手术治疗
B.穿孔修补术
C.全胃切除术
D.胃大部切除术
E.穿孔修补加选择性迷走神经切断术
【解答】D
单纯穿孔修补术有相对较多数量的溃疡复发，因此对溃疡病急性穿孔病人，如果条件允许，术中应尽可能行彻底性手术；即使施行穿孔修补术，在康复后3～6个月内，仍需进行溃疡病根治术。故选胃大部切除术。
三、【问题】胃肠道手术后感染的常见致病菌是？
A.类杆菌
B.大肠杆菌
C.绿脓杆菌
D.变形杆菌
E.肠杆菌
【解答】A
类杆菌是革兰染色阴性的厌氧菌，存在于口腔，胃肠道和外生殖道。它常是胃肠道手术感染和阑尾穿孔所致腹膜炎的致病菌。
四、【问题】幽门梗阻的典型临床表现是？
A.呕吐宿食
B.肠鸣音减弱
C.剧烈上腹痛
D.停止排便排气
E.腹胀
【解答】A
幽门梗阻的典型临床表现是反复呕吐，呕吐物含有大量宿食。
五、【问题】男性,58岁。黑便伴乏力1周，1小时前突然恶心，呕血1次，量约200ml，伴头晕、心悸。既往无“胃病、乙肝”病史。查体：T 36.9℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 95/75mmHg。慢性病容，巩膜无黄染。腹软无压痛，肝脾肋缘下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4～6次/分。
1.根据患者情况，初步诊断应考虑？
A.胆道出血
B.胃癌伴出血
C.食管静脉曲张破裂出血
D.胃十二指肠溃疡出血
E.胃壁动脉瘤出血
F.出血性胃炎
【解答】BCDEF
患者不具备胆道出血的病因和临床表现，且胆道出血一般量小，常呈周期性复发，故诊断可排除。
2.入院后需及时采取的诊治措施是？
A.腹部CT检查
B.建立静脉输液通道，补充血容量
C.2小时内急诊开腹探查止血
D.尽快明确出血原因及部位
E.急诊胃镜检查
F.急诊食管吞钡X线检查
【解答】BDE
上消化道大出血的初期处理原则是补充血容量防治失血性休克，及时发现病因及出血部位，并采取及时有效的治疗措施。因此，应首先建立静脉输液通道，补充血容量。上消化道大出血胃十二指肠溃疡占50%以上，急诊胃镜检查有助于作出明确诊断。
3.如果胃镜检查发现胃内有大量积血和血凝块影响视野，为明确病因和出血部位，下列检查首选？
A.腹部B超
B.腹部CT
C.腹部MRI
D.选择性腹腔动脉造影
E.腹部X线立卧位平片检查
F.食管吞钡X线检查
【解答】D
上消化道急性大出血时一般不宜行钡餐检查。如果胃内有大量积血和血凝块影响胃镜检查的视野，采用选择性腹腔动脉造影同样能明确病因和出血部位。
4.进一步检查考虑溃疡出血所致，目前应采取的主要治疗措施是？
A.继续输血、输液抗休克治疗
B.急诊剖腹探查，溃疡底部贯穿缝扎止血，胃大部切除术
C.急诊胃镜下硬化剂注射治疗止血
D.急诊胃镜下电凝止血
E.急诊胃镜下喷洒止血药物
F.以上都是
【解答】B
溃疡病如果出血速度快，短期内（6～8小时)输血800ml，仍难以维持血压，应急诊手术探查止血，急诊手术应争取在出血48小时内进行。
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