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  手术病历-鼻腔恶性黑色素瘤           ★★★ 【字体:

手术病历-鼻腔恶性黑色素瘤

文章来源:本站收集 更新时间:2006-5-14 7:38:46 技能论坛

 

入   院   记   录

 

姓  名

张小

工 作 单 位

性  别

职       别

无业

年  龄

65岁

入 院 日 期

2005年9月9日13时50分

婚  否

已婚

病史采取日期

2005年9月9日14时00分

籍  贯

四川省

病史记录日期

2005年9月9日15时20分

民  族

汉族

病史陈述者

患者本人(可靠)

主诉:间断性左鼻出血1年,加重伴左鼻塞4周

现病史:患者缘于1年前无明显诱因出现左鼻出血,量少,无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗,以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转(治疗不详)。以后反复发作,呈间断性,1月前患者再次鼻出血并出鼻塞,鼻塞为不完全性,遂到重庆九院求治,九院诊断为“左鼻腔新生物”,并给予取活检病检示:“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”,建议手术,今来我院求治,门诊以“(左鼻腔)恶性黑色素瘤”收入院。患病以来,患者精神好,食欲佳,大小便无异常。

既往史:平素体健,否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史,无重大手术及外伤史,否认有食物、药物过敏史,否认有输血及代血制品史,未按计划预防接种。

个人史:出生原籍,未到外地久居,否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律有烟酒嗜好。无高血压及糖尿病史。49岁绝经,夫妻关系和睦,有一子四女,体健。

家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史。

                    体  格  检  查

 

体温 36。50C    脉搏 75次/ min   呼吸 18次/ min   血压 19/12KPa

    发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍,无皮疹,溃疡,无皮下出血,毛发分布正常,无稀疏、脱落,温度与湿度正常,弹性正常,无肝掌,无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常,无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿,无下垂、无倒睫,结膜无充血、水肿无黄染,瞳孔等圆大,约0。3厘米,对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润,舌苔正常,无偏斜,颈部无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈,无怒张,气管正中,肝颈静脉回流征(—),甲状腺无肿大,胸廓正常,无桶状胸、漏斗胸,双侧呼吸运动正常,肋间隙无增宽、变窄,触诊双侧语颤一致,无胸膜磨擦感,无皮下捻发感,叩诊双侧为正常清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,无胸膜磨擦音。心前区无膨隆,未触及细震颤,叩诊心浊音界无扩大,心率75次/分,律齐,心音正常,A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征,无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触诊柔软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如。肱二头肌反射及膝腱反射正常引出,巴彬斯基征阴性,霍夫曼征阴性。克尼格氏症、布鲁辛斯基氏征阴性。

专科检查:

耳:双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,外耳道无异常分泌物,鼓膜正常,双侧乳突区无压痛。

鼻:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿、疖,鼻中隔无偏曲,左侧鼻腔粘膜慢性充血,左腔见一暗红色新生物堵塞,未见左下鼻甲及其余鼻甲,各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻  咽镜检查:鼻咽部未见新生物。

咽:咽部无充血,双侧扁桃体不大,表面光滑,悬雍垂居中,咽反射灵敏。

喉:间接镜下见:会厌无充血、肿大,抬举良好,梨状窝无积液,双侧侧声无充血,表面光滑。双侧声带活动度良好,声门闭合好。

实验室及特殊检查

X院病检示:“左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。

最后诊断:                         初步诊断:

恶性黑色素瘤(左鼻腔)             恶性黑色素瘤(左鼻腔)

X                                        X

2005/9/9

病   程    记    录

 

2005/9/9          

患者张小,女,65岁,因“间断性左鼻出血1年,加重伴左鼻塞4周”,于2005/9/9  13:50 入我科。

病历特点:

1、              老年女性患者,

2、              病程1年  

3、              主要症状为间断性左鼻出血1年,加重伴左鼻塞4周

4、               查体:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿、疖,鼻中隔无偏曲,左侧鼻腔粘膜慢性充血,左腔见一暗红色新生物堵塞,未见左下鼻甲及其余鼻甲,各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查:鼻咽部未见新生物。

检验及其它检查结果:重庆九院病检示:“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。                                                      

诊断分析:1、老年女性患者,2、病程1年  3、 主要症状为间断性左鼻出血1年,加重伴左鼻塞4周 4、外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿、疖,鼻中隔无偏曲,左侧鼻腔粘膜慢性充血,左腔见一暗红色新生物堵塞,未见左下鼻甲及其余鼻甲,各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查:鼻咽部未见新生物。5  辅助检查:重庆九院病检示:“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。

初步检查:恶性黑色素瘤(左鼻腔)

诊疗计划:1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对检查

          2、心电图检查、胸片、副鼻窦CT

          3、择期手术

          4、待上级医生查房后指导治疗

                                    

2005/9/9          

                              查房记录

      今日查房,听取病史汇报,查看病人,并检阅病历,分析该患者有以下几个特点:1、65岁女性患者,2、病程1年  3、主要症状为间断性左鼻出血1年,加重伴左鼻塞4周 4、外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿、疖,鼻中隔无偏曲,左侧鼻腔粘膜慢性充血,左腔见一暗红色新生物堵塞,未见左下鼻甲及其余鼻甲,各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查:鼻咽部未见新生物。5  辅助检查:重庆九院病检示:“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。据以上几个特点,诊断恶性黑色素瘤(左鼻腔)。李医师指示,积极术前准备,择期手术。

2005/9/9

 

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