临床检验3－骨髓检查

第一节:骨髓穿刺的应用

一.骨髓穿刺适用于：

1.      诊断贫血的细胞形态学类型，观察治疗后的效果。

2.      确立造血系统疾病的诊断，如再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、白血病、原发性血小板减少性紫癜等。

3.      确立白血病的细胞学类型，决定治疗方案，观察治疗效果，判断病情及预后。

4.      协助诊断骨髓中可出现的异常细胞的疾病，如骨髓病、淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、癌转移等。

5.      明确原因不明的发热、肝脾肿大等。

6.      类白血病反应、慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化的鉴别诊断。

二.骨髓穿刺不适用于血友病。

• 骨髓采集：
  1．骨髓液采集部位：
  ①髂后上棘最常用。
  ②髂前上棘。此处采集骨髓较安全。
  ③胸骨穿刺，非必要时较少选用。
  2．抽吸量：以抽吸时在注射器中刚见到骨髓液（0.2～0.3ml）即止，不宜过多，以避免受外周血稀释影响结果。
  3．骨髓液抽取后需立即涂片，防止凝固。观察涂片状况，满意的涂片应可见有骨髓小粒及脂滴。如被血液稀释、混血多时涂膜稀薄光滑，表面光感如血片。
• 骨髓涂片检查：
  1．涂片染色：瑞氏染色法。
  2．低倍镜检查：
  ⑴观察涂片，染色是否满意。
  ⑵观察有核细胞的多少，判断骨髓的增生程度。一般将增生分为5级。
  ⑶观察大细胞或特殊细胞，如转移癌细胞、淋巴瘤细胞、高雪细胞、尼曼-匹克细胞。
  ⑷计数巨核细胞。
  ⑸选择涂片均匀，染色清晰部位（以体尾交界的均匀区最宜），进行各系细胞的分类计数。
  3．油镜检查：
  ⑴分类计数，根据细胞形态逐一辨认。
  ⑵计算粒/红比值。
  ⑶观察并描述各细胞形态，注意有否异常变化。⑷观察有无其他特殊细胞及寄生虫。
• 骨髓象： 以下几种情况均考虑正常骨髓象：
  1．骨髓增生活跃。
  2．粒细胞系占有核细胞的40%～60%，原粒<2%，早幼粒<5%，中幼粒<15%，晚幼粒<15%，杆状核粒细胞多于分叶料细胞，嗜酸粒<5%，嗜碱粒<1%，细胞形态学正常。
  3．有核红细胞占有核细胞的20%～25%，原幼<1%，早幼红<5%，中、晚幼红约各占10%，细胞形态学正常。
  4．淋巴细胞系占有核细胞的20%，小儿可达40%，均为成熟淋巴细胞。
  5．单核细胞一般<4%，浆细胞<3%，均为成熟型。
  6．巨核细胞易见，多为成熟型，以产血小板型居多。
  7．可见少量的非造血细胞，如网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等。
  8．核分裂细胞不易见到，无特殊细胞及寄生虫。

第二节: 骨髓象的分析

一、骨髓增生程度意义 按增生程度分5级：

1.      Ⅰ级：增生极度活跃，主要见于急性和慢性白血病，偶见某些增生性贫血。

2.      Ⅱ级：增生明显活跃，常见于各种增生性贫血，如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血等，或某些白血病。

3.      Ⅲ级：增生活跃，见于正常人骨髓象，某些代偿增生较差的贫血，也见于因骨髓取材时受部分血液稀释。

4.      Ⅳ级：增生减低，常见于再生障碍性贫血及骨髓被部分血液稀释。

5.      Ⅴ级：增生极度减低，见于典型再生障碍性贫血。

二、粒细胞与幼红细胞比例（粒/红比例）意义

1.      比例增加见于：
⑴粒系细胞增多，如急性或慢性粒细胞性白血病、感染尤其是化脓性感染、类白血病反应等
⑵红系细胞生成抑制，如纯红再障。

2.      比例正常见于：
⑴正常人骨髓；
⑵两系细胞同时或成比例增多或减少，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、内髓瘤、骨髓转移癌等。

3.      比例减低见于：
⑴粒系细胞减少，如粒细胞减少或缺乏症、化疗、放射病等；
⑵红系细胞增多，如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、真性红细胞增多症、脾功能亢进等。

三、粒系细胞改变

• 粒系细胞增多意义
  1．以原粒细胞增多为主，见于：
  ⑴急性粒细胞性白血病，常伴有早幼粒细胞增多，
  ⑵慢性粒细胞性白血病急性变，常伴有粒系的细胞核和细胞质发育不平衡及嗜碱性粒细胞增多。
  2．以早幼粒细胞增多为主，见于：
  ⑴急性粒细胞性白血病；
  ⑵粒细胞缺乏的恢复期。
  3．以中性中幼粒细胞增多为主，见于：
  ⑴慢性粒细胞性白血病，可伴核、质发育不平衡及嗜碱性粒细胞增多；
  ⑵粒细胞性类白血病反应，病因解除后恢复正常。
  4．以中性晚幼粒、杆状核粒细胞增多为主，见于：
  ⑴慢性粒细胞性白血病，常伴嗜酸、嗜碱粒细胞增多；
  ⑵类白血病反应；
  ⑶代谢障碍，如尿毒症、糖尿病酮症；
  ⑷中毒，包括药物、毒物及异种蛋白注射；
  ⑸其他，如严重创伤、急性失血、大手术后等。
  5．嗜酸性粒细胞增多，见于：
  ⑴某些血液病，如慢性粒细胞性白血病、嗜酸性粒细胞白血病、淋巴瘤等；
  ⑵寄生虫感染；
  ⑶某些变态反应性疾病及皮肤病；
  ⑷家族性嗜酸性粒细胞增多症。
  6．嗜碱性粒细胞增多，见于：
  ⑴慢性粒细胞性白血病；
  ⑵嗜碱性粒细胞白血病；
  ⑶放射反应。
• 粒系细胞减少 见于 ：
  1．粒细胞减少，粒细胞缺乏症。
  2．再生障碍性贫血。
  3．急性造血停滞。
• 粒系细胞形态异常
  1．胞核异常：
  ⑴分叶过多见于严重感染、肿瘤、巨幼红细胞性贫血等；
  ⑵Pelger-Huet畸形，见于先天性或继发于造血异常综合征（MDS）、白血病等。
  2．胞质异常：
  ⑴中毒颗粒、空泡、吞噬异常；
  ⑵胞质中出现Chediak-Higashi颗粒或Döhle包涵体。前者见于Chediak-Higashi综合征，偶见于淋巴瘤及白血病；后者见于急性感染、严重代谢障碍、中毒等。

四、红系细胞改变意义

• 红系细胞真性增多
  1．小幼红细胞增多：见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及铁粒幼细胞性贫血等。
  2．正幼红细胞增多：见于溶血性贫血、急性失血性贫血、真性红细胞增多症等，各阶段幼红细胞仍保持正常比例。
  3． 正幼红细胞增多伴成熟受阻：见于脾功能亢进及增生性再生障碍性贫血。
  4．巨幼红细胞增多：见于巨幼红细胞性贫血，可见多核巨幼红细胞。
  5．巨幼红样细胞增多：见于白血病、急性红血病。
  6．大幼红细胞增多：见于溶血性贫血、某些难治性贫血及巨幼细胞性贫血经治疗未完全恢复者。
  7．铁粒幼细胞增多：见于铁粒幼细胞性贫血。
• 红系细胞相对性增多 见于粒细胞减少症、放射病等。
• 红系细胞绝对性减少及淋巴细胞相对性增多 见于再生障碍性贫血、骨髓纤维化及转移癌等。
• 单纯红细胞系减少意义 见于纯红细胞再生障碍性贫血。

五.淋巴细胞系改变意义

• 恶性增生
  1.以原淋巴细胞及幼淋巴细胞增多为主，见于急性淋巴细胞性白血病。
  2．以成熟淋巴细胞增多为主，见于慢性淋巴细胞性白血病
  。
• 良性增生
  1． 形态异常，见于传染性单核细胞增多症、流行性出血热。
  2．形态正常，见于传染性淋巴细胞增多症，百日咳及淋巴细胞性类白血病反应。

六、单核细胞系增多意义

• 恶性增生：见于单核细胞性白血病。有三种类型：
  ⑴急性单核细胞性白血病；
  ⑵急性粒-单细胞性白血病；
  ⑶慢性单核细胞性白血病。
• 良性增多：见于粒细胞缺乏症、病毒感染、结核病、疟疾等。

七、巨核细胞系改变意义

• 巨核细胞增多
  1．巨核细胞增多呈现左移，见于免疫性血小板减少性癜、脾功能亢进。
  2．以产板型巨核细胞增多为主，见于急性失血性贫血、原发性血小板增多症、过敏性紫癜等。 3．巨核细胞增多呈现左移伴有形态异常、畸形，见于巨核细胞性白血病。
  4．巨核细胞数正常或稍增多，形态异常，见于巨幼红细胞性贫血及白血病。
• 巨核细胞减少 见于再生障碍性贫血、急性白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

八、浆细胞系改变意义

1.      浆细胞恶性增生：见于多发性骨髓瘤、浆细胞性白血病。

2.      浆细胞反应性增多：见于疱疹、风疹、传染性单核细胞增多症、梅毒、肝炎、结缔组织病、再生障碍性贫血及粒细胞缺乏症（浆细胞相对性增多）。

九、组织细胞增多意义

1.      恶性增生：组织细胞呈不同程度增生伴形态异常，可见淋巴样组织细胞、单核样组织细胞、吞噬型组织细胞、多核巨型组织细胞、怪异的异常组织细胞，后两种异形组织细胞常见于恶性组织细胞病。

2.      反应性增多：见于伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等感染性疾病，结缔组织及其他反应性组织细胞增多症。

十、骨髓内特殊病理细胞和病原体

1.      癌细胞：如腺癌、鳞癌、未分化癌细胞等，多自血行播散转移至骨髓，原发部位多见于前列腺、乳腺、甲状腺、肺、肾、胃、结肠、胰腺及子宫等。

2.      其他如Reed-sternberg细胞，见于霍奇金病。淋巴肉瘤细胞、网状肉瘤细胞，见于非霍奇金淋巴瘤、神经母细胞瘤细胞等，较少见如高雪细胞、尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞等。

3.      寄生虫：骨髓中发现疟原虫、黑热病小体、蚴丝虫等，可帮助确诊疟疾、黑热病、丝虫病等寄生虫病。

十一、骨髓象与血象的关系 检查骨髓象时，必须同时检查血象，常见有以下情况：

1.      某些疾病骨髓象变化相似，但血象变化有明显差别，如缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等。

2.      某些疾病血象变化相似，但骨髓象变化有明显差别，如白细胞不增多性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞增多症。

3.      某些疾病血象变化不明显，但骨髓象有明显变化，如多发性骨髓瘤、高雪病、尼曼-匹克病、海蓝组织细胞增生症等。

4.      传染性单核细胞增多症，血象中出现较多的异形淋巴细胞为本病诊断的主要依据，而骨髓象变化不明显。

5.      急性白血病，尤其在细胞分化不良时，确定细胞类型有时困难，若将骨髓片和血片结合对比检查，有助对细胞类型的认定。

十二、骨髓象检查在临床诊断的价值

1.      肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞时，如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据骨髓象即可肯定诊断。

2.      符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断。如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。

3.      提示性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索。如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断。

4.      除外性诊断：骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾病。如全白细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时，可作出排除性诊断。

第三节 血细胞化学染色

一、过氧化物酶（POX）染色意义 POX主要存在于粒细胞系，除原粒细胞外，随细胞成熟，POX阳性反应增强（嗜碱性粒细胞反应阴性）。单核细胞系从幼单核细胞起呈弱阳性反应，淋巴细胞系、红细胞系及巨核细胞系则任何阶段均呈阴性反应。本染色法最主要用于鉴别急性白血病细胞类型，急性粒细胞性白血病呈强阳性，单核细胞性白血病呈弱阳性，急性淋巴细胞性白血病呈阴性反应。

二、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色意义

1.      细菌性感染时，NAP活性明显增高，病毒性或寄生虫性感染时常无明显变化或减低。

2.      慢性粒细胞性白血病时明显减低，类白血病反应时则显著增高。

3.      慢性粒细胞性白血病时NAP活性明显减低，急变时活性增强。

4.      急性粒细胞性白血病时活性减低，急性淋巴细胞性白血病时活性增高。

5.      再生障碍性贫血时活性增强，阵发性睡眠性血红蛋白尿时活性减低。

三、酸性磷酸酶（ACP）染色意义

1.      单核细胞、网状细胞、吞噬细胞、组织细胞中此酶呈阳性反应，有助于急性单核细胞性白血病、组织细胞性淋巴瘤及恶性组织细胞病的诊断。

2.      毛细胞白血病时呈阳性反应，且不为左旋酒石酸所抑制，有助于毛细胞白血病的诊断。

3.      高雪细胞呈阳性反应，尼曼-匹克细胞呈阴性反应，有助于两者鉴别。

四、特异性酯酶（SE）染色意义 急性粒细胞性白血病时，原粒及早幼粒细胞的SE活性显著增强；急性单核细胞性白血病时一般呈阴性反应；急性淋巴细胞性及巨核细胞性白血病时均呈阴性反应。
五、非特异性酯酶（NSE）染色意义 NSE主要存在于单核细胞系，从原单细胞到成熟单核细胞其活性逐渐增强。在急性单核细胞性白血病时呈强阳性反应，但其活性能被氟化钠抑制。急性粒细胞性白血病时，有部分病例可呈弱阳性反应，但其活性不能被氟化钠抑制，有助于急性单核细胞性白血病与急性粒细胞性白血病的鉴别。

六、糖原染色意义

1.      鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病

2.      鉴别幼红细胞增生的性质

3.      鉴别急性白血病的类型

4.      鉴别某些细胞类型：如巨核细胞呈强阳性反应等。

七、铁染色意义

1.      鉴别缺铁性与非缺铁性贫血

2.      诊断铁粒幼细胞性贫血