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关键词：白内障
【摘要】 目的 初步观察小切口白内障摘除联合后房型折叠式人工晶体植入术治疗合并白内障的闭角型青光眼的疗效。方法 回顾分析闭角型青光眼患者30例（34眼），患者均有不同程度地晶状体混浊，入院后均行小切口白内障摘除联合后房型折叠式人工晶体植入术，随访时间6个月～2年。结果 眼压均得到控制，所有患者的眼压在20mmHg以下，术后30眼（88%）最佳矫正视力均有不同程度地提高。结论 小切口白内障摘除联合后房型折叠式人工晶体植入术，可有效治疗合并白内障的闭角型青光眼，具有降压和增视的双重效果。
【关键词】 小切口;白内障;闭角型青光眼
Non-phacoemulsification small incision cataract surgery in treatment of angle-closure glaucoma
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of nonphacoemulsification small incision cataract surgery with foldable posterior chamber intraocular lens in the treatment of angleclosure glaucoma with cataract.Methods Retrospective study was conducted in 30 cases(34 eyes) of angleclosure glaucoma and cataract was retrospectively.All the patients underwent nonphacoemulsifiction small incision cataract surgery with foldable posterior chamber intraocular lens implanlation were performed.Results All the intraocular pressure were under the control and below the 20mmHg.The best corrected visual acuity was improved in 30 of 34 eyes (88%).Conclusion Nonphacoemulsifiction small incision cataract with foldable posterior chamber intraocular lens implanlation can be a good alternative in treating angleclosure glaucoma with cataract.At the same time it has dual results of decreasing the pressure and improving the visual acuity.
【Key words】 small incision;cataract;angleclosure glaucoma
青光眼在我国群体的患病率为0.21%～1.64%，是一种严重的致盲性眼病。在我国闭角型青光眼与开角型青光眼的比例为3.7∶1［1］，闭角型青光眼在40岁以上人群中发病率较高，约是普通人群的6倍［2］。晶状体因素在闭角型青光眼的发病中起重要作用，解除晶状体因素的影响可以从发病机制上有效阻止青光眼的发作，解除瞳孔阻滞，使前房加深，房角开放，恢复正常的房水引流，眼压可得到控制，视力可提高。我院在2002～2005年对闭角型青光眼合并有白内障的患者应用非超声乳化小切口白内障摘除术治疗，随访6个月～2年，眼压均得到控制，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者男10例（12眼），女20例（22眼），年龄50～84岁，平均67岁，其中急性闭角型青光眼14眼，慢性闭角型青光眼20眼。所有患者均明确诊断为闭角型青光眼，病史1个月～5年。眼科检查：视力光感～0.7，晶状体均有不同程度的混浊，根据LOCSⅡ核分类法［3］核硬度Ⅰ～Ⅲ级，术后随访6个月～2年。
1．2 检查 患者术前及术后常规行视力、裂隙灯、Goldmann前房角镜检查，Storz A/B超完成眼部中央前房的深度及晶状体厚度的测量，Canon全自动非接触眼压计完成眼压的测量。
1．3 手术方法 常规球后麻醉；开睑器开睑；于11～1点方位作一以穹隆部为基底的结膜瓣；在距角膜缘2mm的巩膜上作反眉弓形或“一”字形隧道切口长约3mm,1/2巩膜厚度，向前分离至透明角膜内1mm；在3或9点处角膜内0.5mm作一1.5mm侧切口并向前房内注入黏弹剂，维持前房及眼压；分离后粘连的虹膜，必要时可用虹膜拉钩；环形撕囊或开罐式截开前囊，直径6～6.5mm；进行充分的水分离和水分层；并将核脱出囊袋进入前房；根据晶状体核的情况扩大隧道切口4～5.5mm,使内口大于外口约1mm；在核的前后注入黏弹剂；注水式晶状体圈匙伸入核的后方将核缓缓托住移向切口处劈开后，分次娩出；冲出核旁组织，注吸皮质；植入后房型折叠式人工晶体于囊袋内；清除黏弹剂恢复前房，使其较正常略深，检查切口是否漏水，自闭好的不用缝合；结膜下注射抗生素和地塞米松，结膜囊内涂抗生素眼膏，单眼遮盖。
2 结果
2.1 视力 大部分患者的视力均有不同程度地提高，术后视力＞0.5 30眼，视力＜0.1 4眼，经眼底检查发现有视神经萎缩和黄斑变性。
2.2 眼压 术前及术后均用非接触眼压计测量，术前用药后的眼压为15～29mmHg，平均眼压为（18.64±6.56）mmHg；术后用药后的眼压为8～17mmHg,平均眼压为（13.25±4.82）mmHg,术前、术后眼压差异有非常显著性（P＜0.01）。
2.3 中央前房深度 术前的平均中央前房深度为（1.87±0.38）mm,术后的平均中央前房深度为（2.92±0.41）mm,术前、术后中央前房深度差异有显著性（P＜0.001）。
2.4 房角 术前房角无粘连闭合5眼，房角粘连闭合＜1/2者15眼，房角粘连闭合＞1/2而＜3/4者10眼，房角粘连闭合＞3/4 者4眼。术后房角粘连闭合＜1/2者32眼，房角粘连闭合＞1/2 者2眼。所有患者的房角较术前均有不同程度地增宽和开放，粘连范围缩小或消失。
2.5 并发症 术后主要有角膜水肿，人工晶体前纤维素渗出，经局部抗炎治疗，角膜水肿消退，前房渗出物吸收，未发生前房形成延缓，眼底黄斑囊样水肿等并发症。
3 讨论
急性闭角型青光眼具有起病急、小角膜、浅前房、窄房角、眼轴短等解剖特点，瞳孔阻滞是发生房角关闭的最主要因素［4］。随着年龄增大，晶状体变大，位置前移，使晶状体与虹膜的接触面积增大，形成瞳孔阻滞。当后房压力不能克服瞳孔阻滞时，则出现周边虹膜膨隆，房角粘连关闭，导致闭角型青光眼的急性发作。此外，晶状体悬韧带松弛可导致晶状体位置的稳定性减少，容易发生晶状体前移，使瞳孔阻滞程度增强，导致房角关闭，眼压升高。在慢性闭角型青光眼中，尽管存在多种机制，但90%的患者存在不同程度的瞳孔阻滞［5］，而晶状体的摘除，可解除闭角型青光眼发病机制中的晶状体因素，可从发病机制上有效地阻止闭角型青光眼的发作。早在1945年Guyton曾提出白内障摘除可以使眼压下降［6］，Rober等认为早期采取晶状体超声乳化联合折叠式人工晶体植入术可以防止虹膜粘连，并可消除由于晶状体原因导致的前房角狭窄［6］，Kurimoto等发现经透明角膜隧道切口的晶状体超声乳化联合人工晶体植入术，术后与术前相比，中央前房加深1.37倍，周边前房加深1.57倍［7］。对于早期慢性闭角型青光眼和可缓解的急性闭角型青光眼，采取白内障摘除联合人工晶体植入术，从理论上讲，可以解除瞳孔阻滞，进而预防房角关闭，控制眼压升高，阻止房角粘连进一步发展。多位研究者［8～10］以此问题作为主要研究目的进行了一系列临床疗效观察，结果表明此方法具有较好的临床疗效，术后前房加深，房角增宽。本组我们选择患者年龄都在50岁以上，视力≤0.7，合并不同程度晶状体混浊的原发性闭角型青光眼患者，行非超声乳化小切口白内障摘除联合折叠式人工晶体植入术。对于房角粘连者，有意识地在房角粘连处注射黏弹剂，利用黏弹剂的弹性作用分离房角；或者利用钝性器械在黏弹剂的保护下后压虹膜根部，以期达到关闭房角再开放的目的。与术前相比，中央前房加深了1.56倍。前房角均有不同程度地开放和增宽。术后随访6个月～2年，所有患者眼压均＜20mmHg，除4例因合并黄斑变性和视神经萎缩视力无提高外，余视力均有不同程度地提高。因此对于瞳孔阻滞所引起的房角狭窄或贴附性房角关闭者，行晶状体摘除术确实具有开放房角、控制眼压升高的作用。此外还有学者认为白内障摘除术治疗闭角型青光眼还存在其他降眼压机制。例如白内障摘除术中，房水中将有炎性介质释放，如白细胞介素1［11］、前列腺素［12］等，这些介质具有促进小梁网细胞外基质降解的作用，因而可增加房水流出易度。Handa等［13］认为人工晶体植入术后可拉紧晶状体悬韧带，牵拉小梁网孔，从而增加房水流出量。
随着显微器械的不断发展和白内障非超声乳化小切口白内障摘除技术的日臻成熟，其优点日益显现，例如巩膜隧道切口小，术中前房深度稳定，虹膜脱出眼球外的机会少，器械对虹膜的刺激小，切口自闭，术后影响角膜散光小，炎症反应轻以及视力恢复快、经济安全、设备简单、易于掌握等。目前已由治疗白内障的手段逐渐变成了许多白内障患者“增视”的选择，即便有些大于50岁的患者视力仍有0.5，若其视力下降影响了生活质量，可建议患者接受手术治疗。同时预防房角关闭及慢性闭角型青光眼的发生。尤其是原发性闭角型青光眼合并晶状体混浊者，选择白内障摘除术可达到降低眼压和提高视力的目的。
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